Sinds november 2020 heb ik landelijke dagbladen over een aantal belangrijke implicaties van het vaccinatieprogramma bericht. Het publieke debat gaat ten onrechte vooral over "vaccinatievoordringers", "het stimuleren van vaccinatiebereidheid", of "de overheid doet het uitstekend met het huidige vaccinatieprogramma", zonder dat er voor deze uiterst subjectieve onderwerpen en stellingen een onderbouwing wordt gegeven.
Want er is een prangender onderwerp dat direct raakt aan de effectiviteit van het nationale vaccinatieprogramma: dat is de noodzaak om doelgroepen te prioriteren bij het geven van vaccins. Anders dan tv-programma's en kranten suggereren, gaat het niet om een kwestie van "Ik wil zelf kiezen welk vaccin ik neem!". Het is geen "iene-miene-mutte" of luxekwestie, maar het gaat hier om de beoogde werking van specifieke vaccins die maken dat sommige vaccins beter geschikt zijn voor een bepaalde doelgroep dan andere vaccins.
Equitable distribution, of prioritering van doelgroepen op grond van te verwachten effectiviteit
Internationaal staat het fenomeen bekend als "equitable distribution" van vaccins. In het Nederlands zou dit wordt vertaald als "rechtvaardige verdeling van vaccins", maar nog meer dan op rechtvaardigheid of gelijkwaardigheid, is de prioritering van vaccins gebaseerd op de te verwachten effectiviteit voor een bepaalde doelgroep. "Je hebt maar te accepteren wat er op het moment van de uitnodiging op het programma staat" is absoluut niet verenigbaar met het principe van de te verwachten effectiviteit, maar dat is wel waar het in Nederland op uit zal draaien met het programma dat door de Minister van Volksgezondheid is uitgeschreven.
De wereldgezondheidsorganisatie WHO, de werkgroep SAGE en het COVAX-programma hebben de prioritering van doelgroepen als principes opgesteld. In lijn met de principes van deze organisaties, dienen chronisch zieken, "kwetsbare groepen" en ouderen prioriteit te krijgen bij de toediening van vaccins. Een eensluidend advies is uitgevaardigd door de Nederlandse Gezondheidsraad. De Minister heeft op 18 december 2020 een adviesaanvraag bij de Gezondheidsraad ingediend (kenmerk 1799335-215964-PDC19) is vervolgens van dit advies afgeweken, waardoor het voor "hoogrisicogroepen" nu onduidelijk is wanneer zij aan de beurt zijn voor het ontvangen van een vaccin en welk vaccin zijn toegewezen krijgen.
De noodzaak van effectieve vaccins voor specifieke doelgroepen: ziekenhuiszorg ontlasten en resistentie en varianten voorkomen
Met prioritering zijn meerdere doelen gediend. In de eerste plaats dient prioritering de druk op de Intensive Care Units en op de ziekenhuiszorg in het algemeen weg te nemen en gevolgschade van COVID tegen te gaan, zo is de redenering van SAGE, COVAX en de Gezondheidsraad. Als de mensen met het hoogste risico op ernstige COVID-complicaties de ic's overspoelen, dan wordt de capaciteit overschreden en gaat dit ten koste van reguliere medische zorg. Niet alleen het verlagen van de druk op de ic's heeft prioriteit; het
tegenaan van DALY, disability adjusted life years, is een subdoel van de
prioritering van doelgroepen.
Twee samenhangende medische belangen zijn met prioritering van doelgroepen gediend. Het geven van een inferieur of onvoldoende effectief vaccin vergroot de kans op succesvolle mutaties van dit coronavirus, SARS-CoV-2. Ineffectieve vaccins zouden het virus kunnen stimuleren om zich te ontwikkelen tot een resistente versie: het coronavirus kan tot "superinfect"evolueren, zoals met andere pathogenen is gebeurd door langdurig gebruik van ineffectieve antibiotica. In immunogecompromitteerde personen blijft het coronavirus bovendien langer aanwezig. Het risico is dat het virus zich tot een nieuwe variant ontwikkelt in een patiënt met een immuunstoornis.
De Gezondheidsraad heeft op 24 december 2020 het advies uitgevaardigd om
primair ouderen en medische risicogroepen het vaccin BNT162b2 toe te
kennen en wel begin 2021 (COVID-19-vaccinatie: BioNTech/Pfizer, nr.
2020/29, 24 december 2020, p. 4, 9 en 20). Pfizer is voor de oudere
doelgroep en de doelgroep met medische/chronische aandoeningen hoogst
effectief, veilig en derhalve het meest geschikt bevonden. Het vaccin
van AstraZeneca dient volgens de Gezondheidsraad toebedeeld te worden
aan zorgpersoneel, de volgende doelgroep in het geplande
vaccinatieprogram.
De Gezondheidsraad baseert de verantwoording over de
advisering inzake de toebedeling van vaccins aan bepaalde doelgroepen op
het uitgangspunt dat de overheid de taak heeft om de bevolking en het
maatschappelijk leven te beschermen en op het uitgangspunt van een
rechtvaardige verdeling van zorg. De Gezondheidsraad komt tot het advies
voor het vaccineren van de genoemde doelgroepen met de hoogste
gezondheidsrisico's, om de gezondheidszorg (ic-capaciteit) te ontlasten
en om ziektelast te verlagen. Niet alleen het verlagen van de druk op de
ic's heeft prioriteit; het tegenaan van DALY, disability adjusted life
years, is een subdoel van de prioritering van ouderen.
Grondwettelijke verplichtingen van de overheid ten aanzien van de volksgezondheid van "kwetsbare groepen"
De
overheid heeft de grondwettelijke verplichting om de volksgezondheid te
beschermen en dient daartoe alle nodige maatregelen te treffen (art. 22
Grondwet). De overheid heeft zich tevens aan internationaal recht
verbonden door lid te worden bij het Internationaal Verdrag inzake
economische, sociale en culturele rechten (IVESCR); volgens het IVESCR
is de staat verplicht om epidemische ziekten te voorkomen, te behandelen
en te bestrijden (art. 12 lid 2 onder c IVESCR) en omstandigheden te
scheppen die één ieder in geval van ziekte geneeskundige bijstand en
verzorging waarborgen (art. 12 lid 2 onder d IVESCR). Staten die lid
zijn bij het IVESCR, hebben de plicht om te bewerkstelligen dat de
verdeling van "schaarse" middelen niet tot disproportionele
gezondheidsconsequenties leidt. Bovendien hebben staten rekening en
verantwoording af te leggen en kwetsbare groepen bij te staan in het
verkrijgen van toegang tot de hoogste standaard van gezondheidszorg (General
Comment No. 14, "The right to the highest attainable standard of health
care (Article 12 IVESCR)", Economic and Social Council E/C.12/2000/4).
De overheid kan zich ten aanzien van het uitvaardigen van
gezondheidsbeleid dat dient te voldoen aan het principe van "equitable
distribution", niet beroepen op de schaarste van de te verdelen
middelen. Specifiek bepaalt de internationale case law dat staten zich
niet achter het argument van schaarste kunnen verschuilen, indien een
minderheid een levensbedreigende conditie heeft die bepaling en
uitvoering van een gezondheidsstrategie vereist.
Internationale principes van prioritering tav COVID-vaccins: WHO, SAGE, COVAX en the Council on Bioethics
(dit is een fragment uit mijn bericht van 6 januari 2021: Vaccinatiefiasco's)
Volgens het
Framework voor de allocatie en prioritering van COVID-19-vaccins van
SAGE dienen de nationale staten groepen te prioriteren die door onder
meer biomedische factoren (medische predisposities) onevenredig zwaar
onder de COVID-19-pandemie hebben te lijden (WHO SAGE values framework
for the allocation and prioritization of COVID-19 vaccination, 14
September 2020). De Council on Bioethics wijst overheden op de noodzaak
om transparant te zijn ten aanzien van de distributie van de
COVID-vaccins. Bij het afleggen van rekening en verantwoording dient
uitleg te worden gegeven over de afwegingen achter het toekennen van een
bepaald vaccin aan een bepaalde doelgroep (Fair and equitable access to
COVID-19 treatments and vaccines, Nuffield Council on Bioethics, 29 mei
2020). Een impliciete prioritering van doelgroepen bij de distributie
van medicijnen en vaccins wordt gekenmerkt door onduidelijkheid, het
falen van de overheid om passende strategieën te identificeren en
afwezigheid van publieke verantwoording voor genomen beslissingen (Di
Constanzo, 'Healthcare Resource Allocation and Priority-Setting. A
European Challenge', European Journal of Health Law 27 (2020): 93-114).
Dit proces wordt wel "aanmodderen" genoemd.
Wettelijke basis van de uitvoer en toezicht op het vaccinatieprogramma
De Minister van
Volksgezondheid is gehouden tot het bevorderen van de kwaliteit en
doelmatigheid van de publieke gezondheidszorg en draagt zorg voor de
instandhouding en verbetering van de landelijke structuur. De Minister
dient de interdepartementale samenwerking op het gebied van de
gezondheidszorg te bevorderen (art. 3 leden 1 en 2 Wet publieke
gezondheid). De Minister van VWS is via het RIVM verantwoordelijk voor
het voeren van de regie op de uitvoering van het vaccinatieprogramma
(art. 6b Wet publieke gezondheid; Kamerstukken II 2015/16, 34
472, nr. 3, paragraaf 2.1.2). De Gezondheidswet wijst de Gezondheidsraad
aan om de Minister te adviseren over de stand der wetenschap en
volksgezondheid (art. 22 Gezondheidswet) en een Staatstoezicht om toe te
zien op de volksgezondheid (art. 36 Gezondheidswet).
De adviescolleges
van de Gezondheidsraad hebben volgens de Kaderwet adviescolleges de taak
om het Ministerie van VWS en de Tweede Kamer te adviseren inzake beleid
en de invulling van Algemene Maatregelen van Bestuur (art. 17 Kaderwet
adviescolleges). De Tweede Kamer kan ingevolge de wet zelf advies
inwinnen en initiatief nemen. Het primaat voor het ter verantwoording roepen van de Minister van VWS voor het door hem ontwikkelde vaccinatiebeleid, ligt bij de Tweede Kamer.
