Luister vooral niet naar wetenschappers, dan blijft de situatie maar voortsukkelen

Begin maart 2020 werd ik door een wetenschapper uit de Verenigde Staten (de heer D. Eldredge) gewezen op de onderzoeken van ingenieur Linsey Marr. Zij en andere aerosol ingenieurs (L. Bourouiba, L. Morawska, N. van Doremalen en K. Prather) maakten in januari 2020, februari 2020 en maart 2020 wereldkundig dat dit coronavirus overgedragen wordt via aërogene route. Dat wil zeggen dat het virus stabiel en besmettelijk blijft in de lucht. In de brugklas is het vaste prik bij natuurkunde en scheikunde: aerosolen zijn een mengsel van vloeistoffen en vaste deeltjes met gas. Een aerosol is niet statisch, maar beweegt via een "turbulent gas cloud" door een kamer. Dat gegeven wordt in de wind geslagen en dat is de reden dat het virus zich zo onbegrensd heeft kunnen verspreiden en zich op dramatische schaal blijft verspreiden.

Ik heb vanaf maart 2020 bij herhaling berichten aan de landelijke nieuwsmedia gestuurd om te waarschuwen voor de gevolgen van aërogene transmissie van dit coronavirus en om uiteen te zetten welke maatregelen getroffen moeten worden om de verspreiding van dit virus effectief te bestrijden, maar de media hebben die berichten niet willen publiceren. Naar alle waarschijnlijkheid omdat de wetenschappelijke onderzoeken die ik heb meegestuurd, niet stroken met het dogma van het RIVM: "Handen wassen en afstand helpen het coronavirus op afstand te houden".

Het is nu 31 januari 2021 en de wereld is niets opgeschoten sinds de uitbraak van de SARS-CoV-2-pandemie. Ingenieurs zijn in het afgelopen jaar dagelijks actief geweest om wereldwijde erkenning van aërogene besmetting met het coronavirus te bereiken. Overheden ontkennen deze prominentste besmettingsroute tot op heden en stemmen de maatregelen vooral niet af op het beteugelen van aërogene verspreiding van het coronavirus. Het Nederlandse TNO en de internationale organisatie ASHRAE hebben alle expertise in huis en deze instituten hebben al aan het begin van 2020 beleidsadviezen voor het tegengaan van verspreiding van het virus opgesteld, maar ook hun expertise wordt niet benut.

In plaats van adequate maatregelen om de verspreiding van SARS te beperken, worden ineffectieve maatregelen en beleidsregels uitgevaardigd die op het moment van dit schrijven maar liefst 75 jaar achterhaald zijn. Al in 1946 werd door de theorie van Duguid duidelijk gemaakt dat afstandsregels geen nut hebben om verspreiding van aërosolen tegen te houden. De "1,5 meter-afstand-maatschappij" werkt niet tegen transmissie van dit virus, plexiglazen afzettingen werken niet tegen verspreiding van het virus en eerst thuisblijven als gezondheidsklachten optreden, werkt ook niet. Het meest bizarre, treurige, is dat zelfs het academische ziekenhuis dat aan mijn faculteit is verbonden, het virus met gekleurde Ducktapemarkeringen en pijlen op afstand denkt te kunnen houden.

Aërosolen verspreiden zich niet alleen veel verder dan die 1,5 meter, ze stapelen zich ook nog eens op in de lucht. Het inademen van de lucht met virale deeltjes is genoeg om iemand te besmetten. Alleen een combinatie van verversing van de lucht, afvoer van verzadigde lucht, een mondneusmasker van minimaal de categorie FFP2 én afstand kunnen aërogene verspreiding beperken. Géén van deze maatregelen is op zichzelf 100% waterdicht, maatregelen zijn er om elkaar aan te vullen.

Helaas worden alle noodzakelijke maatregelen gepolitiseerd. Bewuste campagnes worden gevoerd om nutteloze maatregelen op te leggen. Het kwalijke daaraan is dat grote publieke instellingen, werkgevers, ziekenhuizen en scholen en universiteiten zich achter het gevoerde beleid verschuilen, terwijl juist academici ervan op de hoogte zijn dat de geldende maatregelen en beleidsregels niet voldoende zijn om de verspreiding van het coronavirus tegen te gaan. Werkgevers, scholen, ziekenhuizen, universiteiten en andere voor het publiek toegankelijke instellingen stellen hun personeel, consumenten, patiënten en leerlingen dus bloot aan onverantwoorde en onacceptabele risico's. 

Het is dringend nodig om het beleid af te stemmen op het tegengaan van aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Zo niet, dan kunnen scholen, universiteiten, ondernemingen en andere instellingen waar mensen samenkomen, niet worden opengesteld. Dat betekent dat deze pandemie maar voort blijft sukkelen in een moeras van lapmiddelen, incompetentie en onnodige materiële en immateriële schade. Want: wetenschappers hebben alles voorzien en op tijd gewaarschuwd. Hadden beleidsbepalers naar ze geluisterd, dan waren we niet in deze crisis beland. Het verstand zit echter niet waar de politieke macht zich bevindt. 

Overzicht berichten over aërogene verspreiding van het coronavirus
1. Coronavirus SARS-CoV-2: verspreiding en complicaties van coronavirussen, 7 maart 2020;
2. De onderschatting van aërosole transmissie is in strijd met de basale wetten van de fysica: waarom 1,5 meter afstand onjuist is, 16 april 2020;
3. Acknowledge the aerosol transmission route of SARS-CoV-2: denying the aerosol transmission route is not going to get the world out of this pandemic, 24 mei 2020;
4. Legitimiteit van overheidsbeleid tijdens crises en de ontkenning van het "A-woord", 30 mei 2020;
5. Ik zeg het nog één keer: onderken aërogene transmissie van SARS-CoV-2 en stem het beleid daarop af, 1 juni 2020;
6. De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus, 28 juni 2020;
7. The imaginary, brainless battle over the transmission routes of the coronavirus should be replaced by adequate measures to address every transmission route, 5 juli 2020;
8. Nederland komt niet uit de corona-impasse en dat is volledig te wijten aan falend beleid, 7 augustus 2020;
9. Het zin- en onzingehalte van veelgehoorde corona-opmerkingen: een inzicht in oorzaak, gevolg en geliefde drogredenen, 1 oktober 2020;
10. De enige manier om een pandemie effectief aan te pakken, is een wetenschappelijk onderbouwde aanpak, 12 december 2020

The imaginary, brainless battle over the transmission routes of the coronavirus should be replaced by adequate measures to address every transmission route

Fomites vs. droplets vs. aerosols: a senseless battle
One cannot foster fools. Sadly, media provide full coverage to conspiracy theorists for the sake of short-lived news value regarding the issues of the day. Media who commit themselves to such kind of 'news distribution' are nothing more than a serving hatch. Unfortunately, influenceable people are not able to see through true (mostly monetary) motives of the pseudoscientists and cult leaders they choose to believe. It goes to show that a vast amount of people support their insincere intentions. Why is that? In turbulent times, it seems comforting to some to cling to the one who skillfully plays on the sentiment. Someone who knows exactly what people want to hear; a sounding board. And this sounding board knows how to engage his target group. He only needs a topic to exploit, in order to give his followers the impression that he knows what he's talking about. A topic that has been heavily exploited by pseudoscientists since May 2020, is the illusory debate on "airborne transmission" vs. "droplet and fomite transmission" of SARS-CoV-2. This debate does not contribute in any way to what really matters: prevention of transmission of SARS-CoV-2.

The imaginary battle among "transmission camps" was instigated by pseudoscientists and copy-pasters
The recent bizarre battle between "airborne transmission" versus "fomite (surface contamination) transmission" camps is solely an imaginary one. Transmission of SARS-CoV-2 takes place through multiple transmission routes. Excluding either transmission route is pointless. The debate about an adequate approach to coronavirus transmission has been hijacked and turned into a severely marginal discussion that lacks any scientific basis. 

The hijackers of the debate are not scientists nor visionaries, but pseudoscientists and obsessives who are also referred to as 'gurus'. What is really mean, is that these people, who falsely present themselves as 'scientists', have copied and pasted unverified, non-reviewed studies on airborne transmission of the virus and presented the results of their copy-paste-skills as their own hypotheses. Fabricated facts and circular reasoning are presented as "evidence" and used for political and personal monetary purposes. The frequently heard "I'm right" makes it obvious that it is not about science. It is neither interesting nor relevant to know "who was the first to discuss aerosol transmission of SARS-CoV-2" (really interested in the scientists who investigated aerosol transmission of SARS-CoV-1 and SARS-CoV-2?  Look up Van Doremalen, ir. L. Marr, Morawska and Bourouiba, search by name via NCBI (PubMed)).

The only topic of relevance: take adequate measures to stop the transmission of SARS-CoV-2
I have repeatedly brought this to the attention since March 2020: in order to limit transmission of the coronavirus, it should be acknowledged that measures must be taken against aerogenous transmission. Aerogenous transmission requires additional measures compared to transmission via fomites or direct droplets. Direct droplet infection occurs when large droplets travel over a distance of about 3 meters from a person. Plexiglass fences in public spaces and plastic face masks in medical care serve to ward off direct droplerts. Transmission via fomites takes place by contracting solid particles, for example poo and slime, on surfaces.

Aerosols are droplets that are emitted by breathing / talking / singing. The dividing line between direct droples and fomites cannot always be drawn, because poo and slime can also become airborne, for example through an air conditioner or vacuum cleaner that swings small particles into the air ('sling poo'). Aerosols are moved via gas and they are capable of being transported by air over a distance of 8 meters. Note that aerosols accumulate in closed spaces. No distance rule helps against the accumulation of viral aerosols in an enclosed space. Therefore, aerogenous transmission should be limited with face masks and good ventilation. The advantage of good ventilation and mouth masks is that these measures can also help to limit direct droplet transmission.

What is the importance of limiting aerogenous transmission of SARS-CoV-2?
1. SARS-CoV-2 can remain stable in the air for up to 3 hours (Van Doremalen, 2020; see also Morawska, 2020). Accumulation and duration of the presence of viral aerosols increase the chance of successful infection of individuals;
2. Of all viruses tested, SARS-CoV-2 is the most stable in aerogenous form. SARS-CoV-2 aerosols can be infectious for up to 16 hours (Persistence of SARS-CoV-2 in Aerosol Suspensions, Emerging Infectious Diseases, Vol. 26, Number 9, September 2020);
3. The airborne transmission route influences the severity of the disease caused by SARS-CoV-2. Aerosols are small enough to directly reach the alveoli (alveoli). This can make the infection more serious, because the virus is not detected and the body fails to trigger an immune response in time (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013), see also "COVID -19 vulnerability: the impact of genetic susceptibility and airborne transmission ", Human Genomics, 2020; 14:17).

The importance of taking adequate measures against airborne transmission of SARS-CoV-2

The importance of clear policies and good communication
Unfortunately, the policies issued by the Institute for Public Health, which are based on the considerations of the Outbreak Management Team (OMT), do not excel in clarity. The aerosol transmission of SARS-CoV-2 is still dismissed (as of July 2020) and the reasoning behind this biased dismissal is incomprehensible. A completely normal physical phenomenon is denied, while aerogenous transmission of pathogens has never been a controversial topic among engineers and biochemists. Moreover, the circular reasoning is in fact highly unscientific:

1. The non-validated preprint that discusses transmission routes of SARS-CoV-2 on the Diamond Princess indicates that aerogenous transmission was not the primary transmission route. The substantiation of the scientific relevance of the study expresses that good ventilation techniques should be recognized. The outdoor fresh air supply on the Diamond Princess operated on 50% to 100% outdoor air in shared spaces. The hypothesis that aerogenous transmission was not the main transmission route, can be explained by the application of adequate ventilation techniques. It is all the more remarkable that the Health Institute discards adjustment of ventilation policies while quoting specifically this paragraph of the Diamond Princess preprint;
2. According to the OMT and Public Health Institute, it is more plausible that fomite transmission is the main transmission route for all infections. Transmission of SARS-CoV-2 via fomites has in fact never been demonstrated. There is literally no scientific basis to support the assumption that contamination via fomites is the main route of SARS-CoV-2-transmission;
3. According to the Public Health Institute, the viral load of aerosols is "probably" not infectious, even though this assumption has not been proven;
4. Face masks are not recommended as they should not replace the 1.5 meter spacing rule. Why do the OMT and National Institute for Public Health present distancing and face masking policies as alternative opposites, instead of cumulative measures? 

The Diamond Princess preprint from MedRxiv: ventilation operated on 50 to 100% outdoor air in shared spaces. Nonetheless, the Public Health Institute quotes this exact paragraph to discard adequate ventilation techniques.

1.5 m social distancing and the "disappearing causality trick"
Subsequently, causality questions have been given the cold shoulder to "prove" that the 1.5 meter distance rule was the right measure to prevent further transmission of SARS-CoV-2: "Because we stick to the 1.5 meter distancing rule, there are so few infections" (search the archive of NOS.nl, Monday 22 June 2020, 11:14). That a "1.5 meter distancing"-rule is not an adequate measure against transmission should not be questioned. The OMT's arguments also disregard that measures should be maintained cumulatively.

The precarious policy considerations have given some citizens the impression that "freedom rights" are being deliberately violated. I have also spoken to benevolent people who, because of the many contradictions, are not sure what precautions and measures have to be taken. It is therefore important to clarify how to ensure adequate measures.

Which measures must be taken?
1. The 1.5 meter distancing rule is not sufficient. A safe distance to minimize direct droplet transmission of SARS-CoV-2 stars at 3 m between each person;
2. Non-medical face masks actually help to restrain direct droplet transmission and aerosol transmission. FFP2 / FFP3 / KN95 certified face masks protect both the wearer and others against transmission;
3. Plexiglass screens can ward off direct droplet transmission, but they should not be arranged so that aerosols can accumulate. Ventilation to refresh the air is required;
4. Arrows and duct tape are of no use as long as people are not required to wear face masks;
5. Queueing customers and patients without requiring them to wear face masks is of no use, as long as respiratory droplets can be inhaled in the process;

6. To disinfect surfaces, such as shopping trolleys, use an emulsion with at least 60% alcohol / ethanol. This emulsion should not be wiped off;
7. Hand hygiene is important to remove faecal virus particles. Hand soap or another degreasing soap helps destabilize SARS-CoV-2;
8. Ventilation is the most effective method of limiting the spread of SARS-CoV-2 via multiple transmission routes. Side notes are that people and objects should not be placed directly in an air stream and recirculation of polluted air through mechanical ventilation systems and leaks in HVAC systems should be avoided.

 

De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus

Een nutteloze exercitie om ego's op te kloppen
De recente tweestrijd tussen de kampen "aërogene transmissie" versus "transmissie via fomieten (oppervlaktecontaminatie)" is een uitsluitend denkbeeldige strijd. Transmissie van SARS-CoV-2 vindt plaats via meerdere transmissieroutes. Het uitsluiten van één of meer routes is een zinloze aangelegenheid. Het debat over de adequate aanpak van de transmissie van het coronavirus is gekaapt en verworden tot een marginale discussie die geen wetenschappelijke basis heeft.

De kapers van het debat zijn géén wetenschappers of visionairs, maar pseudowetenschapsbeoefenaars en obsessanten die ook wel 'goeroes' worden genoemd. Deze mensen hebben onderzoeken naar aërogene transmissie van het virus geknipt en geplakt, de resultaten van dit knip- en plakwerk gepresenteerd als eigen hypotheses, om vervolgens beïnvloedbare mensen met behulp van gefabriceerde statistieken met een bevestiging van het "eigen gelijk" te imponeren. Wat hier kwalijk aan is, is dat kunstmatige feiten en cirkelredeneringen als wetenschap worden voorgewend en worden ingezet voor politiek-activistische en persoonlijke doeleinden. Het veelvuldig gehoorde "ik heb gelijk" maakt duidelijk dat het niet gaat om wetenschap, maar om opgeklopte ego's. Het is interessant noch relevant om te weten "wie de eerste was om aërogene transmissie van SARS-CoV-2 aan te kaarten in Nederland" (werkelijk geïnteresseerd in de wetenschappers die aërogene transmissie van SARS-CoV-1 en SARS-CoV-2 onderzocht hebben? Kijk naar het werk van Van Doremalen, ir. L. Marr, Morawska en Bourouiba, zoek op naam via NCBI (PubMed)).

Het enige onderwerp van relevantie: het treffen van adequate maatregelen om de transmissie van SARS-CoV-2 te stoppen
Ik heb het sinds maart 2020 herhaaldelijk onder de aandacht gebracht: om de transmissie van het virus te beperken, moet worden onderkend dat maatregelen moeten worden getroffen tegen aërogene transmissie. Aërogene transmissie vraagt om aanvullende maatregelen ten opzichte van transmissie via fomieten of directe druppels. Directe druppelinfectie vindt plaats doordat grote druppels zich over een afstand tot ongeveer 3 meter verplaatsen. Plexiglazen afzettingen in publieke ruimten en plastic gezichtsmaskers in de medische zorg helpen directe druppels af te wenden. Transmissie via fomieten vindt plaats door in aanraking te komen met vaste deeltjes, bijvoorbeeld poep en slijm, op oppervlakken.

Aërosolen zijn door ademen/praten/zingen uitgestoten druppels. De scheidslijn tussen directe druppels en fomieten is niet altijd te trekken, omdat óók poep en slijm aërogeen kunnen worden, bijvoorbeeld door een airco of stofzuiger die kleine deeltjes de lucht in slingert ('slingerpoep'). Aërosolen worden verplaatst via gas en zijn vanwege hun microscopische omvang in staat om 8 meter door de lucht te worden vervoerd. Een cruciaal punt is dat aërosolen zich opstapelen in gesloten ruimten. Geen enkele afstandsregel helpt tegen de opeenstapeling van virale aërosolen in een afgesloten ruimte. Daarom moet aërogene transmissie worden beperkt met mondkapjes en goede ventilatie. Het voordeel van goede ventilatie en mondkapjes is dat deze maatregelen ook kunnen helpen om directe druppeltransmissie te beperken.

Wat is het belang van beperking van aërogene transmissie van SARS-CoV-2?
1. SARS-CoV-2 kan tot wel 3 uur lang stabiel blijven in de lucht (Van Doremalen, 2020; zie ook Morawska, 2020). Accumulatie en duur van de aanwezigheid van virale aërosolen vergroten de kans op succesvolle infectie van personen;
2. Juist SARS-CoV-2 is, van alle geteste virussen, het meest stabiel in aërogene vorm. SARS-CoV-2-aërosolen kunnen tot wel 16 uur infectief zijn (Persistence of SARS-CoV-2 in Aerosol Suspensions, Emerging Infectious Diseases, Vol. 26, Number 9, September 2020);
3. De aërogene besmettingsroute is van invloed op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door  SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013), zie ook "COVID-19 vulnerability: the impact of genetic susceptibility and airborne transmission", Human Genomics, 2020; 14: 17).

Het belang van duidelijk beleid en goede communicatie
Helaas blinkt het beleid van het RIVM, ingegeven door beraad van het Outbreak Management Team (OMT), niet uit in eenduidigheid en helderheid. De aërogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt in alle toonaarden ontkend, op onbegrijpelijke wijze. Het is bizar dat een volstrekt normaal natuurkundig verschijnsel wordt ontkend, terwijl aërogene transmissie van pathogenen onder ingenieurs nooit omstreden is geweest. De cirkelredenering die wordt toegepast, getuige de documenten van het RIVM, is bovendien onwetenschappelijk:

1. De niet-gevalideerde preprint over de Diamond Princess wijst uit dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was. In de onderbouwing van de wetenschappelijke relevantie van de studie is vermeld dat goede ventilatie moet worden onderkend. De 'outdoor fresh air supply' op de Diamond Princess beliep in gemeenschappelijke ruimten tussen de 50 tot 100%. Dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was, kan worden verklaard door adequate ventilatietechnieken. Het is des te opmerkelijker dat Nederland het aanpassen van het ventilatiebeleid van de hand wijst onder vermelding van de studie over de Diamond Princess;
2. Het is volgens het OMT en RIVM aannemelijker dat transmissie via fomieten plaatsvond. Besmetting met SARS-CoV-2 via fomieten is nog nooit aangetoond. Besmetting via andere routes ook niet. Waarom wordt aangenomen dat besmetting via fomieten de hoofdroute is, wordt nergens onderbouwd;
3. De virale lading aërosolen is volgens het RIVM "waarschijnlijk" niet infectieus, ook al is deze aanname niet bewezen;
4. Mondkapjes worden niet aangeraden, omdat deze de 1,5 meter-afstandsregel niet moeten vervangen.

Diamond Princess preprint, zoals die geciteerd wordt door het RIVM, meldt dat gemeenschappelijke ruimten tussen 50 en 100% van "outdoor air" werden voorzien. In tegenstelling tot de conclusie van het RIVM, wordt het belang van ventilatie juist onderstreept in deze studie

RIVM: aërogene transmissie speelde waarschijnlijk geen rol bij de besmettingen op de Diamond Princess, dus wordt het ventilatiebeleid niet afgestemd op de reductie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2

1,5 meter en de truc van het verdwenen causaal verband
Het wetenschappelijke causaal verband tussen oorzaak en gevolg is voor het gemak uitgeschakeld om te "bewijzen" dat de 1,5 meter afstandsregel zin heeft gehad: "Juist omdat we ons aan de 1,5 meter houden, zijn er zo weinig besmettingen" (zie archief NOS.nl, maandag 22 juni 2020, 11:14). Dat 1,5 meter tegen geen enkele vorm van transmissie effectief is, mag niet ter discussie worden gesteld. De beredeneringen van het OMT miskennen bovendien dat maatregelen cumulatief (naast elkaar) moeten worden gehandhaafd.

De wisselvallige beleidsoverwegingen hebben bij sommige burgers de indruk gewekt dat "vrijheidsrechten" bewust worden geschonden. Ik heb ook gesproken met welwillende mensen die door de vele contradicties niet weten waar ze goed aan doen. Daarom is het van belang om duidelijkheid te scheppen over welke maatregelen wél moeten worden getroffen.

Welke maatregelen moeten wél worden getroffen?
Wat duidelijk moet worden gecommuniceerd, is:
1. De 1,5 meter-afstandsregel is niet voldoende. Een veilige afstand om directe druppeltransmissie van SARS-CoV-2 te minimaliseren, is 3 meter afstand tussen personen;
2. Niet-medische mondkapjes helpen daadwerkelijk om directe druppeltransmissies en aërogene transmissies tegen te gaan. FFP2/FFP3/KN95-gecertificeerde mondmaskers beschermen zowel de drager als anderen tegen transmissie;
3. Plexiglazen schermen helpen tegen directe druppeltransmissie, maar ze moeten niet zo worden opgesteld dat aërosolen tussen de platen blijven hangen. Ventilatie om de lucht tussen de schermen te verversen is vereist;
4. Pijlen en afzetlinten hebben geen nut als mensen zonder mondmasker al kletsend in elkaars ademspoor lopen;
5. Het opstellen van mensen in een rij heeft geen nut, omdat mensen direct in elkaars ademspoor staan;
6. Voor het desinfecteren van oppervlakken, zoals winkelwagens, is het noodzakelijk dat een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol wordt gebruikt. De emulsie moet níet worden uitgeveegd;
7. Handhygiëne is belangrijk om fecale virusdeeltjes te verwijderen. Handzeep of een andere ontvettende zeep helpt om SARS-CoV-2 te destabiliseren;
8. Ventilatie is de meest effectieve methode om verspreiding van SARS-CoV-2 via meerdere transmissieroutes te beperken. Kanttekeningen zijn dat mensen en voorwerpen niet direct in een luchtstroom moeten worden geplaatst en dat hercirculatie van vervuilde lucht via mechanische ventilatiesystemen en lekkages in HVAC-systemen moeten worden vermeden.

How to assess the conducted SARS-CoV-2 policies (with literature references)

Policies on SARS-CoV-2 should not be judged solely with current knowledge. The body of Knowledge that was available in January 2020 should be included in the assessment framework, as well as the policy strategies presented since then. The question is, why measures for the effective containment of the virus have been rejected since March 2020 without further justification.

As of 16 June 2020, the National Institute for Public Health and the Environment still pretends to have chosen the approach of "Maximum control" of the virus. "Maximum control" is based on the assumption that there are risk groups that can be isolated, while so-called "non-risk groups" should gradually become infected with SARS-CoV-2 in order to protect the risk groups.

In order to assess the policy strategies pursued to date, I will provide the knowledge that has been available from January 2020 onwards.

1. Available knowledge since January 2020: scientific articles, media reports and warnings
- September 31, 2003: The Board on Global Health organized the international conference: Learning from SARS: Preparing for the next outbreak. Preventing and combating future SARS outbreaks is central to the sub-topics Containment strategies, Impact on Health Care Systems for Combating Future Outbreaks, Political Influences on the Response to SARS. SARS: Down but still a threat. The script can be downloaded from the page of The National Academies of Sciences Engineering Medicine;
- June 26, 2006: "SARS / Lung virus is much more dangerous than it looks", Trouw, June 26, 2006 (last access June 16, 2020);
- 2009: National Research Committee on Achieving Global Capacity for Surveillance and Response to Emerging Diseases of Zoonotic Origin publishes "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases";
- October 2007: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection, Clinical Microbiology Reviews, 2007 Oct; 20 (4): 660-694;
- June 2016: SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses, Nature Public Health Emergency Collection, Nature Reviews Microbiology, 2016; 14 (8): 523-534;
- January 2017: Understanding bat SARS-like coronaviruses for the preparation of future coronavirus outbreak- Implications for coronavirus vaccine development, Human Vaccines and Immunotherapeutics, 2017 Jan; 13 (1): 186-189.

- November 2017: After 15 years of research, the gene pool of SARS-CoVs from the Yunnan region has been fully mapped. The ORF8a and ORF8b proteins of bat SARSr-CoV are similar to those of human-transmitted SARS-CoVs. The researchers warn of the threat of a 'spillover' that will cause a disease such as SARS (2003). Therefore, it is emphasized that surveillance is necessary. Human behavior must also be adjusted to avoid the risk of infection with a subsequent SARS-CoV. See "Discovery of a rich gene pool of bat SARS-related coronaviruses provides new insights into the origin of SARS coronavirus", PLoS Pathogens, 2017 Nov; 13 (11): e1006698);
- March 2019: researchers warn that livestock markets, where various wild animals are slaughtered at the spot, increase the risk of an outbreak in hotspot China: "Bat Coronaviruses in China", MDPI Viruses, 2019 Mar; 11 (3): 210;
- 08 January 2020: 'New virus identified as likely cause of mystery illness in China: The legacy of SARS has haunted the race to understand a respiratory infection that has affected 60 people, Nature news;
- January 10, 2020: genome SARS-CoV-2 published in the database of GenBank (code: MN908947), on January 12, 2020 MN908947.1 was available via GenBank, accessible via NCBI;
- January 20, 2020: State Key Laboratory of Respiratory Diseases in Guangzhou reports successful human-to-human transmission of 2019-nCoV. The virus is closely related to SARS-CoV-1 (2003). The report was posted on January 21, 2020, “Stop the Wuhan Virus, Nature Edt., Online January 21, 2020;
- January 27, 2020: transmission rate estimated high and reproduction number R estimated between 1.4-2.5;
- January 28, 2020: Warning from D. Heymann (London School of Hygiene and Tropical Medicine) to heed aerogenic transmission of 2019-nCoV;
- January 30, 2020: WHO declares 2019 nCoV a 'global emergency';
- February 11, 2020: the ICTV officially declares 2019-nCoV to be SARS-CoV-2. The similarities with SARS-CoV-1 (2003) are officially confirmed, making clear that it is not a completely new virus;
- 2 March 2020: WHO stresses the need to pursue containment: testing, isolation and tracing are the measures to be taken. 

2. Policy strategies
- February & March 2020: no negative travel advice or restrictions imposed on travel to and from 'high-risk areas'. No quarantine or mandatory isolation of travelers from fires. No isolation of travelers from 'repatriation flights'. Carnival allowed without restrictions;
- Wearing face masks to minimize airborne transmission of SARS-CoV-2 discarded as 'a false sense of security'.

3. Scenario 'Group immunity'
- On March 16, 2020, less than 0.01% of the population (17,000,000) has been tested positive twice for SARS-CoV-2. In order to obtain at least 60% coverage, 10,200,000 people should be infected to counterbalance the approximately 0.01% cases of infection identified at the time;
- Containment is rejected without justification. The 'Maximum containment of the virus' scenario is presented as 'a lockdown where everything is shut down and everyone has to stay indoors. All activities should then actually have to be shut down for a year or even longer. In the period after the lockdown, when everyone goes out again, the virus will be transferred again and the closure will have been pointless.” (Still present on the RIVM page as of 16 June 2020);
- Scenario 'Maximum control', the chosen policy strategy, is based on the conscious spread of the disease over a longer period. The aim is to spread the virus to groups that would be least at risk. This scenario lists two scientifically unsubstantiated assumptions as 'benefits':
Benefit 1: Most people only get mild complaints from SARS-CoV-2 and recover from the virus themselves;
Benefit 3: People can become immune to protect high-risk groups.

Een landelijk beleid voor het dragen van mondkapjes is vereist om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan

Teleurstellend dat een internationaal gerenommeerd academisch ziekenhuis geen adequaat beleid voert
Bezoekers worden achter elkaar in de rij gezet om van een leerling te horen dat ze door mogen lopen naar de poliklinieken. Er geldt geen afstandsregel voor de rij patiënten en bezoekers. Op de overige afdelingen kunnen de liften worden gebruikt zonder dat er een leerling op de gang staat om de mensen in de rij te ordenen. Op de grond liggen pijlen die naar elkaar wijzen. Wie de pijlen volgt komt onderweg pijlen tegen die de bezoeker weer terugsturen. Hier en daar zijn er met ducttape banken en tafels omcirkeld. Het personeel loopt zonder mondmaskers kletsend door de krappe gangen, tegen de stroom bezoekers en patiënten in. Nergens op de gangen of in andere publieke ruimten is handdesinfectie aanwezig. De liftknopjes moeten worden ingedrukt, behalve dan bij één van de poli's, waar een leerling het knopje aan de buitenkant van de lift moet bewaken. Bezoekers en patiënten begrijpen deze verwarrende en soms bizarre maatregelen niet- en dat is logisch.

Ik vind het teleurstellend dat de medische faculteit en het daaraan verbonden academische ziekenhuis inadequate maatregelen heeft getroffen en dat de noodzaak van het dragen van mondmaskers niet wordt onderkend. De academie verschuilt zich achter de algemene beleidsregels van het RIVM en laat de belangrijkste maatregel in de aanpak van deze pandemie onbenut. Wat hebben pijlen en afzetlinten (die kennelijk een richting aan moeten geven) voor nut, als het personeel zonder mondkapjes druk babbelend in alle richtingen loopt, zonder afstand te houden tot bezoekers en patiënten? Hoe zou het opstellen van patiënten in een rij bij kunnen dragen aan de reductie van SARS-CoV-2 infecties, als de mensen in de rij op korte afstand en zonder mondmasker in elkaars ademspoor (trail) staan?

De maatregelen zijn niet alleen tegenstrijdig, maar ook ineffectief om zowel aërogene als directe druppeltransmissie en transmissie via fomieten tegen te gaan. Patiënten, bezoekers, studenten en personeel kunnen het academisch ziekenhuis en de faculteit inlopen zonder mondmaskers. Andere patiënten worden in gevaar gebracht, aangezien óók presymptomatische SARS-CoV-2 geïnfecteerden onbeschermd rond kunnen lopen.

Een landelijk mondmaskerbeleid dat inhoudt dat mensen in publieke (gesloten) ruimten minimaal FFP1 of een chirurgisch mondmasker moeten dragen, zorgt ervoor dat ziekenhuisbezoeken veilig kunnen worden afgelegd. Mondkapjes hadden vanaf het begin van de pandemie verplicht moeten worden, dan hadden noodzakelijke ziekenhuisbezoeken niet geannuleerd hoeven worden. Ook voor andere sectoren geldt: voer een mondmaskerbeleid. Geen enkele maatregel is immers effectief, wanneer transmissie niet bij de bron wordt aangepakt. Waar is het vanaf het begin misgegaan? Eenvoudige en effectieve maatregelen zijn als 'vijandige, vrijheidsberovende' maatregelen voorgesteld, in plaats van als maatregelen om de pandemie zo snel mogelijk aan te pakken en vrijheid te geven.

Het voeren van een landelijk mondmaskerbeleid kan verspreiding van het virus tegengaan
De Universiteit van Cambridge heeft op 10 juni 2020 een onderzoek gepubliceerd, waarin wordt geconstateerd dat het reproductiegetal van het virus onder R1 kan worden gebracht door iedereen in publieke ruimten mondmaskers te laten dragen. In de studie wordt bediscussieerd dat overheden en de WHO op grond van het gebrek aan experimentele studies ten onrechte de conclusie trekken, dat mondmaskers niet zouden werken in het tegengaan van verspreiding. Zelfs als tijdens een influenza-epidemie slechts 80% van de bevolking mondkapjes zou dragen, kan de epidemie worden geëlimineerd. De kans van slagen van het beleid is afhankelijk van de allocatie van middelen door de overheid en van educatie van de bevolking om de noodzaak van mondmaskers door te laten dringen.

In de studie wordt de aërogene transmissie van SARS-CoV-2 onderkend als één van de voornaamste transmissieroutes: SARS-CoV-2 is gelijk aan andere respiratoire virussen, omdat aërogene transmissie plaatsvindt door inhalatie van ademhalingsdeeltjes, die zich in slecht geventileerde ruimten opeenstapelen tot een mist (Mathematical models for assessing the role of airflow on the risk of airborne infection in hospital wards, Journal of the Royal Society Interface, 7 oktober 2009; zie ook COVID-19: Face masks and human-to-human transmission, ISIRV, 29 maart 2020.

Wat de studie van Cambridge onderstreept, is dat alle maatregelen als aanvullend moeten worden gezien: ventilatietechnieken voor het reduceren van virale deeltjes in publieke ruimten, mondmaskers, handdesinfectie én afstand dienen bij te dragen aan de reductie van de verspreiding = reproductiegetal R zo dicht mogelijk bij de 0 te brengen. Adequate ventilatie is géén vervanging van het mondmasker, 2-3 meter afstand is ook geen alternatief voor ventilatie en mondmaskers. Het dragen van een mondmasker heeft niet slechts tot doel om aërogene transmissie te reduceren, maar ook om transmissie via directe druppels en fomieten te beperken. Ademhalings- en hoestdruppels landen immers niet op oppervlakken waarmee iedereen in aanraking kan komen.

Een vroege lockdown in combinatie met een algemeen mondmaskerbeleid in publieke ruimten is het meest effectief in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie
De berekeningen in deze studie worden in een breder perspectief geplaatst: het scenario dat uitgaat van een lockdown mét een beleid dat mondkapjes in publieke ruimten verplicht stelt, is na heropening van het publieke leven het meest effectief in het beperken van een tweede of derde golf. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de tijd tot een volgende golf 120 dagen bedraagt. Om het virus effectief te kunnen bestrijden, moet reeds aan het begin een lockdown worden gevoerd en moet 100% van de bevolking mondmaskers dragen. Bevestigd wordt dat testen en contactonderzoek een essentiële rol hebben in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie (A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Royal Society A, Mathematical, Physical and Engineering Sciences, 10 juni 2020).

Ik zeg het nog één keer: onderken aërogene transmissie van SARS-CoV-2 en stem het beleid daarop af (+ adviezen)

Microscopisch kleine druppels die via luchtstromen worden vervoerd
Geen enkele transmissieroute van SARS-CoV-2 moet worden uitgesloten. Besmetting met het coronavirus kan plaatsvinden via fomieten (vaste deeltjes op oppervlakken), directe druppels en aërosolen. Een aërosol is een vast deeltje dat zich vermengt met gas en zich in een 'turbulente gaswolk' door de ruimte verplaatst. Luchtstromen kunnen zo uitgeademde deeltjes van het virus vervoeren. Aërosole transmissie verwijst naar een verspreiding van druppelkernen via ademhaling, spreken, zingen en het aërogenisering van vaste deeltjes (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, Volume 141, August 2020, 109781).

Snelheid/traagheid, druppelgrootte, zwaartekracht en evaporatie (de overgang van stoffen van een vloeibare fase naar gas) zijn bepalend voor de transmissieroute. Grote druppels verliezen het eerder van de zwaartekracht en dalen neer op oppervlakken, terwijl microscopisch kleine druppels evaporeren en met een gaswolk wel meer dan 8 meter afstand kunnen afleggen (Reducing transmission of SARS-CoV-2, AAAS Science, 27 mei 2020). Voor andere virussen dan het coronavirus, zoals Influenza A (griep), is de aërogene route verantwoordelijk voor 50% van de besmettingsgevallen (Aerosol transmission is an important mode of Influenza A virus spread, Nature communications 4, article number 1935 (2013); zie ook Aerosol transmission of Influenza Virus, NEJM, 13 juni 2012). De aërogene verspreiding van het griepvirus wordt door het RIVM wél erkend (High infectivity and pathogenicity of Influenza A Virus via aerosol and droplet transmission, PFM Teunis, N Brienen & MEE Kretzschmar, RIVM, 19 januari 2011).

Waarom is de erkenning van aërogene transmissie zo belangrijk? Dat heeft ermee te maken dat deze  besmettingsroute van invloed is op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door coronavirus SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013)).

Het mondkapjesdebakel
In 2008 heeft het Ministerie van VWS een onderzoek laten uitvoeren waaruit blijkt dat zowel professionele mondmaskers als mondmaskers van eigen makelij effectief zijn in het tegengaan van infecties met respiratoire virussen (Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the population, Public Library of Science (PLOS One), 2008; 3(7): e2618). Op dit moment (updatedatum: 13 juni 2020) heeft Nederland nog géén beleid ten aanzien van het dragen van mondmaskers in gesloten publieke ruimten. Het RIVM wijst het verplichten van minimaal FFP1 of chirurgische mondkapjes van de hand met het argument dat mondmaskers niet beschermen, maar een vals gevoel van veiligheid bieden. Dat is niet alleen opmerkelijk omdat het onderzoek uit 2008 het tegendeel bewijst; het argument getuigt ook van een eenzijdige visie.

Het dragen van mondmaskers van de classificaties KN95, N95, FFP2 en FFP3 beoogt zowel de drager als anderen te beschermen. Het filter dient aërosolen en directe druppels te weren en beschermt anderen tegen expiratie van aërosolen door de drager. Chirurgische mondkapjes, dunne papieren maskers met een drielaagse structuur, dienen anderen te beschermen tegen expiratie, spraak- en hoestdruppels van de drager. Als iedereen minstens chirurgische mondmaskers draagt, dan wordt het transmissierisico daarmee gereduceerd. Dus: niet alle mondmaskers zijn geschikt om de drager te beschermen, maar bescherming voor iedereen wordt wél bereikt als ook iedereen minstens een chirurgisch maskers draagt.

De organisatie van openbaar vervoer in Nederland, Rover, heeft de verplichting van mondmaskers bepleit. Het is wederom opmerkelijk dat het RIVM heeft gesteld het verplichten van mondmaskers niet aan te bevelen, omdat mondkapjes géén vervanging zou moeten zijn van de 1,5 meter-afstandsregel. Deze voorstelling van zaken is ook te eenzijdig. Het is wetenschappelijk gezien namelijk niet een alternatieve kwestie ("Óf mondmaskers, óf afstand houden): iedere maatregel dient de overige maatregelen aan te vullen, met dien verstande dat afstand houden in géén geval veilig is om aërogene transmissie tegen te gaan. Het natuurkundig verantwoorde minimum is het dragen van mondmaskers én het toepassen van adequate ventilatietechnieken (HEPA-filters en géén recirculatie van verbruikte lucht); een minimale afstand die ligt tussen de 2-3 meter beschermt tegen druppeltransmissie.

Iedere besmettingsroute vraagt om gepaste maatregelen, daarom is 'discriminatie' van transmissieroutes zinloos
De meeste overheidsinstanties ontkennen de aërogene transmissieroute van het coronavirus. Het virus zou zich volgens overheden voornamelijk via directe, grote druppels en via het aanraken van druppels en poepdeeltjes op oppervlakken ('fomieten') verspreiden. Directe druppelinfectie is mogelijk, daarom zouden mensen minimaal 3 meter afstand moeten houden en zijn schermen nodig om bijvoorbeeld zorgverleners en supermarktmedewerkers tegen druppelinfectie te beschermen. Om te voorkomen dat mensen besmet raken via geïnfecteerde oppervlakken, is desinfectie (met meer dan 60% alcohol of water en zeep) nodig om de 'vettige envelop' van het virus te verwijderen.

Deze maatregelen zijn niet geschikt om aërogene transmissie te voorkomen en beperken. Ten eerste laten aërosolen zich niet tegenhouden door een '1,5 meter afstand'-regel, omdat luchtstromen de aërosolen verder vervoeren dan 1,5 meter (Recognition of aerosol transmission of infectious agents: A commentary, BMC Infectious Diseases, 19 (1) (2019)); ten tweede stapelen aërosolen zich op in gesloten ruimten, waardoor de lucht in een kamer verzadigd kan raken met virale deeltjes. Om deze besmettingsroutes een halt toe te roepen, is nodig dat mondmaskers worden gedragen om de uitstoot van aërosolen te voorkomen én dat de geschikte ventilatietechnieken worden gebruikt om de opeenstapeling van virusdeeltjes in een gesloten ruimte te bestrijden.

Presymptomatische verspreiding van het coronavirus
In de eerste dagen van de infectie met SARS-CoV-2 is de virale lading hoog in de nasopharynx, gelegen achterin de neusholte. Het virus kan worden verspreid via de pharynx vóórdat een besmette persoon symptomen heeft. Van hoesten en niezen is meestal (nog) geen sprake, tenzij een andere infectie of allergie aanwezig is. In een recente studie werden aërosolen met het virus en besmette oppervlakken aangetroffen in de kamer van een persoon bij wie op dag 5 de hoogste lading van het virus in de nasopharynx werd gemeten. Op dag 9 werd een lage lading van het virus in de nasopharynx gemeten; op dat moment werden géén virale aërosolen en besmette oppervlakken meer aangetroffen (Detection of air and surface contamination by SARS-CoV-2 in hospital rooms of infected patients, Nature communications, 29 mei 2020). De meting van virusbevattende aërosolen in de lucht kwam niet door aërosolengenererende medische procedures en de onderzochte persoon maakte géén gebruik van een neuscanule voor zuurstofvoorziening.

Eerder werden al gevallen gemeld van asymptomatische en presymptomatische verspreiding van het virus (Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection, Lancet Infectious Diseases, 20 (2020); Transmission of 2019-nCoV infection from an Asymptomatic Contact in Germany, NEJM 2019-20 (2020).

Simpelweg komt het bij de beperking van de aërogene verspreiding van SARS-CoV-2 aan op het volgende: de verzadiging van de lucht in binnenruimten moet worden aangepakt en het virus moet zoveel mogelijk uit de lucht worden verwijderd. Dat kan door dilutie en het opvoeren van de air flow rate. De air flow rate zorgt enerzijds voor verdunning van de concentratie aërosolen en anderzijds voor het verwijderen van gecontamineerde lucht. De Open Air Factor (OAF) houdt in dat natuurlijke luchtstromen en UV invloed hebben op het destabiliseren van virussen en andere microben. Natuurlijke luchtstromen verhogen de air flow rate. De concentratie kan door natuurlijke ventilatie worden verdund en de lucht wordt sneller afgevoerd. Als alleen mechanische ventilatie mogelijk is, moet de aanvoer van natuurlijke lucht worden ingesteld en/of moeten er filters worden aangebracht om virusdeeltjes uit de lucht te halen. Ik geef de volgende handleiding, waarbij alle transmissieroutes in overweging zijn genomen.

Advies: maatregelen die moeten worden getroffen om verspreiding op ieder transmissieniveau te beperken
- Om verspreiding via fomieten te voorkomen en beperken: desinfecteer oppervlakken met een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol, minimaal 0,5% waterstofperoxide of 0,1% natriumhypochloriet. Veeg de desinfectiemiddelen niet direct weg, maar geef het middel tussen de 30 en 60 seconden de tijd om in te werken. Sommige desinfectiemiddelen vermelden de werktijd op het etiket, volg deze instructie op;
- Een thermodesinfector kan helpen om door medische behandelingen gegenereerde aërosolen te bestrijden. Onderdruk voorkomt de uitstoot van aërosolen;
- Natuurlijke ventilatie helpt om de hoeveelheid virale deeltjes te verdunnen en de "air flow rate" om het virus uit te lucht te verwijderen, is hoog bij natuurlijke ventilatie. Het openen van ramen en deuren voor kruisventilatie is daarom aanbevolen, maar: plaats geen personen of obstakels in de luchtstroom. Deze kunnen juist geïnfecteerd en gecontamineerd raken door virale deeltjes in de luchtstroom;
- Ventilatie moet altijd van schoon naar minder schoon worden ingesteld (ASHRAE, Filtration/Disinfection);
- Recirculatie wordt afgeraden. Sluit het filter voor recirculatie af. Als een systeem voor recirculatie de enige mogelijkheid is, zorg dan voor 100% aanvoer van outdoor air (COVID-19 Employer Information for Office Buildings, Centers for Disease Control and Prevention, 27 mei 2020);
- HVAC (Heating, Ventilation and Airconditioning Systems) worden in verband gebracht met besmetting met virussen, waaronder SARS-CoV, MERS-CoV en SARS-CoV-2 (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, August 2020). Dat heeft te maken met het verkeerde gebruik van filters en met lekkages. Voorkomen moet worden dat afvoerlucht in de aanvoerlucht lekt;
- Installeer HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air), aangevuld met een portable HEPA;
- Mechanische luchtfilters moeten minimaal 14 MERV (Minimum Efficiency Reporting Value) zijn om aërosolen kleiner dan 0.3 μm te filteren. HEPA filters zijn nog beter dan Mechanische luchtfilters met een maximumfilterkwaliteit van 16 MERV);
- Overweeg desinfectie met UVGI/UVC (REHVA COVID-19 guidance document, 3 april 2020);
- De ventilatiesystemen moeten minimaal 2 uur op hoge snelheid draaien voordat de eerste werknemers een gebouw betreden;
- De beste manier om transmissie te beperken is het verplichten van mondmaskers. Chirurgische, papieren mondmaskers beperken de uitstoot van aërosolen door personen, N95-maskers beschermen zowel de drager van het maskers als anderen;
- De afstand tussen twee werknemers moet minimaal 2 tot 3 meter bedragen;
- Als een ruimte bezet is geweest door anderen, laat deze ruimte dan minimaal 15 minuten met open ramen of mechanische ventilatie luchten voordat anderen de ruimte betreden;
- Op de wc's moet de ventilatie ('exhaust ventilation') 24/7 draaien, waarbij onderdruk moet worden toegepast om besmetting via poepdeeltjes te voorkomen;
- Voorkom dat de aanvoer van lucht wordt verminderd, schakel de demand-control ventilatie (DCV) uit en ventileer ook op tijden waarop het gebouw niet bemand is.

Een nieuwe preprint met richtlijnen voor de preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2 is gepubliceerd op MedRxiv. Let op: deze preprint moet nog een peerreview ondergaan. Evenwel bevat de preprint algemene kennis die conform de richtlijnen van REHVA, ASHRAE en CDC zijn (voor Nederland: TNO).

Tot slot: onderzoeksvragen
Om meer duidelijkheid over aërogene transmissie van en airborne infectie met SARS-CoV-2 te krijgen én om de rol van ventilatie in de verspreiding van dit coronavirus in beeld te brengen, moeten op dit moment nog enkele onderzoeksvragen beantwoord worden. Ten eerste moet worden onderzocht of humane orgaancellen (gemodificeerd in een testmodel) geïnfecteerd kunnen worden met SARS-CoV-2 via de aërogene transmissieroute. Daarbij moet worden vastgesteld wat de gemiddelde virale lading is in aërosolen die door een nagebootste 'geïnfecteerde persoon' worden uitgestoten door ademen, hoesten en niezen. Een drempelwaarde bepalen is complex, omdat de aanval van cellen door pathogenen willekeurig lijken te geschieden en direct na de initiële infecie replicatie plaatsvindt. In een onderzoeksopzet kan daarmee rekening worden gehouden door een 'threshold dose' en 'tolerance dose'-test toe te passen (Review and comparison between the Wells-Riley and dose-response approaches to risk assessment of infectious respiratory diseases, Indoor Air, Vol. 20 Issue 1, Februari 2020). Daarom ga ik in onderstaande vragenschema uit van een drempelwaarde.

Ten tweede moet via historisch-epidemiologisch onderzoek in beeld worden gebracht welke ventilatiesystemen of welke wijze van natuurlijke ventilatie van toepassing was/waren op het moment dat een spreading event plaatsvond (een gebeurtenis waarbij meerdere mensen besmet zijn geraakt). In kaart moet worden gebracht of een HVAC werd gebruikt, hoe deze is geïnstalleerd, welke activiteiten de aanwezige mensen hadden en hoe lang de bijeenkomst duurde, waar de personen waren gepositioneerd en of er eventueel HEPA-filters zijn geïnstalleerd.

Ideale testcases 
In de afgelopen week heb ik met TNO en WUR (de Technische Universiteit van Wageningen) gecorrespondeerd en het voorstel voorgelegd om levensmiddelen te testen op de aanwezigheid van 'viable' (best te vertalen als 'levensvatbaar', hoewel een virus niet letterlijk 'leeft') SARS-CoV-2-deeltjes. Ik heb uitgelegd dat het mij ook nuttig lijkt om een studie uit te voeren naar de aanwezigheid van SARS-CoV-2 binnen bedrijven, direct in het eerste uur nadat deze gesloten worden vanwege een uitbraak onder personeelsleden. Ik heb daar geen reactie op gekregen. Het antwoord tot nu toe luidt dat de kans klein is dat voedingsmiddelen besmet raken met SARS-CoV-2, maar dat alles afhangt van de hygiëne van de personen die het voedsel moeten behandelen. Dat was nu juist mijn punt.

Acknowledge the aerosol transmission route of SARS-CoV-2

Denying the aerosol transmission route is not going to get the world out of this pandemic
Since February 2020, I have been an advocate for the worldwide recognition of the aerosol transmission of SARS-CoV-2. Aerosols (aero-solutions) are a mix of micro droplets and solid particles with gasses, like the air surrounding us. Through breathing, tiny droplets are released into a gas cloud that travels through airflows. In indoor spaces, aerosols accumulate, saturating the air. This mechanism is known to contribute to the spread of infectious diseases, as is the case with Influenza, measles and SARS-CoV-1 (the coronavirus that was active during the 2003 epidemic). While airborne infection and aerosol transmission of viruses are not controversial among scientists (chemical engineers, biochemists and physicists), policy makers and health authorities fail to recognize the importance of aerosol transmission of SARS-CoV-2.

Instead, policies issued by the government and health authorities are based on the belief that infections only occur through fomites or through direct person-to-person droplet transmission. Remarkably, when droplet and fomite transmission fail to prove the exact transmission routes at work during superspreading events, the aerosol transmission route is rejected in advance, arguing that it is assumed that fomite and direct droplet transmission are the major transmission routes. Even more remarkable, health authorities discriminate between research on aerosol transmission routes of SARS-CoV-2 and research on droplet and fomite transmission. While preprints copied from the preprint server MedRxiv are deemed "supportive evidence" when these seem to confirm the predominance of fomites or direct (droplet) transmission, preprints from MedRxiv on airborne infection are rejected for 'not being peer reviewed yet'. Even more bizarre is that engineers, physicists and biochemists specialized in aerosol science are now pushed aside as "believers". People fail to understand that aerosols are minuscule parts of everyday life. It's not like they are insignificant because the bare human eye does not have the quality to spot them.

Aerosol transmission was reported to be the main transmission route in the Amoy Gardens Housing complex community during the 2003 SARS-CoV-1 epidemic (Evidence of Airborne Transmission of the SARS Virus, NEJM, 22 April 2004) and air distribution played a major role in the largest nosocomial SARS outbreak in Hong Kong (Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong Kong, Indoor air, April 2005, Volume 15, Issue 2). A more extensive read on cases of aerosol transmission of SARS-CoV-2, as well as insights in sets of genes imposing vulnerabilities on people who inherited these genetic traits, is published in the May edition of Human Genomics (COVID-19 vulnerability: the potential impact of genetic susceptibility and airborne transmission, Human Genomics, 2020; 14 :17). Repeatedly, since the 2003 outbreak of SARS-CoV-1, the global community has been urged to adopt measures to ensure ventilation rates and air filtration and to prevent aerosol generation during (medical and dental) procedures (Detection of Airborne SARS Coronavirus and Environmental Contamination in SARS Outbreak Units, Journal of Infectious Diseases, 1 May 2005, Volume 191, Issue 9).

No rigid divisive line should be drawn between transmission routes
Neither transmission route should be rejected, nor should there be drawn a sharp dividing line  between aerosol transmission and other transmission routes. Fomite transmission of faecal particles, urine and saliva contributes to the spread of SARS-CoV-2, as well as direct droplet transmission. There is more to this. Aerosols are even borne out of fomites ("airborne"). It starts with fomites like poop and saliva, which turn into aerosols generated by mechanisms like breathing, talking, using, drilling, flushing the toilet, draining down, ventilating, blowing into the air by mechanical climate control. Pathogens under both classifications (droplet and airborne) have the potential to be transmitted by aerosols, as should be recognized (Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary, BMC Infectious Diseases, 31 January 2019; 19; 101).

A recent test estimates that 1 minute of loud speaking generates at least 1,000 virion-containing droplet nuclei (particles) that remain airborne for more than 8 minutes. The droplets that were observed were regarded to be sufficiently small to reach the lower respiratory tract, implying an increased risk for infection (The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 infection, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 13 May 2020).  

Large vs. small droplets: a definition too narrow
The point is, policies force people to maintain (social) distance of of approximately 5 feet, but maintaining distance does not protect against aerosol transmission. The distance provision is based on Wells' 1930 theory, which is now interpreted as a theory distinguishing between large and small droplets. In this view, small droplets would evaporate after exhaling/coughing/sneezing, as the environment is colder and drier than the lungs of the person exhaling the drops. Interestingly, research on airborne dispersion has centered on 'aggressive' forms of exhalation like sneezing and coughing for years, while it was already proven in 1946 that breathing and talking generate large amounts of aerosols (The size and duration of air-carriage of respiratory droplets and droplet-nuclei, Journal of Epidemiology and Infection, J.P. Duguid, September 1946).

The 'large drops vs. small drops'-debate is of relevance when it comes to measures preventing direct droplet transmission: ballistic research makes clear that medium and large droplets are transmitted mainly through the droplet-borne route. After dispersion into the air, aerosols are transmitted via the short-range and long-range airborne route. Regardless of the transmission route (direct droplets or airborne), surgical masks reduce infectiousness (Airborne spread of infectious agents in the indoor environment, American Journal of Infection Control, 2 September 2016, 44(9)).

The turbulent gas cloud does not respect social distance rules of 5 feet
Drops do not fly isolated through the air, but through a turbulent gas cloud. This is why the 1-2 meter/5 ft distance model falls short. The actual mechanism is called "multiphase turbulent gas cloud", which means that respiratory drops, mucus, nearby gases and moisture accumulate in a cloud. Depending on humidity and temperature of the environment and the size of the virus-carrying particles, this cloud can travel up to 8 meters through the air. Finally, particles settle on surfaces ánd remain up in the air (droplet nuclei = aerosols) for about 3 hours after evaporation from droplets to gas (Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as compared to SARS-CoV-1, NEJM, 16 April 2020).

The distance rule is based on the assumption that air does not move though a space. This model created in 1934, called the 'Wells-Riley" model of well-mixed air, hypothesizes that there is an ideal homogeneous mixing of respiratory drops and an ideal homogeneous distribution of humans in any given space. Only ventilation rate is included in the well-mixed air model, while parameters of dose-response, air turbulence, flow direction, flow pattern and spatial heterogeneity should be included (Review and comparison between the Wells-Riley and dose-response approaches to risk assessment of infectious respiratory diseases, Indoor Air, Vol. 20 Issue 1, February 2010). This explains why some people sitting next to an infected person do not get infected, while people sitting at a greater distance can become infected through the movement of viral particles through air flows. An inter-personal distance of 2 m can only be considered to be reasonable when wearing face masks during public activities is compulsory (Airborne Transmission Route of COVID-19: Why 2 Meters/6 Feet of Inter-Personal Distance Could Not Be Enough, International Journal of Environmental Research and Public Health, MDPI, April 2020; 17(8)).
 
The Open Air Factor (OAF)

The "open-air factor" OAF refers to the influence of natural air flow and UV on the destabilization of viruses and other infections. Modern hospitals are generally worse at limiting the spread of viruses than hospitals dating from before 1950. Old-fashioned large windows that can be opened are conducive to limiting the spread of virus particles in the hospital (The open-air factor and infection control, Journal of Hospital Infection, April 9, 2019). In other words, being indoors is not ideal, poor ventilation is completely disastrous. A 2013 study confirms the suspicion that modern hospitals with small windows (that cannot be opened) and poor air conditioning accelerate the spread of SARS. Mechanical ventilation is not necessarily worse than natural airflows: the point is to achieve 'cross-ventilation', where air flows from the inside out (Roles of sunlight and natural ventilation for controlling infection: historical and current perspectives, Journal of Hospital Infection 84, June 20, 2013). A lack of SARS transmission among public hospital workers in Vietnam in 2003 was associated with a health policy of cross-ventilation, as well as a face mask policy (Lack of SARS Transmission among public hospital workers, Vietnam, Emerging Infectious Diseases, Februari 2004; 10(2)). A massive body of knowledge on the clinical management of SARS outbreaks is to be found in the Review 'Clinical management and infection control of SARS: lessons learned', Antiviral Research, Volume 100, Issue 2, November 2013.

But cross-ventilating a room is not sufficient to minimize the risk of aerosol transmission. Larger exhaled droplets can be moved upwards by heat, then spread and dispersed horizontally. Ventilation is determined by factors ventilation rate, flow direction and flow pattern (Ventilation control for airborne transmission of human exhaled bio-aerosols in buildings, Journal of Thoracic Disease, July 2018; 10(suppl. 19)). The spatial distribution of viral particles is dependent on airflow pattern. Ventilation dilution depends on ventilation rate. This explains why natural airflow, which has an effective ventilation rate, dilates viral particles. 

Using ventilation as means to reduce the risk of airborne transmission of SARS-CoV-2
I've mentioned that natural ventilation is preferable to ensure natural airflow. The ventilation rate of natural airflow is effective when it comes to the dilation of droplet nuclei. As a result, the concentration of viral nuclei in air is minimized. However, objects should not get in the way of the airflow. Another consideration is that people should avoid the course of the airflow, to reduce the risk of becoming infected with viral nuclei. 

Recirculation of air should be avoided, as air recirculation increases the risk of airborne transmission. The Open Air Factor is recommended: replace recirculation with Open Air if possible. 
Disinfection agents and radiation can speed up destabilization of SARS-CoV-2. UV-C is known to inactivate SARS-CoV-1 within 15 minutes; this might be similar with regards to SARS-CoV-2 (Inactivation of the coronavirus that induces SARS, SARS-CoV, Journal of Virological Methods, October 2004; 121(1)).

Further reading 

1. Judson SD, Munster VJ. Nosocomial transmission of emerging viruses via aerosol‐generating medical procedures. Viruses. 2019;11(10). doi:10.3390/v11100940

2. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa‐Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A
systematic review. PLoS One. 2012;7(4). doi:10.1371/journal.pone.0035797

3. Li Y, Huang X, Yu ITS, Wong TW, Qian H. Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong Kong. Indoor Air.
2005;15(2):83‐95. doi:10.1111/j.1600‐0668.2004.00317.x

4. Grosskopf K, Mousavi E. Bioaerosols in health‐care environments. ASHRAE J. 2014;56(8):22‐31.

5. Lindsley WG, Blachere FM, Thewlis RE, et al. Measurements of airborne influenza virus in aerosol particles from human coughs. PLoS One. 2010;5(11).
doi:10.1371/journal.pone.0015100

6. Moriyama M, Hugentobler WJ, Iwasaki A. Seasonality of Respiratory Viral Infections. Annu Rev Virol. 2020:1‐19. doi:10.1146/annurev‐virology‐012420‐022445