De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus

Een nutteloze exercitie om ego's op te kloppen
De recente tweestrijd tussen de kampen "aërogene transmissie" versus "transmissie via fomieten (oppervlaktecontaminatie)" is een uitsluitend denkbeeldige strijd. Transmissie van SARS-CoV-2 vindt plaats via meerdere transmissieroutes. Het uitsluiten van één of meer routes is een zinloze aangelegenheid. Het debat over de adequate aanpak van de transmissie van het coronavirus is gekaapt en verworden tot een marginale discussie die geen wetenschappelijke basis heeft.

De kapers van het debat zijn géén wetenschappers of visionairs, maar pseudowetenschapsbeoefenaars en obsessanten die ook wel 'goeroes' worden genoemd. Deze mensen hebben onderzoeken naar aërogene transmissie van het virus geknipt en geplakt, de resultaten van dit knip- en plakwerk gepresenteerd als eigen hypotheses, om vervolgens beïnvloedbare mensen met behulp van gefabriceerde statistieken met een bevestiging van het "eigen gelijk" te imponeren. Wat hier kwalijk aan is, is dat kunstmatige feiten en cirkelredeneringen als wetenschap worden voorgewend en worden ingezet voor politiek-activistische en persoonlijke doeleinden. Het veelvuldig gehoorde "ik heb gelijk" maakt duidelijk dat het niet gaat om wetenschap, maar om opgeklopte ego's. Het is interessant noch relevant om te weten "wie de eerste was om aërogene transmissie van SARS-CoV-2 aan te kaarten in Nederland" (werkelijk geïnteresseerd in de wetenschappers die aërogene transmissie van SARS-CoV-1 en SARS-CoV-2 onderzocht hebben? Kijk naar het werk van Van Doremalen, ir. L. Marr, Morawska en Bourouiba, zoek op naam via NCBI (PubMed)).

Het enige onderwerp van relevantie: het treffen van adequate maatregelen om de transmissie van SARS-CoV-2 te stoppen
Ik heb het sinds maart 2020 herhaaldelijk onder de aandacht gebracht: om de transmissie van het virus te beperken, moet worden onderkend dat maatregelen moeten worden getroffen tegen aërogene transmissie. Aërogene transmissie vraagt om aanvullende maatregelen ten opzichte van transmissie via fomieten of directe druppels. Directe druppelinfectie vindt plaats doordat grote druppels zich over een afstand tot ongeveer 3 meter verplaatsen. Plexiglazen afzettingen in publieke ruimten en plastic gezichtsmaskers in de medische zorg helpen directe druppels af te wenden. Transmissie via fomieten vindt plaats door in aanraking te komen met vaste deeltjes, bijvoorbeeld poep en slijm, op oppervlakken.

Aërosolen zijn door ademen/praten/zingen uitgestoten druppels. De scheidslijn tussen directe druppels en fomieten is niet altijd te trekken, omdat óók poep en slijm aërogeen kunnen worden, bijvoorbeeld door een airco of stofzuiger die kleine deeltjes de lucht in slingert ('slingerpoep'). Aërosolen worden verplaatst via gas en zijn vanwege hun microscopische omvang in staat om 8 meter door de lucht te worden vervoerd. Een cruciaal punt is dat aërosolen zich opstapelen in gesloten ruimten. Geen enkele afstandsregel helpt tegen de opeenstapeling van virale aërosolen in een afgesloten ruimte. Daarom moet aërogene transmissie worden beperkt met mondkapjes en goede ventilatie. Het voordeel van goede ventilatie en mondkapjes is dat deze maatregelen ook kunnen helpen om directe druppeltransmissie te beperken.

Wat is het belang van beperking van aërogene transmissie van SARS-CoV-2?
1. SARS-CoV-2 kan tot wel 3 uur lang stabiel blijven in de lucht (Van Doremalen, 2020; zie ook Morawska, 2020). Accumulatie en duur van de aanwezigheid van virale aërosolen vergroten de kans op succesvolle infectie van personen;
2. Juist SARS-CoV-2 is, van alle geteste virussen, het meest stabiel in aërogene vorm. SARS-CoV-2-aërosolen kunnen tot wel 16 uur infectief zijn (Persistence of SARS-CoV-2 in Aerosol Suspensions, Emerging Infectious Diseases, Vol. 26, Number 9, September 2020);
3. De aërogene besmettingsroute is van invloed op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door  SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013), zie ook "COVID-19 vulnerability: the impact of genetic susceptibility and airborne transmission", Human Genomics, 2020; 14: 17).

Het belang van duidelijk beleid en goede communicatie
Helaas blinkt het beleid van het RIVM, ingegeven door beraad van het Outbreak Management Team (OMT), niet uit in eenduidigheid en helderheid. De aërogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt in alle toonaarden ontkend, op onbegrijpelijke wijze. Het is bizar dat een volstrekt normaal natuurkundig verschijnsel wordt ontkend, terwijl aërogene transmissie van pathogenen onder ingenieurs nooit omstreden is geweest. De cirkelredenering die wordt toegepast, getuige de documenten van het RIVM, is bovendien onwetenschappelijk:

1. De niet-gevalideerde preprint over de Diamond Princess wijst uit dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was. In de onderbouwing van de wetenschappelijke relevantie van de studie is vermeld dat goede ventilatie moet worden onderkend. De 'outdoor fresh air supply' op de Diamond Princess beliep in gemeenschappelijke ruimten tussen de 50 tot 100%. Dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was, kan worden verklaard door adequate ventilatietechnieken. Het is des te opmerkelijker dat Nederland het aanpassen van het ventilatiebeleid van de hand wijst onder vermelding van de studie over de Diamond Princess;
2. Het is volgens het OMT en RIVM aannemelijker dat transmissie via fomieten plaatsvond. Besmetting met SARS-CoV-2 via fomieten is nog nooit aangetoond. Besmetting via andere routes ook niet. Waarom wordt aangenomen dat besmetting via fomieten de hoofdroute is, wordt nergens onderbouwd;
3. De virale lading aërosolen is volgens het RIVM "waarschijnlijk" niet infectieus, ook al is deze aanname niet bewezen;
4. Mondkapjes worden niet aangeraden, omdat deze de 1,5 meter-afstandsregel niet moeten vervangen.

Diamond Princess preprint, zoals die geciteerd wordt door het RIVM, meldt dat gemeenschappelijke ruimten tussen 50 en 100% van "outdoor air" werden voorzien. In tegenstelling tot de conclusie van het RIVM, wordt het belang van ventilatie juist onderstreept in deze studie

RIVM: aërogene transmissie speelde waarschijnlijk geen rol bij de besmettingen op de Diamond Princess, dus wordt het ventilatiebeleid niet afgestemd op de reductie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2

1,5 meter en de truc van het verdwenen causaal verband
Het wetenschappelijke causaal verband tussen oorzaak en gevolg is voor het gemak uitgeschakeld om te "bewijzen" dat de 1,5 meter afstandsregel zin heeft gehad: "Juist omdat we ons aan de 1,5 meter houden, zijn er zo weinig besmettingen" (zie archief NOS.nl, maandag 22 juni 2020, 11:14). Dat 1,5 meter tegen geen enkele vorm van transmissie effectief is, mag niet ter discussie worden gesteld. De beredeneringen van het OMT miskennen bovendien dat maatregelen cumulatief (naast elkaar) moeten worden gehandhaafd.

De wisselvallige beleidsoverwegingen hebben bij sommige burgers de indruk gewekt dat "vrijheidsrechten" bewust worden geschonden. Ik heb ook gesproken met welwillende mensen die door de vele contradicties niet weten waar ze goed aan doen. Daarom is het van belang om duidelijkheid te scheppen over welke maatregelen wél moeten worden getroffen.

Welke maatregelen moeten wél worden getroffen?
Wat duidelijk moet worden gecommuniceerd, is:
1. De 1,5 meter-afstandsregel is niet voldoende. Een veilige afstand om directe druppeltransmissie van SARS-CoV-2 te minimaliseren, is 3 meter afstand tussen personen;
2. Niet-medische mondkapjes helpen daadwerkelijk om directe druppeltransmissies en aërogene transmissies tegen te gaan. FFP2/FFP3/KN95-gecertificeerde mondmaskers beschermen zowel de drager als anderen tegen transmissie;
3. Plexiglazen schermen helpen tegen directe druppeltransmissie, maar ze moeten niet zo worden opgesteld dat aërosolen tussen de platen blijven hangen. Ventilatie om de lucht tussen de schermen te verversen is vereist;
4. Pijlen en afzetlinten hebben geen nut als mensen zonder mondmasker al kletsend in elkaars ademspoor lopen;
5. Het opstellen van mensen in een rij heeft geen nut, omdat mensen direct in elkaars ademspoor staan;
6. Voor het desinfecteren van oppervlakken, zoals winkelwagens, is het noodzakelijk dat een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol wordt gebruikt. De emulsie moet níet worden uitgeveegd;
7. Handhygiëne is belangrijk om fecale virusdeeltjes te verwijderen. Handzeep of een andere ontvettende zeep helpt om SARS-CoV-2 te destabiliseren;
8. Ventilatie is de meest effectieve methode om verspreiding van SARS-CoV-2 via meerdere transmissieroutes te beperken. Kanttekeningen zijn dat mensen en voorwerpen niet direct in een luchtstroom moeten worden geplaatst en dat hercirculatie van vervuilde lucht via mechanische ventilatiesystemen en lekkages in HVAC-systemen moeten worden vermeden.

Een landelijk beleid voor het dragen van mondkapjes is vereist om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan

Teleurstellend dat een internationaal gerenommeerd academisch ziekenhuis geen adequaat beleid voert
Bezoekers worden achter elkaar in de rij gezet om van een leerling te horen dat ze door mogen lopen naar de poliklinieken. Er geldt geen afstandsregel voor de rij patiënten en bezoekers. Op de overige afdelingen kunnen de liften worden gebruikt zonder dat er een leerling op de gang staat om de mensen in de rij te ordenen. Op de grond liggen pijlen die naar elkaar wijzen. Wie de pijlen volgt komt onderweg pijlen tegen die de bezoeker weer terugsturen. Hier en daar zijn er met ducttape banken en tafels omcirkeld. Het personeel loopt zonder mondmaskers kletsend door de krappe gangen, tegen de stroom bezoekers en patiënten in. Nergens op de gangen of in andere publieke ruimten is handdesinfectie aanwezig. De liftknopjes moeten worden ingedrukt, behalve dan bij één van de poli's, waar een leerling het knopje aan de buitenkant van de lift moet bewaken. Bezoekers en patiënten begrijpen deze verwarrende en soms bizarre maatregelen niet- en dat is logisch.

Ik vind het teleurstellend dat de medische faculteit en het daaraan verbonden academische ziekenhuis inadequate maatregelen heeft getroffen en dat de noodzaak van het dragen van mondmaskers niet wordt onderkend. De academie verschuilt zich achter de algemene beleidsregels van het RIVM en laat de belangrijkste maatregel in de aanpak van deze pandemie onbenut. Wat hebben pijlen en afzetlinten (die kennelijk een richting aan moeten geven) voor nut, als het personeel zonder mondkapjes druk babbelend in alle richtingen loopt, zonder afstand te houden tot bezoekers en patiënten? Hoe zou het opstellen van patiënten in een rij bij kunnen dragen aan de reductie van SARS-CoV-2 infecties, als de mensen in de rij op korte afstand en zonder mondmasker in elkaars ademspoor (trail) staan?

De maatregelen zijn niet alleen tegenstrijdig, maar ook ineffectief om zowel aërogene als directe druppeltransmissie en transmissie via fomieten tegen te gaan. Patiënten, bezoekers, studenten en personeel kunnen het academisch ziekenhuis en de faculteit inlopen zonder mondmaskers. Andere patiënten worden in gevaar gebracht, aangezien óók presymptomatische SARS-CoV-2 geïnfecteerden onbeschermd rond kunnen lopen.

Een landelijk mondmaskerbeleid dat inhoudt dat mensen in publieke (gesloten) ruimten minimaal FFP1 of een chirurgisch mondmasker moeten dragen, zorgt ervoor dat ziekenhuisbezoeken veilig kunnen worden afgelegd. Mondkapjes hadden vanaf het begin van de pandemie verplicht moeten worden, dan hadden noodzakelijke ziekenhuisbezoeken niet geannuleerd hoeven worden. Ook voor andere sectoren geldt: voer een mondmaskerbeleid. Geen enkele maatregel is immers effectief, wanneer transmissie niet bij de bron wordt aangepakt. Waar is het vanaf het begin misgegaan? Eenvoudige en effectieve maatregelen zijn als 'vijandige, vrijheidsberovende' maatregelen voorgesteld, in plaats van als maatregelen om de pandemie zo snel mogelijk aan te pakken en vrijheid te geven.

Het voeren van een landelijk mondmaskerbeleid kan verspreiding van het virus tegengaan
De Universiteit van Cambridge heeft op 10 juni 2020 een onderzoek gepubliceerd, waarin wordt geconstateerd dat het reproductiegetal van het virus onder R1 kan worden gebracht door iedereen in publieke ruimten mondmaskers te laten dragen. In de studie wordt bediscussieerd dat overheden en de WHO op grond van het gebrek aan experimentele studies ten onrechte de conclusie trekken, dat mondmaskers niet zouden werken in het tegengaan van verspreiding. Zelfs als tijdens een influenza-epidemie slechts 80% van de bevolking mondkapjes zou dragen, kan de epidemie worden geëlimineerd. De kans van slagen van het beleid is afhankelijk van de allocatie van middelen door de overheid en van educatie van de bevolking om de noodzaak van mondmaskers door te laten dringen.

In de studie wordt de aërogene transmissie van SARS-CoV-2 onderkend als één van de voornaamste transmissieroutes: SARS-CoV-2 is gelijk aan andere respiratoire virussen, omdat aërogene transmissie plaatsvindt door inhalatie van ademhalingsdeeltjes, die zich in slecht geventileerde ruimten opeenstapelen tot een mist (Mathematical models for assessing the role of airflow on the risk of airborne infection in hospital wards, Journal of the Royal Society Interface, 7 oktober 2009; zie ook COVID-19: Face masks and human-to-human transmission, ISIRV, 29 maart 2020.

Wat de studie van Cambridge onderstreept, is dat alle maatregelen als aanvullend moeten worden gezien: ventilatietechnieken voor het reduceren van virale deeltjes in publieke ruimten, mondmaskers, handdesinfectie én afstand dienen bij te dragen aan de reductie van de verspreiding = reproductiegetal R zo dicht mogelijk bij de 0 te brengen. Adequate ventilatie is géén vervanging van het mondmasker, 2-3 meter afstand is ook geen alternatief voor ventilatie en mondmaskers. Het dragen van een mondmasker heeft niet slechts tot doel om aërogene transmissie te reduceren, maar ook om transmissie via directe druppels en fomieten te beperken. Ademhalings- en hoestdruppels landen immers niet op oppervlakken waarmee iedereen in aanraking kan komen.

Een vroege lockdown in combinatie met een algemeen mondmaskerbeleid in publieke ruimten is het meest effectief in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie
De berekeningen in deze studie worden in een breder perspectief geplaatst: het scenario dat uitgaat van een lockdown mét een beleid dat mondkapjes in publieke ruimten verplicht stelt, is na heropening van het publieke leven het meest effectief in het beperken van een tweede of derde golf. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de tijd tot een volgende golf 120 dagen bedraagt. Om het virus effectief te kunnen bestrijden, moet reeds aan het begin een lockdown worden gevoerd en moet 100% van de bevolking mondmaskers dragen. Bevestigd wordt dat testen en contactonderzoek een essentiële rol hebben in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie (A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Royal Society A, Mathematical, Physical and Engineering Sciences, 10 juni 2020).