Ik had geen glazen bol nodig om te voorspellen op welke fronten het in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie (toen nog epidemie, op 1 maart 2020) mis zou gaan. Anticiperen is logisch denken en een geïnformeerde schatting maken waar de risico's liggen voor het ontstaan van een crisis.
Het is absoluut geen kwestie van "Achteraf is het makkelijk praten", want de internationale gemeenschap weet al 20 jaar wat er kan gebeuren als landen een SARS-coronavirus niet op tijd indammen. Tussen 2003 en 2005 heeft Nederland het "geluk" gehad dat Azië en Canada het eerste SARS-coronavirus tijdig hebben teruggedrongen. Had het virus toentertijd Nederland bereikt, dan hadden we hier vanaf 2003 "stop-and-go"-lockdowns gehad en een bevolking met orgaanschade. Want Nederland stelt zich in de regel afhankelijk van het beleid van andere landen.
Op meerdere fronten zijn er leemten in de aanpak van de pandemie, die ik hierna zal identificeren. Het gaat om leemten op het gebied van toezicht op de politieke besluitvorming, botsende belangen en ernstige misvattingen die de publieke opinie averechts hebben beïnvloed.
1. Niet anticiperen, terwijl SARS-CoV-2 een bekend virus met bekende gevolgen is
Het is geliefde retoriek: "Dit is een heel nieuw virus, waar we nog niet zoveel over weten". Dat is echt niet waar, want SARS-CoV-2 is voorafgegaan door SARS-CoV-1, het coronavirus dat tussen 2003 en 2005 over een groot deel van de wereld woedde. Van die epidemie is bekend dat het virus op lange termijn orgaanschade en beperkingen in het functioneren kan geven. Het virus heeft het predicaat "SARS" gekregen, een term die duidt op de ernst van het virus ("Severe"). Als een SARS-coronavirus uitbreekt, is het zaak om zo snel mogelijk in te dammen.
Een overheid kan zich niet achter de voorgewende "onbekendheid" van het virus verschuilen. In de eerste plaats omdat het zichzelf formeel heeft opgelegd om pandemieën uit te roeien, in de tweede plaats omdat de globale gemeenschap zich heeft voorbereid op de dreiging van toekomstige SARS-coronavirussen. Er is zelfs een internationaal draaiboek ontwikkeld naar aanleiding van de wereldwijde SARS-congressen. In 2004 heeft het Institute of Medicine Forum on Microbial Threats het SARS-draaiboek gepubliceerd onder
de titel "Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak"
(link: lees het boek gratis via NCBI).
In het SARS-draaiboek ter bestrijding van toekomstige coronapandemieën zijn alle politieke en economische obstakels geïdentificeerd. Politiek-economische belangen zijn de grootste problemen bij de aanpak van pandemieën (Political: Governance of Global Efforts to Improve Surveillance and
Response Capabilities, Chapter 8: Recommendations, Challenges and
looking to the Future, in: "Sustaining Global Surveillance and Response
to Emerging Zoonotic Diseases", National Research Council, 2009, te lezen via NCBI). Met het oog op die obstakels bood het draaiboek handvatten ter bestrijding van een nieuwe SARS-coronavirusuitbraak, die in 2020 in de wind zijn geslagen.
2. Strategie: containment direct overboord gegooid omwille van het scenario "groepsimmuniteit"
In een publicatie in de New England Journal of Medicine van 24 januari 2020 waarschuwden Koopmans, Van Doremalen, Munster e.a. voor de uitbraak van het coronavirus (SARS-CoV-2) (A Novel Coronavirus Emerging in China- Key Questions for Impact Assessment, NEJM 2020; 382:692-694). In het genoemde artikel werd gewezen op de gezondheids- en economische gevolgen van de snelle verspreiding van dit virus en strategieën om een epidemie in te dammen:
". it is safe to assume that if this virus transmits efficiently,
its seemingly lower pathogenicity as compared with SARS, possibly
combined with super-spreader events in specific cases, could allow
large-scale spread. This possibility warrants the current aggressive response aimed at
tracing and diagnosing every infected patient and thereby breaking the
transmission chain of 2019-nCoV."
Volgens een reconstructie uit april 2020 heeft de directeur van het RIVM toenmalig Minister van VWS Bruins begin januari 2020 ingelicht over de uitbraak van SARS-CoV-2, om een Outbreak Management Team samen te stellen en de risico's te inventariseren. De ambtenaren van het Ministerie en het OMT voorzien ernstige tekorten in persoonlijke beschermingsmiddelen.
Casus met presymptomatische besmettingen tijdens internationale reizen worden genegeerd. In de eerste week van de besmettingen die in Nederland zijn gemeld, is indamming definitief opgegeven. De scenario's die woensdag 18 maart 2020 door het RIVM worden gepresenteerd om de
afwijzing van indamming van het virus te onderbouwen, worden zeer eenzijdig
geschetst. In de presentatie wordt indamming/containment gelijkgesteld met een strikte lockdown, die in een onjuiste grafiek wordt voorgesteld als "het
afsluiten van de gemeenschap, waarbij SARS-CoV-2 zal herleven als de
restricties worden opgeheven".
Het horrorscenario dat door de overheid en het RIVM wordt geschetst, is
dat het virus keihard om zich heen zou grijpen bij het opheffen van maatregelen om het virus in te dammen.
In plaats van voor een tussenvorm te gaan, is gekozen voor het bizarre scenario "groepsimmuniteit". Ook in maart 2020 is duidelijk dat groepsimmuniteit in het geval van een gevaarlijk SARS-coronavirus een onmogelijk concept is. Het concept groepsimmuniteit gaat geheel in tegen het medisch-wetenschappelijke
principe van gecontroleerde opbouw van groepsimmuniteit: de
bevolking wordt 'at random' onderdeel van de proef, zonder dat een
hypothese is gesteld. Zonder zorgvuldig ontwikkeld medisch beleid komt
de lijn neer op 'we zien wel hoe de bevolking de ziekte doorstaat'. In 2021 is dit scenario nog altijd niet opgegeven.
Het afschuiven van de verantwoordelijkheid van de overheid om pandemieën uit te roeien, gebeurde al vroeg in de pandemie. Al vóór de bekendmaking van het eerste geval in Nederland werd de
verantwoordelijkheid bij de burger gelegd. Onder het mom van 'gebruik je
gezonde verstand' is het aan de inwoners van ons land overgelaten of
zij zelfstandig over zouden gaan tot isolatie en sociale distantiëring
om het risico op verspreiding van het virus te verkleinen. Het is duidelijk dat de macht en middelen bij de overheid liggen en níet bij de burger. De overheid kan en moet regels stellen om rampen te bestrijden, de overheid heeft de macht om de allocatie van "schaarse middelen" te bepalen en de overheid bepaalt hoe belastingmiddelen worden besteed om virussen uit te bannen en de economie op langere termijn daarmee veilig te stellen. Met andere woorden: het is een valse dichotomie om indamming van het virus en economie als twee botsende uitersten voor te stellen.
3. Publieke opinie gemanipuleerd door misinformatie (de teneur "coronamoeheid/'terug naar normaal'/afschaffen van noodzakelijke maatregelen" past perfect bij het scenario groepsimmuniteit)
Om het scenario "groepsimmuniteit" er bij de bevolking in te gieten, zijn verkeerde voorstellingen gebruikt en valse volkswijsheden gevoed. Deze strategie hangt samen met het tekort aan beschermende middelen (cruciaal: het tekort aan mondneusmaskers van minimaal de categorie FFP2 voor de medische sector). Inadequate maatregelen en losse flodders op basis van onderbuikgevoelens hebben de publieke mentaliteit van "coronamoeheid" al vroeg in deze crisis gestimuleerd. De aandacht wordt steevast effectief afgeleid van de verantwoordelijken naar conflicten onder de bevolking.
In maart 2020, nog ver voordat de eerste maatregelen werden ingevoerd, waren er al geluiden over "Ik ben die corona nu al helemaal zat, wat een ophef om niets" te horen. Terwijl een deel van de bevolking zichzelf heeft wijsgemaakt dat Nederland strenge maatregelen had getroffen, bleven vakanties mogelijk, zaten de treinen en bussen vol met dagjesmensen, werden "coronavakanties" aan zee gevierd, stroomden de woonboulevards vol en was in het overige winkelstraten overbevolkt.
De volksmond had, zonder enige kennis over SARS-CoV-2 op te (willen) doen, gefabuleerd dat er risicogroepen bestaan voor SARS en dat zij zich maar af moeten zonderen, zodat het "normale leven" door kon gaan. Mensen die onder ernstige COVID leden, zouden toch al iets onder de leden hebben, overgewicht hebben, toch al oud zijn, chronisch ziek zijn, kortom: het "slachtoffer" kreeg de schuld. Als het COVID-slachtoffer ernstig ziek was, dan zal het wel aan zijn eigen gesteldheid hebben gelegen. Het is een vreemde vorm van wensdenken: als het slachtoffer "iets" had wat hem in die ongelukkige positie bracht, zouden "normale" mensen niet zo ziek worden van dit virus. Het "wij-zij"-denken is zo algemeen gebleken in Nederland, dat er geen discussie voorbijgaat zonder het slachtoffer de schuld te geven.
Het presenteren van het scenario "Groepsimmuniteit" als "Ouderen beschermen en de ic-capaciteit veiligstellen", inclusief onjuiste grafieken, heeft het tegen elkaar opzetten van bevolkingsgroepen effectief gestimuleerd. Het volksgeloof is dat vooral ouderen risico lopen op een ernstig verloop van SARS en dat anderen géén maatregelen nodig hebben om zich te beschermen. "Je doet het voor een ander" is een evident foute en onjuiste benadering, omdat adequate maatregelen zijn bedoeld om de verspreiding van SARS-CoV-2 tegen te gaan.
Een markeerpunt in deze crisis is het niet willen erkennen van aërogene transmissie en de maatregelen die vereist zijn om aërogene transmissie aan banden te leggen. Omdat de voorraad mondneusmaskers in februari 2020 al vergeven was, is door het RIVM de aanname/het onderbuikgevoel verspreid dat "mondneusmaskers niet helpen, maar vooral schijnveiligheid bieden". Het mondkapje werd het nieuwste middel in de strijd der ontkenning. Mensen die een gevoel van controle wilden hebben, hebben zichzelf gesterkt met de niet-onderbouwde, in strijd met de wetenschap zijnde aannames van het RIVM om de strijd aan te binden met de "muilkorf". Gewapend met neponderzoeken en foto's van impetigo werd gefabuleerd dat het mondkapje niet werkte, het immuunsysteem zou ondermijnen en huidziekten zou veroorzaken.
Een dieetverkoopster die zich voorstelt als "voormalig wetenschapper", heeft zelfs een platform gekregen om het lezerspubliek haar drogredenen wijs te maken. Het daadwerkelijke doel van argumenten als "mondkapjes verslechteren het immuunsysteem", "je wordt ziek door jezelf te besmetten" en "de enorme psychische druk van een mondkapje zorgt voor ziekte" staat helemaal onderaan de opiniestukken en onder haar functieaanduiding: ze wil als leefstijlcoach haar "holistische dieet" van kruidenthee, paddenstoelen en boswandelingen aan de man slijten. Om het nog erger te maken, heeft een psychologe van het EMC die denkt dat COVID-1 t/m -18 bestaat (!), stellig beweerd dat "allang bekend is wat werkt tegen COVID: een normale levensstijl".
Een belangrijke vorm van misinformatie is het gebruik van niet-valide, niet voor publicatie vatbare en niet-gereviewde preprints van de MedRxiv-server. Het illustratieve voorbeeld van een verkeerde voorstelling van zowel het "bewijs" als een verkeerde voorstelling van de onderzoeksresultaten, is het gebruik van de "Diamond Princess"-preprint door het RIVM. Het RIVM gebruikt deze preprint, die nog altijd niet voor publicatie vatbaar is, als "bewijs" om zogenaamd te onderbouwen dat ventilatie geen rol van betekenis speelt in de verspreiding van het virus.
Mensen kunnen via de voetnoot eenvoudig controleren en verifiëren dat de conclusies die het RIVM op grond van deze preprint trekt, niet stroken met de conclusies uit de preprint.
De preprint stelt: "het ventilatiesysteem stond in sommige ruimten tot wel 100% op outdoor air supply, dit verklaart de waarschijnlijke afwezigheid van kruisbesmetting via de langere aërogene route". Het RIVM concludeert het tegenovergestelde, dat "De ventilatie geen rol van betekenis heeft gespeeld in de besmettingen die hebben plaatsgevonden op de Diamond Princess" (zie: De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus, 28 juni 2020).
Iets vergelijkbaars is de aanname dat kinderen géén rol van betekenis zouden spelen in de verspreiding, omdat ze minder ziek worden van COVID. In de basis kan zo'n aanname niet als onderbouwing worden gebruikt: virulentie en infectiviteit zijn twee verschillende verschijnselen. Ook als een kind minder ziek wordt van COVID, kan het bijdragen aan verspreiding van het virus. Op dit moment moet het onderzoek naar de verspreiding van het virus in het onderwijs zelfs nog worden gedaan, terwijl de suggestie wordt gewekt dat onderzoek reeds heeft uitgewezen "dat kinderen het virus niet verspreiden" (zie: "Corona en het recht op veilig onderwijs", 26 september 2020; "Kinderen en verspreiding van het coronavirus", 3 februari 2020).
4. Inadequate maatregelen
De uitvaardiging van inadequate maatregelen heeft het publieke gevoel gesterkt dat er niets gedaan kan worden tegen verspreiding van het virus. Doe consequent het verkeerde, dan blijkt al die inspanning voor niets te zijn geweest en worden mensen het beu om "geen perspectief te hebben, ondanks dat we ons aan ál die maatregelen hebben gehouden". Dat past goed bij het scenario "groepsimmuniteit".
De "1,5 meter afstand"-regel is al sinds 1946 achterhaald. Duguid publiceerde in de jaren 1940 zijn nog altijd betekenisvolle theorie, dat aërosolen over een grote afstand kunnen worden verplaatst en zich kunnen opstapelen in gesloten ruimten. De 1,5 meter-regel is helaas zo hardnekkig dat alle grote publieke instellingen, universiteiten en zelfs academische ziekenhuizen deze regel als "maatregel tegen de verspreiding van corona" hebben aangenomen. Het is minstens 80 jaar evident dat zo'n regel niet werkt tegen de verspreiding van virussen en al zeker niet tegen dit SARS-coronavirus, dat urenlang stabiel blijft in aërogene vorm. Mensen kunnen zich perfect aan de 1,5 meter afstand houden, het virus trekt zich daar niets van aan.
Spatschermen/intubatieschermen zijn ook evident nutteloos in de aanpak van aërogene verspreiding van het virus. Spatschermen zijn een aanvullend middel om mensen te beschermen tegen spat-/directe druppelinfectie, maar kunnen géén mondneusmaskers en geschikte ventilatietechnieken vervangen. etzelfde geldt voor "handen wassen". De overdreven aandacht voor verspreiding via fomieten (vaste deeltjes op oppervlakken) draagt niet bij aan effectieve bestrijding van het coronavirus. Beschamend is dan ook de wereldwijd bekende foto van ellebogenschuddende ministers en de premier. De suggestie is datt het virus kan worden afgedaan met een lolletje en dat handcontact vermijden volstaat, terwijl vanaf begin 2020 bekend is dat het virus zich via de lucht verspreidt.
Niet onderkennen dat het virus in de incubatietijd en via de aërogene route wordt verspreid en (daarmee samenhangend) niet erkennen dat verspreiding van het virus plaatsvindt vóórdat er klachten optreden
Incubatietijd, presymptomatische en tertiaire transmissie worden door
een groot deel van de bevolking niet begrepen en de overheid laat na om
op deze punten in te grijpen. Tot op de dag van vandaag wordt aërogene
transmissie, de voornaamste verspreidingsroute van dit virus, niet
erkend. Het is hierom dat het zo slecht gaat met de aanpak van de
pandemie. Mensen mogen met een beperkt aantal mensen binnen afspreken,
terwijl ook een beperkt aantal mensen voor besmetting van derden
(tertiaire transmissie) zorgt. Het virus wordt presymptomatisch
verspreid en de incubatietijd is lang (tot 10 dagen). Presymptomatische
verspreiding van SARS-CoV-2 houdt in dat mensen via ademhalen en praten
het virus overbrengen, zonder dat zij op dat moment klachten hebben die
passen bij COVID. Als mensen een vaste zitplaats hebben, mogen zij
volgens de richtlijnen van het RIVM hun mondneusmasker afdoen. Het virus
heeft daarmee de ideale omstandigheid: zonder masker verspreidt het
zich over een lengte van wel 8 meter en virale deeltjes stapelen zich op
in een gesloten ruimte. Een masker moeten dragen tijdens het lopen en
hem daarna weer af mogen doen slaat nergens op en is ook niet op
enig onderzoek gebaseerd.
5. Leemten in juridisch toezicht op de naleving van positieve verplichtingen en de status van adviesorganen
De overheid heeft op grond van de Grondwet en internationale verdragen, positieve verplichtingen om de volksgezondheid en het familieleven te beschermen én om epidemieën te bestrijden. Positieve verplichtingen houden in, dat de overheid zich in dient te spannen om deze pandemie uit te roeien. Door lid te worden bij internationale verdragen, heeft de overheid zich formeelrechtelijk gebonden aan deze verplichtingen. Evenwel zijn er leemten in het toezicht op de naleving van deze verplichtingen.
Door een verkeerde uitleg van de uitspraken in de SyRI-zaak en de Urgenda-zaak, is het beeld ontstaan dat een rechter de overheid kan verplichten om maatregelen te treffen. In de SyRI-zaak, noch in de Urgenda-zaak, heeft de rechter geoordeeld dat de staat bepaalde maatregelen dient te treffen. Het is een stelregel dat de rechter in zaken die tegen de overheid zijn aangespannen, dat "de overheid een ruime discretionaire bevoegdheid toekomt" en "dat de rechter zich niet in de wetenschappelijke discussie mengt bij de beoordeling van het uitgevaardigde beleid".
Als burgers en belangenorganen de rechter voorleggen dat de staat inadequate maatregelen heeft getroffen, zal de rechter naar de beleidsregels en adviezen van het RIVM verwijzen, alsof het RIVM zich op wetenschappelijk onderzoek baseert. Dat is problematisch: het RIVM baseert de richtlijnen nog altijd op niet-gevalideerde preprints, die niet mógen worden gebruikt als "bewijs" ter onderbouwing van een richtlijn of beleidsregel. Iedereen kan de "bewijsvoering" van het RIVM beoordelen door de voetnoten en referenties bij de richtlijnen en beleidsadviezen te verifiëren; de rechter zou dit ook eenvoudig kunnen controleren.
Dat de rechter zich in de regel "niet in de wetenschappelijke strijd" wenst te mengen is vanuit het oogpunt van procesrechtelijke efficiëntie begrijpelijk, maar als het over kwesties op het gebied van gezondheidsrecht gaat, zou de rechter minstens publicaties van PubMed moeten raadplegen om op de hoogte te zijn van de materie waarover een oordeel moet worden geveld. Als een vorderende partij met wetenschappelijk onderbouwde standpunten komt, zou niet naar het RIVM moeten worden verwezen om de inhoudelijke beoordeling bij voorbaat af te slaan. Of beter: de rechter doet er goed aan om de voetnoten van de beleidsregels van het RIVM op validiteit te controleren. Bij "MedRxiv" moet de alarmbel afgaan dat het om een preprint gaat die men in de wetenschap niet als bewijs mag gebruiken.
Hoe kan de burger het voor elkaar krijgen dat de positieve verplichtingen door de overheid worden nagekomen? De rechter dwingt de Staat niet tot het uitvaardigen van beleid/wetgeving. Het aanspannen van een zaak tegen de Staat wordt internationaal niet als een zinloze aangelegenheid gezien, ondanks dat de kans klein is dat de rechter de Staat dwingt om beleid te treffen. Het op de publieke agenda weten te krijgen van een onderwerp is kan de gewenste uitkomst zijn van rechtszaken tegen de Staat, zelfs als deze verloren worden door de burger. Evenwel is de leemte daarmee niet opgelost: als de overheid nalaat beleid te treffen, is er vrijwel geen mogelijkheid voor de burger om de gevolgen voor zijn situatie langs juridische weg op te lossen. De positie van de burger zou beter zijn beschermd als Nederland over een sociale rechtbank en een gezondheidsrechter (anders dan een tuchtcommissie) zou beschikken.
Als een minister beleidsbeslissingen neemt die in strijd zijn met de adviezen van een adviesorgaan, dan heeft het adviesorgaan niet de middelen om in te grijpen en het proces bij te sturen. De juridische status van adviesorganen is beperkt tot "het naar voren brengen van visies en standpunten en het uitbrengen van advies". Het primaat ligt bij de Tweede Kamer. Die kan de minister ter verantwoording roepen en zélf initiatieven indienen.
6. Politieke beslissingen nemen en daarna naar de beslissing toe redeneren
Niet het minst bezwaarlijke punt: politieke overwegingen en maatregelen worden ingekleurd met "bewijs". Er wordt dus achteraf naar een genomen beslissing toe beredeneerd: het besluit staat al vast, maar er moet nog een onderbouwing worden aangevoerd, alsof het om een "evidence-based" beslissing gaat. Twee prominente politiek ingegeven overwegingen illustreren dit: de overweging dat kinderen niet of nauwelijks bijdragen aan de verspreiding van het virus en de overweging dat ventilatie geen rol van betekenis speelt.
In het eerste geval was er in het geheel géén bewijs en dienden aannames/onderbuikgevoelens ter onderbouwing van het reeds genomen besluit dat de scholen open moesten, in het tweede geval werd de klassiek geworden, nog altijd niet-gevalideerde en niet-gereviewde preprint "Diamond Princess" selectief verknipt om de valse conclusie te trekken dat de ventilatie niet voor verspreiding had gezorgd. Hier is niet alleen sprake van "achteraf naar de beslissing toe redeneren", de onderbouwing is ook niet geldig.
In de wetenschap kan een dergelijke argumentatielijn niet door de beugel: eerst het antwoord op een onderzoeksvraag geven om daarna het bewijs erbij te slepen, zou in strijd zijn met de wetenschappelijke methodologie. Waarom het dan wel kan als het om onder meer de LCI-richtlijnen en adviezen van het RIVM gaat? Omdat de maatregelen door politieke besluitvorming zijn ingegeven.
