FAQ Corona

Waarom is "blijf thuis als u klachten hebt" niet juist?
Het motto "Blijf thuis als u klachten hebt" is niet juist, omdat pre-symptomatische transmissie van het coronavirus plaatsvindt. Vroegtesten/presymptomatisch testen in de incubatietijd geeft duidelijkheid. Hoewel niemand van vroegtijdig testen moet worden uitgesloten, is vroegtesten van zwaarwegend belang voor mensen in contactberoepen en cliënten/kinderen/patiënten. Mensen in de zorg en onderwijspersoneel hebben contact met grote groepen mensen en (indirect) met hun familieleden. Juist in de zorg- en onderwijssector kunnen clusters van virusbesmettingen ontstaan. Het is dus zaak om besmettingen zo vroeg mogelijk te detecteren, nog vóórdat het contact met de cliëntgroep/klas/collegezaal/afdeling plaatsvindt.

Waarom is de 1,5 meter-afstandsregel niet voldoende?
Gesteld dat de zwaarste, grotere druppels een beperkte afstand afleggen (het onderscheid is in de natuurkundige werkelijkheid niet zo strikt), dan is deze afstand minimaal 3 meter. 

In een gesloten ruimte stapelen de virusdeeltjes zich op. De lucht raakt verzadigd met de uitgeademde lucht van de aanwezige personen. Het houden van afstand is niet voldoende om verspreiding via inademing van deze lucht tegen te gaan. Virusdeeltjes in uitgeademde lucht kunnen zich zelfs over 8 meter afstand verplaatsen.

Afstandsregels helpen niet tegen aërogene verspreiding van het coronavirus. Aërosolen zijn kleine deeltjes die zich in een 'turbulente' gaswolk verplaatsen en zich opstapelen in een gesloten ruimte. Tegen aërogene transmissie, een onderwerp waarin TNO is gespecialiseerd en waar TNO adviezen over uitgeeft, helpen goede ventilatie (24 uur per dag!), het laten draaien van mechanische ventilatie op 100% buitenlucht, mechanische ventilatie met een HEPA-filter en het dragen van mondkapjes. UV-C is de meest effectieve straling uit het UV-spectrum om het virus te destabiliseren. Om de lucht niet te snel te laten vervuilen, moeten ook niet veel mensen in een gesloten ruimte verblijven. 

Is het mondkapje een vervangende maatregel voor plaatsen waar men geen afstand kan houden?
Nee. Het mondkapje is een belangrijke maatregel die verspreiding van het virus direct tegen moet gaan. Het mondkapje is géén vervanger voor de afstandsregel. Het houden van afstand helpt namelijk alleen tegen directe druppels, niet tegen virusdragende aërosolen. Zoals bij vorige vraag aangestipt, helpt afstand houden niet tegen de opstapeling van virusdeeltjes in een gesloten ruimte.

Het mondkapje is ook géén middel om een signaal aan anderen af te geven. Het mondkapje is een essentieel middel om aërogene transmissie (de prominente verspreidingsroute van het coronavirus) tegen te gaan. Het is dus géén vervanger of middel met een signaalfunctie.

Wat is er waar van de berichtgeving dat mondkapjes schadelijk zouden zijn?
Op sociale mediaplatforms, zoals Facebook, worden nepberichten geplaatst over de "schadelijkheid van het mondkapje". Deze berichten worden gemaakt door nepaccounts en door oplichters. Recentelijk zijn gestolen foto's en gestolen profielen geïdentificeerd en gerapporteerd. Foto's van mensen met ernstige huidziekten waren gestolen van sites van ziekenhuizen en apothekers. Deze foto's werden verknipt en voorzien van de valse berichtgeving dat de foto's de schadelijkheid van mondkapjes lieten zien.

Nepberichten over vochtophoping en ziekte door stress van een mondmasker worden verspreid door een zogenaamde arts die holistische diëten blijkt te willen verkopen. Deze "arts" claimt dat het holistische dieet, dat bestaat uit dagelijks wandelen en 200 gram groenten eten, voldoende is voor het immuunsysteem. Een bizar financieel motief (het aan de man brengen van het dieet) schuilt dus achter het bericht dat de drager van een mondmasker ziek zou worden door vochtophoping.

Kan een mondkapje wel schadelijk zijn?
Ja, als u iedere dag een gebruikt mondkapje opnieuw gebruikt en als u de hele dag hetzelfde mondkapje draagt. Het herbruikbare mondkapje moet wel worden gedesinfecteerd. Een wegwerpmondkapje kan na het dragen in een afgesloten zak in de container. Het is natuurlijk ook niet de bedoeling om het mondkapje aan te raken. Als u het verwijdert, pak het dan bij de uiteinden van de elastieken. Raak het kapje zelf niet aan. Was uw handen na het verwijderen van beschermingsmaterialen, zoals het mondkapje.

Is het waar dat een mondkapje niets tegenhoudt?
Nee. Dat een mondkapje "niks doet" is een schadelijke volkswijsheid die niet wordt bevestigd door wetenschap. Mensen denken dat virusdeeltje zo door de ruimte zweven en door de vezels van een masker binnenkomen. In werkelijkheid zit een virusdeeltje in een coating van zouten en speeksel. Na verplaatsing door de ruimte slaat het residu neer op een masker. Het zijn geen deeltjes die zo in hun geheel op het masker landen en door de vezels kruipen. Bovendien is er een belangrijk onderscheid tussen maskers.

Voor alle maskers geldt: hoe dichter geweven de stof en hoe meer gelaagd, hoe beter. Het onderscheid tussen professionele maskers is:
1. Maskers van de categorie FFP2 en hoger/KN95: minstens 95% filtercapaciteit, beschermen zowel de drager als de ander;
2. Chirurgische maskers (papieren wegwerpmaskers): beschermen anderen tegen ademhalingsdruppels afkomstig van de drager.

Heeft de overheid gezegd dat alleen niet-werkende mondkapjes mogen worden gedragen?
Nee. Een sarcastische columnist van VK heeft dit citaat verzonnen. Het citaat is in een knipsel verspreid en vervolgens een volkswijsheid geworden. Niemand heeft gezegd dat alleen niet-werkende mondkapjes mogen worden gedragen. Niemand heeft gezegd dat u een boete krijgt als u een gecertificeerd mondkapje draagt. Dat komt allemaal uit de koker van een "grapjas".

Is dit virus een nieuw virus, zoals zo vaak wordt gezegd?
Nee. Dit virus heet voluit SARS-CoV-2 en is qua ziekteverschijnselen bijna geheel identiek aan SARS-CoV-1, het coronavirus uit 2003. Ten opzichte van 2003 is dit coronavirus sterker in de succesvolle verspreiding. De klachten op lange termijn, zoals schade aan de longen, nieren, het zenuwstelsel en (auto-)immuunziekten, zijn hetzelfde als die van 2003. Ook de voor SARS typerende verschijnselen op korte termijn, zoals trombose-verschijnselen, zijn sinds 2003 bekend. Als een wetenschapper níet politiek wordt beïnvloed en tóch zegt dat dit virus nieuw en onbekend is, dan heeft hij maar liefst 20 jaar in de slaapstand geleefd. 

Wordt het virus minder ernstig?
Er zijn geen aanwijzingen dat het virus minder ernstig zou zijn. Het is volkswijsheid, dat het virus minder ernstig zou zijn. Dit is wensdenken. Dat wensdenken wordt schadelijk als de aandacht voor het treffen van voorzorgsmaatregelen verslapt! Blijf vooral wél voorzichtig.

Prevalentie en incidentie (epidemiologie)
Ik kan niet genoeg benadrukken dat exponentiële groei en incubatietijd allesbepalend zijn. Dat er nu niet "veel" mensen op de ic liggen, zegt niets over de toestand in de komende weken. Het kan bijvoorbeeld nog een week duren voordat iemand ernstiger ziek wordt en het aantal geïnfecteerden kan explosief stijgen. Daarop moeten mensen anticiperen. Op het moment dat het aantal besmettingen en ic-opnames afzwakt, is het zaak om de teugels niet te laten vieren. Dat is gebeurd en daarom is er nu een grote toename. Helaas zijn er overheidslieden die het verschil tussen "incidentie" en "prevalentie" niet begrijpen. De incidentie is het aantal besmettingen binnen een bepaald tijdsbestek, bijvoorbeeld binnen één week. De prevalentie is het geheel. Op grond van de incidentie wordt door de overheid besloten om géén maatregelen te treffen, terwijl strategieën in het perspectief van de prevalentie moeten worden geplaatst.

Hoe gunstig is Nederland voor een virus? 
In Nederland kan nagenoeg alles en dat is zeer gunstig voor een virus. De vrijheid van de mensen is niet aangetast. Vanaf maart is het druk geweest op de stranden en in winkelstraten en deze zomer konden Nederlanders naar risicogebieden met code oranje afreizen. Na terugkeer wordt niet verplicht getest en mensen die uit hoog risicogebieden zijn teruggekeerd, hoefden niet verplicht in quarantaine. Mondkapjes zijn niet verplicht in gesloten publieke ruimten. Alle ingrediënten voor snelle verspreiding van het virus zijn aanwezig, terwijl het virus niet is afgezwakt. Het wekelijkse geconstateerde aantal besmettingen ligt op 3500. Met een volop rondwarend virus (SARS, het predicaat dat slechts aan zeer ernstige coronavirussen wordt verleend) waarvan sinds 2003 bekend is dat het ernstige schade aan organen toebrengt, is de staat van Nederland belabberd slecht.

Waarom is een beroep op het "gezond verstand" van burgers niet genoeg?
Het probleem met de volksgeest is dat aannames niet worden gecontroleerd op waarheidsgehalte, maar dat die aannames wel een eigen leven gaan leiden, alsof het om "common sense" gaat. Soms zijn er goedbedoelde volkswijsheden die geen enkel nut hebben of zelfs averechts werken. Dat dit coronavirus niet tegen (ijs)kou zou kunnen, is zo'n misvatting. Dat mensen 1,5 meter afstand houden en denken dat alleen afstand houden voldoende is, is nog een misvatting die schadelijk uitpakt. Het is ook niet waar dat u pas besmettelijk bent als u moet hoesten of koorts hebt.

De bekendste misvatting is dat mensen met een perfect werkend immuunsysteem geen gevaar zouden lopen voor het krijgen van ernstige COVID. Het virus is een echte trojaan, wat wil zeggen dat SARS-CoV-2 zich in de loop van tientallen jaren heeft ontwikkeld om de beste immuunsystemen op slinkse wijze te omzeilen. Het zorgt ervoor dat het natuurlijke alarmsysteem het virus niet detecteert. Pas als het lichaam het virus opmerkt, heeft het coronavirus zich al door het lichaam van de gastheer verspreid en kan in korte tijd schade aanrichten die niet altijd direct wordt opgemerkt. Dan lijkt het alsof het virus geen schade heeft aangericht, maar de schade kan later pas duidelijk worden. Dit coronavirus veroorzaakt ook microtrombose, fibrose, ontstekingen aan het hartweefsel en neurologische schade in mensen met een perfect immuunsysteem.

Welke misvattingen krijgen teveel aandacht?

Bewust relativerende, dus bagatelliserende opmerkingen over het virus zijn doelloos en kennen geen wetenschappelijke basis. Opmerkingen als "De angst is dodelijker dan het virus", "Door alle aandacht voor corona gaan meer mensen dood aan andere ziekten waarvoor ze nu niet worden behandeld", "In het verkeer vallen meer doden", ""Herstelde" coronapatiënten krijgen hun ernstige klachten niet door het virus, maar door de reactie van hun eigen lichaam op het virus" zijn de bekende clichématige drogredenen. Oorzaak en gevolg worden omgekeerd. 

Bovendien maakt het voor een virus werkelijk geen barst uit wat mensen over het stukje RNA denken. Het virus heeft maar één taak: zich zo snel mogelijk verspreiden. Hoe meer mensen bezig zijn met hun ongenoegen uiten over maatregelen die verspreiding beperken, zoals een mondkapje of het verbieden van reizen naar risicogebieden, hoe succesvoller het virus zich onder de mensen kan verspreiden. Dat mensen de ruimte hebben gekregen om te zeuren over het "eeuwige" verlies van hun vrijheid, heeft Nederland alleen maar op een onnoemelijke achterstand gezet in de aanpak.

Door het virus ongecontroleerd rond te laten waren, kunnen mensen niet veilig naar het ziekenhuis. Als iemand die behandeld moet worden voor een andere ziekte, is aangewezen op het OV of ziekenvervoer, dan kan de afspraak niet veilig worden afgelegd. In het OV wordt niet gehandhaafd en in het ziekenvervoer dragen andere patiënten geen mondmaskers. In de academische ziekenhuizen ontbreken adequate maatregelen. Dít brengt patiënten in gevaar. Daar komt bij dat de zorg op zeer korte termijn weer overspoeld wordt door COVID-patiënten en door het gebrek aan capaciteit is genoodzaakt om de reguliere zorg te beperken. Het komt niet door de "overmatige aandacht" voor het virus dat mensen niet geholpen kunnen worden voor andere ziekten, het komt door het gebrek aan maatregelen om de zorg veilig en met voldoende capaciteit te laten verlopen.

Dat "herstelde" coronapatiënten ernstige klachten krijgen ná besmetting met het virus, heeft ermee te maken dat (1) schade en chronische klachten door het virus worden veroorzaakt (virulentie) en (2) dat immuniteitsgerelateerde ziekten optreden als gevolg van infectie met het virus (systemische aandoeningen). Systemische aandoeningen als SIRS, MIS-C en immuniteitsgerelateerde aandoeningen als Guillain-Barré die het gevolg zijn van COVID, zouden zonder infectie met het coronavirus níet zijn opgetreden. Hetzelfde geldt voor cardiovasculaire schade en hersenbloedingen die het gevolg zijn van COVID. De opmerking binnen deze context dat "Chronische aandoeningen niet het gevolg zijn van corona" is dus niet alleen respectloos, maar ook pertinente onzin. In alle gevallen, of het nou direct gebeurt of na een paar weken of maanden, is het virus de oorzaak. Alle hyperbolen, manke vergelijkingen en andere drogredenen om de ernst van SARS te ontkennen, kunnen direct bij het vuil worden gezet.

Waarom treft de overheid geen maatregelen om het virus in te dammen?
Vanaf het begin, maart 2020, gaf de overheid bewust de brui aan indamming. Met de kennis van toen was duidelijk dat een korte lockdown met testen en isoleren noodzakelijk was om de verspreiding van het virus een halt toe te roepen. Zonder motivering werd alles ingezet op het scenario ongecontroleerde "groepsimmuniteit", terwijl dit scenario geen wetenschappelijk fundament heeft. Met verdraaiing van feiten, verknipte presentaties, onderbuikgevoelens gepresenteerd als "bewijs", is een poging gedaan om de bevolking te overtuigen van de illusie van controle. Voor de doelstelling groepsimmuniteit worden mensen opgeofferd. Mensen zijn in dit scenario slechts nummers. Door iedere keer een discussie te beginnen over luttele zaken, op het niveau van "we weten niet of mondkapjes werken", wordt de bevolking afgeleid van waar het werkelijk om gaat: dat er geen maatregelen zijn getroffen. Drogredenen verzekeren dit land van een onnodige achterstand.

Initiatieven vanuit de bedrijfssector voor het vervaardigen van mondkapjes om de zorgsector te voorzien, waren er al rond maart 2020. Daar is géén gehoor aan gegeven. Private producenten van rt-PCR-tests hebben geen goedkeuring gekregen om in het voorjaar van 2020 op grote schaal testmateriaal aan te leveren. De kansen die werden aangereikt vanuit het bedrijfsleven, zijn niet aangegrepen.

In juni 2020 was duidelijk dat met het openstellen van de mogelijkheid om naar hoog risicogebieden te reizen, om zonder restricties terug te keren en weer aan het openbare leven deel te nemen, een  stijging van het aantal besmettingen zou komen. Op scholen en in verzorgingshuizen zullen wederom clusters van besmettingen ontstaan. Waarom wordt het treffen van adequate maatregelen nagelaten? De verklaringen zijn (1) dat de onhaalbare groepsimmuniteit nog altijd een streven is; (2) dat niet mag worden bijgesteld, omdat het bijstellen van het beleid wordt gezien als het "toegeven" van het falen; (3) dat economische kortetermijneffecten voorrang krijgen in de strategie van de overheid.

Is handhygiëne nog steeds belangrijk?
Ja. Het coronavirus kan worden verspreid via voorwerpen en materialen. Het was al bekend dat corona een vettige envelop heeft die ervoor zorgt dat het virus tot wel 3 dagen stabiel blijft op materialen zoals plastic en karton. Daarnaast blijkt corona een suikerlaagje te hebben om het virus lang sterk te houden. De handen moeten worden gedesinfecteerd of met zeep worden gewassen om het vet- en suikerlaagje van het virus te verwijderen.

Wat moet er nu gebeuren?
- Mensen die terugkeren uit hoog risico-gebieden moeten een quarantaineperiode van 14 dagen aanhouden om te kunnen testen;
- Iedereen moet in gesloten publieke ruimten een mondkapje op;
- Er moet beleid worden uitgevaardigd. Er is sinds maart 2020 géén beleid. De maatregelen die in het beleid moeten worden betrokken, moeten niet worden afgeschaft zodra de exponentiële groei van het aantal infecties afneemt. Stoppen met blussen voordat de brandhaarden zijn bestreden is typerend voor Nederland en daardoor blijft de crisis langdurig in stand;
- Houd minimaal 2 meter afstand;
- Gebouwen moeten adequate ventilatie toepassen. Ventilatie volgens het Bouwbesluit is niet voldoende. Het Bouwbesluit is namelijk niet afgestemd op het tegengaan van aërogene verspreiding van virussen;
- Hercirculatie moet worden uitgeschakeld. In plaats daarvan moet 100% buitenlucht worden aangevoerd. Is dat écht niet mogelijk, dan moet de lucht worden gedesinfecteerd en/of gefilterd met een HEPA-filter;
- Als het gebouw ramen en deuren heeft, zet deze dan open voor natuurlijke ventilatie. Plaats géén mensen in de luchtstroom!;
- Minimaliseer het aantal mensen dat in een lokaal aanwezig is, om vervuiling van de lucht te beperken;
- Gebouwen moeten ook in onbemande staat 24 uur per dag geventileerd worden. Als de mensen uit het gebouw zijn, wordt de lucht geheel ververst. De mechanische ventilatie moet na de vakantie minstens een dag en een nacht draaien;
- Er moet landelijk ventilatiebeleid komen, uitgevaardigd op advies van experts in aërogene transmissie (TNO, REHVA of ASHRAE);
- Vroegtesten moet worden uitgevoerd om verspreiding in de incubatietijd tegen te gaan. Uiteraard moet de persoon vanaf de aanvraag van de test tot en met de tweede uitslag (2 x testen) thuis verblijven.

 

Vraag het eens aan de jongeren zelf, in plaats van te emotionaliseren ("hoe zwaar jongeren mentaal te lijden hebben tijdens de pandemie...") + Hoe moet het veilig openstellen van de universiteiten dan wel?

2020/2021

Ongegrond fatalisme en manipulatie van de realiteit staan in de weg aan het treffen van adequate maatregelen om de samenleving, waaronder het (universitair) onderwijs, veilig te laten draaien
Ik houd niet van anekdotisch bewijs, maar in dit geval wil ik het toch opmerken. Sinds maart 2020 krijg ik te horen hoe "zwaar jongeren te lijden hebben onder de coronamaatregelen". In plaats van óver jongeren te praten, zouden ze eens aan diverse personen van de jongere generatie kunnen vragen hoe de jongeren/jongvolwassenen de COVID-pandemie echt ervaren. 

Vóór 2020 was er in het geheel geen echte aandacht voor het welzijn van de student. Men vroeg zich niet af of het studentenleven en de verplichte werkgroepen nu echt zo zaligmakend waren. Evenmin verdiepten de meesten zich in de druk van de studieschuld, die ook voor het sociaal leenstelsel vanzelfsprekend was (de studiefinanciering van vóór 2015 was niet gunstiger dan de regeling onder vigeur van het sociaal leenstelsel; beide regelingen leiden tot studieschuld). Onderwerpen als eenzaamheid onder studenten, ziekten en woningnood werden in de jaren 2012-2020 af en toe aangekaart en vertoefden verder in de taboesfeer, omdat vooral de oudere generaties het cliché in stand hielden dat "je studententijd de tijd van je leven moet zijn". 

Onderwijsorganisaties wekken de indruk dat studenten hebben te lijden onder het gebrek aan fysieke aanwezigheid bij colleges. De realiteit is dat studenten vóór 2020 altijd hebben geklaagd over de aanwezigheidsplicht bij hoor- en werkcolleges. Bij de werkgroepen en verplichte hoorcolleges stond zelfs iemand bij de ingang om de aanwezigheid van studenten te controleren, omdat spijbelen tegen te gaan (ik heb het echt over de universiteit). Sommige studenten probeerden te sjoemelen door pas tijdens de pauze de collegezaal binnen te sluipen en de presentielijst stiekem te tekenen. Om de tijd tijdens colleges te doden, zaten de meeste studenten te gamen, te appen, te Netflixen en filmpjes op Youtube te kijken. Van het enthousiasme over de colleges onder studenten heb ik in alle eerlijkheid nooit iets gemerkt. Een paar enthousiastelingen waren er wel, dat waren ouderen die zich als hobbyist á la carte hadden ingeschreven voor colleges.

Het beeld van de lijdzame student die geen normaal sociaal leven meer heeft ten tijde van de COVID-pandemie, is uiterst manipulatief. Ik heb het studentenleven van vóór en tijdens de pandemie meegemaakt en herken me geenszins in het beeld van de student die te lijden heeft onder de maatregelen. In de eerste plaats zijn er geen restrictieve maatregelen. Ik kon in 2020 alles doen en overal naartoe gaan en de jongeren in mijn omgeving bleven ook onbelemmerd afspreken met leeftijdsgenoten. Dat het sociale leven in 2020 stil is gelegd, is simpelweg een fabel. Nederlanders konden in heel 2020 en 2021 tot nu bovendien zonder beperkingen op vakantie. De stranden, winkelcentra en vliegvelden waren overvol. De enige restricties die in Nederland hebben bestaan, zijn de "on-and-off-lockdowns" in de horeca. Mensen zijn nooit gedwongen geweest om thuis te blijven en dat deden ze dan ook niet. De vrijheden zijn in Nederland onbeperkt gebleven, maar mensen hebben zichzelf hardnekkig wijsgemaakt dat er coronamaatregelen en een vrijheidsbeperkende lockdown zijn geweest.

Ten tweede wordt ten onrechte op de emotie gespeeld. Dat studenten "het mentaal zwaar hebben door niet gewoon naar college te kunnen", is schromelijk overdreven. Er zijn geen aanwijzingen dat studenten psychisch zwaar te lijden hebben onder het ontbreken van de fysieke aanwezigheidsplicht bij colleges. 

Het beeld is ook nog eens ongegrond, omdat de fysieke aanwezigheid bij colleges op de universiteit altijd mogelijk is gebleven. Voor aanvang van ieder college ontving ik keurig een link om kenbaar te maken of ik fysiek aanwezig wilde zijn bij de colleges. De grootste beperking is dat de student een handeling moet verrichten: op de link klikken en zich aanmelden. De studentenfaciliteiten bleven open. De stelling, dat de student in 2020/2021 niet naar de campus kon, is dus geheel uit de lucht gegrepen. Het ergst van de fatalistische voorstelling, dat "jongeren énorm te lijden hebben onder de maatregelen en het niet fysiek kunnen volgen van onderwijs", is dat dit fatalisme verhindert te regelen wat werkelijk nodig is. Om de samenleving en het onderwijsleven te kunnen laten functioneren, zijn slechts enkele adequate maatregelen nodig.

Waarom het slecht is dat wordt gepleit voor universitair onderwijs zónder adequate maatregelen: ook studenten leven in dynamische groepen en óók studenten kunnen ernstige COVID krijgen
Het gedramatiseer van het studentenleven vanaf maart 2020 is activistisch van aard: onderwijsorganisaties beogen de universiteiten zonder COVID-maatregelen te laten draaien. Om die reden wordt aangevoerd dat studenten "mentaal lijden onder de maatregelen, terwijl jongeren meestal niet ziek worden van SARS-CoV-2".

Het is een uiterst slechte ontwikkeling om het universitair onderwijs zónder noodzakelijke COVID-maatregelen te laten verlopen. Het virus verspreidt aërogeen, wat inhoudt dat infectieuze deeltjes worden uitgestoten door praten en ademhalen en dat infectieuze in de collegezalen blijven hangen en zo de aanwezige personen besmetten. Afstandsregels zonder aanvullende maatregelen, zoals "1,5 meter afstand houden" zijn onzin, omdat het virus zich niets aantrekt van afstandsregels (Airborne transmission route of COVID-19: Why 2 Meters/6 Feet of Interpersonal Distance Could not be Enough, International Journal of Environmental Research and Public Health 2020 Apr; 17(8): 2932; Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality, Environment International 2020 Jun; 139:105730).

In een gesloten ruimte zonder adequate ventilatie, waar de aanwezige personen géén mondneusmaskers (KN95/N95) dragen, raakt de lucht verzadigd met virusdeeltjes. Personen met SARS-CoV-2-infectie ademen miljoenen virusdeeltjes (RNA in nuclei) per uur uit (COVID-19 patients in earlier stages exhaled millions of SARS-CoV-2 per hour, Clinical Infectious Diseases Vol. 72, Issue 10, 2021). Sinds 1946 is algemeen bekend dat ademhalen en praten uitstoot van grote hoeveelheden aërosolen veroorzaken (The size and the duration of air-carriage of respiratory droplets and droplet-nuclei, Journal of Epidemiology and Infection, J.P. Duguid, september 1946). Alle “indoor” instellingen vormen een groot risico ten aanzien van de verspreiding van het virus via aërogene route (The flow physics of COVID-19, Journal of Fluid Mechanics Vol. 894, 10 juli 2020). Aërosolen leggen een afstand van 8 meter af via een “turbulent gas cloud” (Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19, L. Bourouiba, JAMA 2020;323(18):1837-1838).

Roulette
Diverse organisaties spelen roulette met jongeren en hun omgeving. Het is niet waar dat jongeren niet ernstig ziek zouden kunnen worden van COVID, want SARS-CoV-2 is een trojaan. Het virus kaapt de cellen en is in staat om in volledig "gezonde" personen DNA en mitochondria te manipuleren en te vernietigen. Sinds 2003 is bekend dat de SARS-coronavirussen neurologische schade en microtrombose en fibrose in de organen veroorzaken, ook in personen die niet ernstig ziek worden door infectie. In 2020 werd voor het eerst de term "Long COVID" geopperd voor dergelijke langetermijneffecten van infectie met SARS-CoV-2. Of een jongere een bovengemiddeld risico loopt om ernstig ziek te worden van SARS, is afhankelijk van een factor die onbestemd is: iedereen zou zijn of haar DNA-mutaties moeten kennen om te weten of hij/zij extra risico loopt. Jongens zouden bijvoorbeeld moeten weten dat zij een afwijking hebben in het gen dat codeert voor TLR7! 

Zelfs als ernstige ziekte of langetermijnschade door COVID onder studenten zou kunnen worden uitgesloten, wordt met het verplichten van onderwijs zonder adequate maatregelen voorbijgegaan aan iets fundamenteels: jongeren leven niet in statische, afgezonderde groepen, maar net als de meeste mensen in dynamische sociale groepen. Jongeren hebben ook contact met ouders, misschien wel met andere familieleden en vrienden van buiten de universiteit. Deze derden lopen het gevaar om door tertiaire transmissie te worden getroffen, omdat het virus via-via wordt overgebracht door mensen die nog géén klachten hebben. Het onmogelijke wordt gevraagd: of studenten hun ouders in gevaar willen brengen door deel te móeten nemen aan niet-COVID-proof onderwijs. Niet eventuele maatregelen zijn traumatiserend en psychisch drukkend, het feit dat studenten zichzelf en anderen onnodig in gevaar moeten brengen is ontoelaatbaar.

De principale kwestie is: leed door COVID is onnodig, omdat verspreiding van SARS-CoV-2 vermijdbaar is. Kleine ingrepen maken het veilig draaien van de samenleving mogelijk, maar deze ingrepen worden al meer dan een jaar terzijde geschoven. De kennis van SARS-coronavirussen is er sinds 2003 in overvloed, de effectiviteit van maatregelen ter beperking van aërogene transmissie van ziekteverwekkers wordt al meer dan 100 jaar bestudeerd, er is dus géén excuus om de wetenschap niet in praktijk te brengen.

Het kan anders: tref permanent adequate maatregelen tegen aërogene transmissie
Hoe moet het dan wel? Op de universiteit zitten we in containergebouwen en in klaslokalen die door moeten gaan voor collegezalen. In de kleine ruimten zitten 75-150 man bovenop elkaar, er zijn in hoorcollegezalen geen ramen en de ventilatie staat op recirculatie. Hét recept voor problemen. Als de universiteiten zonder aanpassingen op deze voet verdergaan, is het onderwijs absoluut niet SARS-proof/COVID-proof.

In plaats daarvan dient op professionele wijze de mechanische ventilatie te worden afgestemd op het minimaliseren van aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Ik hamer hier al sinds maart 2020 op: TNO, REHVA en ASHRAE hebben alle expertise in huis om dit toekomstbestendig in orde te maken. Een eenmalige investering helpt op korte en lange termijn uitval door virusinfecties te voorkomen. In HVAC (combinatiesystemen voor verwarming, airco en ventilatie) dienen strikt te worden gecontroleerd op lekkages. HEPA-filters en draagbare HEPA-filters minimaliseren de verspreiding van COVID verder. Ook kunnen filters van de categorie 16 MERV aërogene transmissie reduceren. 

De aanpak van COVID begint natuurlijk bij de bron. Mensen verspreiden het virus vóórdat zij klachten zoals hoesten en koorts ontwikkelen, omdat de viruslading in de incubatietijd het hoogst is en afneemt tijdens het optreden van symptomen. Op dag 5 vóórdat zich symptomen openbaren, is de infectieve lading op het piekpunt. Dat houdt in dat mensen binnen de eerste vijf dagen vanaf het moment van de infectie (in de incubatietijd) geïnfecteerd kunnen raken (High infectiousness immediately before COVID-19 symptom onset highlights the importance of continued contact tracing, eLife 2021).

Dit brengt mee dat iedereen in binnenruimtes een mondneusmasker van minimaal de filtercategorie FFP2 dient te dragen (KN95/N95). Mondneusmaskers zijn sinds 2008 bewezen effectief tegen het verspreiden van virussen. N95-mondneusmaskers met een goede fit hebben 98,4% tot wel 99%  filtereffectiviteit (Efficacy of face masks neck gaiters and face shields for reducing the expulsion of simulated cough-generated aerosols, Aerosol Science and Technology Vol. 55, 2021, Issue 4), chirurgische maskers met bandjes die zelf aangespannen kunnen worden (níet de medische maskers met loops waar de oren doorheen moeten!) hebben een niet te onderschatten 71,5% filtereffectiviteit (EPA Researchers Test Effectiveness of Face Masks, Disinfection Methods Against COVID-19, United States Environmental Protection Agency, 2021).

In een klinische setting met patiënten met SARS-CoV-2 die een KF94 of N95 droegen, werden géén virale infectieve deeltjes aan de buitenkant van het masker aangetroffen, wat de effectiviteit van deze maskers als middel van source control wederom onderstreept (Effectiveness of surgical, KF94 and N95 respirator masks in blocking SARS-CoV-2: a controlled comparison in 7 patients, Infectious Diseases Vol. 52, Issue 12, 2020).

 

Maatregelen ter preventie van (aërogene) verspreiding van SARS-CoV-2

De enige manier om een pandemie effectief aan te pakken is een wetenschappelijk onderbouwde aanpak

Politieke vervuiling van de aanpak van de coronapandemie staat in de weg aan een effectieve bestrijding van de pandemie. Alleen medisch en wetenschappelijk relevante maatregelen zijn van betekenis, ook voor veiligstelling van de langetermijneconomie. Het níet treffen van wetenschappelijk adequate maatregelen belemmert de maatschappij in alle gelederen. 

Ik roep in herinnering dat de internationale gemeenschap sinds 2003 was gewaarschuwd voor een herhaling van de SARS-coronacrisis, die in 2003 en 2004 beperkt bleef tot een epidemie dankzij tijdig optreden van overheden. Het coronavirus van 2003, directe familie van het huidige SARS-coronavirus dat COVID veroorzaakt, had weliswaar Canada en andere landen buiten Azië bereikt, maar werd in de kiem gesmoord door alert optreden. De economische schade bleef ook beperkt. Met de SARS-epidemie van 2003 vers in het geheugen, werd tussen 2004-2005 een draaiboek ter bestrijding van toekomstige SARS-coronacrises ontwikkeld door en voor de overheden van de internationale gemeenschap. Bij herhaling werden de politieke gemeenschap en wetenschappelijke wereld gewaarschuwd. In het voorjaar van 2019 werd een onderzoek gepubliceerd waarin de verwachting werd uitgesproken dat het coronavirus op korte termijn uit zou breken. 

In Nederland is nooit een lockdown opgelegd en ontbreken op het moment van schrijven, 12 december 2020, nog altijd adequate maatregelen om de verspreiding van het coronavirus aan te pakken. De adequate, wetenschappelijke aanpak van het virus is verhinderd door de politieke strategie om géén korte lockdown (met testen, isoleren van gevallen, contactonderzoek en doorgaan met het behandelen van COVID-gevallen tot op de laatste casus) toe te passen, om aërogene en presymptomatische transmissie van het virus te ontkennen, om de werking van mondneusmaskers te ontkennen in strijd met in 2008 door het Ministerie van VWS uitgevoerd onderzoek en internationale wetenschappelijke literatuur (Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the population, Public Library of Science (PLOS One), 2008; 3(7): e2618).

In plaats daarvan kwakkelt het virus voort en worden bepaalde sectoren ongenadig en onevenredig getroffen. De quasi-lockdown in Nederland treft bijvoorbeeld níet de mensen die zo vrij zijn en zijn geweest om tijdens de voorjaarsvakantie, Pasen, de zomervakantie, de Black Friday-week, rond de komst van Sinterklaas en straks voor Kerst voor topdrukte op de woonboulevards en in winkelcentra te zorgen; de evenementensector en horeca worden daarentegen wél getroffen. Door het stijgende aantal infecties en het aantal COVID-patiënten dat in het ziekenhuis moet worden opgenomen, wordt de reguliere ziekenhuiszorg belemmerd. Door het nalaten van het treffen van wetenschappelijk essentiële maatregelen, worden de economie en volksgezondheid rechtstreeks geschaad (A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Royal Society A, Mathematical, Physical and Engineering Sciences, 10 juni 2020).

Sinds het eerste gemelde geval van SARS-CoV-2 in Nederland, in de eerste week van maart 2020, geven mensen al aan "coronamoe" te zijn, dat "moet worden opgehouden met dat gedoe om een virus" en dat "het een vreselijk jaar is geweest". De moed is door een deel van de Nederlanders al opgegeven vóórdat ze ook maar een poging hebben gedaan om het virus in te dammen. Dat past goed bij de door de overheid uitgestippelde strategie. Indamming is direct aan de kant geschoven met drogredenen, om vol in te zetten op het scenario "groepsimmuniteit". Binnen dit scenario passen kwakkelende, halfslachtige maatregelen die niet worden gehandhaafd. Het scenario zou te maken kunnen hebben met de allocatie van geld en middelen (mondneusmaskers waren in februari 2020 bijvoorbeeld vergeven omdat de Nederlandse overheid de middelen beschikbaar had gemaakt). Frappant is dat initiatieven van (mondmasker)fabrikanten, testontwikkelaars, testlabs en ingenieurs reeds in januari en februari 2020 werden afgewezen. 

Het gekozen scenario bleek natuurlijk een miskleun te zijn. Toegeven dat aërogene en presymptomatische transmissie van het coronavirus de belangrijkste verspreidingsvormen zijn én toegeven dat het SARS-coronavirus een bekend, ernstig virus is dat een groot risico voor de bevolking voor complicaties op de lange termijn met zich brengt, lijkt onmogelijk. 

Het beroep wordt nog altijd gedaan op het "gezond verstand van de burger", wat inhoudt dat iedereen in staat is om zijn/haar verantwoordelijkheid te nemen én de juiste maatregelen in acht te nemen. Het beroep op het verantwoordelijkheidsgevoel van de burger is niet afdoende. Wetenschappelijk beproefde maatregelen moeten handhaafbaar zijn om ze landelijk toe te kunnen passen. Handhaving is alleen mogelijk als de Rijksoverheid en gemeentelijke overheden formele regelgeving uitvaardigen. Politieke inmenging is dus helaas onvermijdelijk. Recalcitrante, kinderlijke volwassenen wanen zich rebels als ze zich verzetten tegen noodzakelijke maatregelen om verspreiding van een virus tegen te gaan, al is het maar omdat verzet tegen de maatregelen wordt uitgelegd als verzet tegen de overheid. Complotters menen dat de luttele slappe coronamaatregelen die in Nederland gelden, de komst van een totalitair Naziregime inluiden. In dit land, waar burgers dagelijks aan dataveillance worden onderworpen en waar burgers zich weinig druk lijken te maken om de verwerking van hun persoonsgegevens, wordt een maatregel zoals een mondmaskerbeleid door complotdenkers uitgelegd als een aantasting van de persoonlijke integriteit en privésfeer.

In Nederland is de ruimte er om álles aan opinie te onderwerpen, dat past bij het door de Nederlandse overheid geadopteerde poldermodel, over alles eindeloos zeveren tot het te laat is. De ruimte is er om te bakkeleien: de effectiviteit van mondmaskers wordt eindeloos aan argwaan onderworpen, wetenschappelijk onderzoek wordt niet begrepen of genegeerd, zelfs de ernst van het SARS-coronavirus wordt onderworpen aan sentiment en meningen. Het is zelfs zo erg dat mensen met een minderwaardigheidscomplex zich tegen wetenschappers verzetten, omdat ze "niet willen luisteren naar mensen die deskundig zijn". De mensen die weigeren om maatregelen te treffen, zijn de mensen die werkeloos toekijken en balen dat het virus door de wereld blijft razen en voor het kwakkelen van bepaalde sectoren en de gezondheidszorg in stand laat.

SARS trekt zich geen barst aan van menselijke opinie. Het strookje RNA verspreidt zich alleen maar uitstekend in een samenleving waar de individuele mening over het virus en de maatregelen volop de ruimte krijgt. De kennis, ervaring en geschikte middelen zijn er om de verspreiding tegen te gaan, maar dan moeten mensen zich niet verliezen in conflicten over adequate maatregelen. De wetenschap staat in dienst van de mens, daar moet gebruik van worden gemaakt om een uitweg te vinden. Verzet tegen wetenschappelijk beproefde maatregelen is niet strijdlustig of rebels, het is stupide en infantiel. 

De enige effectieve maatregelen zijn maatregelen om aërogene transmissie en presymptomatische/asymptomatische verspreiding van het virus aan banden te leggen. 1,5 meter afstand en handen wassen zijn géén effectieve maatregelen, omdat deze niet tegen aërogene transmissie werken. In het beleid moet de tertiaire besmettingsgraad worden betrokken. Tertiaire transmissie houdt in dat derden, die géén direct contact hebben gehad met een geïnfecteerd iemand, via tussenschakels worden besmet. Het gaat als een lopend vuur: zelfs als mensen 'slechts' 3 personen op visite hebben gehad, kunnen deze op hun beurt weer anderen besmetten. De realiteit is: 10 tot 20% van de mensen veroorzaakt 80% van de besmettingen (professor K. Prather, Ph.D).

Het belang van maatregelen tegen aërogene transmissie van SARS-CoV-2

Het overheidsbeleid ten aanzien van pandemiebestrijding: indamming is vanaf het begin zonder motivering terzijde geschoven

Het coronavirus wordt presymptomatisch verspreid. Thuisblijven bij klachten is dus te laat

Waarom 1,5 meter afstand niet helpt tegen verspreiding van dit SARS-coronavirus

Wat het oog niet ziet: aërogene transmissie van SARS-CoV-2

Nederland komt niet uit de corona-impasse en dat is volledig te danken aan falend beleid

Vicieuze cirkel
Er is géén tweede golf van coronabesmettingen, de eerste golf is nog niet over en de stranden zijn overvol, de treinen zijn overvol, vakantiegangers kunnen zonder beperkingen in- en uitreizen naar risicogebieden die zelf een code oranje of rood hebben afgegeven. De verantwoordelijkheid wordt bij de burgers neergelegd. Mensen die wél alles in het werk stellen om zoveel mogelijk te voorkomen dat er weer doden en zieken bijkomen, moeten het afleggen tegen de excessen van een groep die meent dat "vrijheid" betekent dat de risico's voor rekening van een ander zijn. De mensen die zich niet aan maatregelen wensen te houden, roepen dat "risicogroepen zich maar terug moeten trekken uit de samenleving" en "uit hun hol moeten komen als de kust weer veilig is". Deze mensen voeren emotionele argumenten gestuurd op angst aan: "ik ben niet bang voor het virus", "als je bang bent, blijf dan lekker zelf thuis, ik laat me niet tegenhouden". Het schrijnende is dat het voor mensen met een chronische ziekte of een anderszins gecompromitteerde immuniteit werkelijk een tijd van onvrijheid en onveiligheid is: er kunnen niet eens normaal ziekenhuisafspraken worden gemaakt, omdat de reis naar en het bezoek aan het ziekenhuis nu onnodig riskant zijn.

Ik hoor niet zulke intelligente personen van mijn generatie asociale en denigrerende opmerkingen maken als "Het gaat om onze toekomst en onze vrijheid, laten we ons er niks van aantrekken, die boomers (75+) blijven maar lekker thuis". De noodzaak om maatregelen te treffen wordt met veel gevoel voor drama ontvangen: "Ons sociale leven is kapot."; "Zonder sociale contacten hebben wij geen toekomst meer"; "De psychische schade voor onze generatie is enorm", zeggen ze terwijl ze in een café zitten. Chronisch zieken, 40+, mensen die niet binnen de eigen leeftijds- of medische categorie vallen, worden gemarginaliseerd en als zondebok gebruikt, om het probleem maar op een ander af te kunnen schuiven. Vrijheid en veiligheid worden door sommigen lijnrecht tegenover elkaar gesteld, zonder dat het besef doordringt dat zonder veiligheid geen daadwerkelijke vrijheid bestaat. Het besef is er bij deze mensen ook niet, dat een virus zich niets aantrekt van al die discussies over vrijheid en angst. De biologische en natuurkundige wetten hebben geen boodschap aan menselijke opinie. De polemiek over de ernst van het virus of de noodzaak van mondmaskers en ventilatie zet het land wederom op een onnodige achterstand bij de bestrijding van het virus.

Het aantal besmettingen groeit exponentieel en met de relatief lange incubatietijd van SARS-CoV-2 duurt het weken voordat de gevolgen van het gedrag van groepen mensen zijn te zien. Exponentiële groei betekent dat mensen die door een ander zijn besmet, op hun beurt voor verspreiding van het virus kunnen zorgen, ook op het moment dat zij nog geen klachten hebben. Geen mens leeft dusdanig geïsoleerd, dat het mogelijk is om zich volledig te onttrekken aan de maatschappij. Ook als er écht een onderscheid gemaakt zou kunnen worden tussen "risicogroepen" en "niet-risicogroepen" (niet-risicogroepen bestaan niet voor SARS, zo is ook de categorie "milde klachten" gefabriceerd om niet te hoeven testen), dan kunnen de "risicogroepen" via  derden in gevaar worden gebracht. De enige mogelijkheid om de maatschappij enigszins te laten functioneren zonder overbelasting van ziekenhuizen, is preventie. Ingrijpen als de brandhaarden oplaaien en zich verspreiden, is te laat. "Terug naar normaal" kan niet, zolang het virus vrijelijk in de bevolking rondwaart en de problemen uit de hand lopen bij gebrek aan leiderschap.

Er is niets "normaal" aan deze toestand
De roep om 'terug naar normaal' is er al vanaf het moment dat de eerste coronageïnfecteerde werd gemeld. De ernst van het virus wordt nogal altijd gebagatelliseerd, de maatregelen die zijn getroffen zijn halfslachtig en worden niet gehandhaafd en de communicatie over het gevoerde overheidsbeleid is slecht. In januari 2020 heeft dit coronavirus de kwalificatie SARS-CoV-2 gekregen, waarmee duidelijk was dat zo snel mogelijk moest worden ingezet op indamming. Dat is niet gebeurd. De gevolgen zijn rampzalig, zoals in februari 2020 al was voorzien.

Het beleid had kunnen worden bijgesteld, maar dat is niet gebeurd. Terwijl de brandhaarden nog niet waren bestreden, brak de zomervakantie aan. Het aantal infecties en de contacten van geïnfecteerden zijn volledig "uit het zicht geraakt" van de GGD'en. Op dit moment mogen vakantiegangers naar hoogrisicogebieden afreizen en terugkeren zonder quarantaine te ondergaan. De omvang van het aantal geïmporteerde infecties en de daaropvolgende lokale infecties zal drie weken na de vakantieperiode waarneembaar zijn.

Het is niet normaal dat er 10.000-15.000 doden zijn, dat de overlevers permanente orgaanschade op kunnen lopen en uitsluitend door corona chronische aandoeningen hebben gekregen. Op geen enkele manier valt dit te relativeren. Het zal zeker niet normaler worden zolang er niets wordt ondernomen om het virus nú in te dammen. Een beroep blijven doen op 'common sense' werkt niet. Er moeten maatregelen worden getroffen die daadwerkelijk worden gehandhaafd, omdat er geen mentaliteitsverandering komt. Nu worden maatregelen ondergeschikt gemaakt aan politieke ambities. De politieke angel zit diep in het publieke debat en verhindert de bestrijding van SARS-CoV-2.

Publieke instellingen blijven zich verschuilen achter het beleid van VWS, het RIVM en het OMT. Bij een lokale uitbraak op een stadskantoor werd géén contactonderzoek verricht, omdat de regelgeving vanuit de overheid daar niet toe noopte. Over de ventilatietechnieken en het gebruik van gezamenlijke ruimten wordt door werkgevers, universiteiten, scholen en academische ziekenhuizen niet gecommuniceerd, omdat het RIVM geen noodzaak ziet om ventilatietechnieken af te stemmen op het voorkomen van aërogene transmissie van SARS-CoV-2. De werknemer, student en scholier die aanwezig moeten zijn, worden in gevaar gebracht- alsmede hun familieleden en andere contacten. 

Welke maatregelen die sinds maart 2020 zijn verzuimd, moeten nú worden getroffen?
Uiteraard moeten alle infectiegevallen worden opgespoord en geïsoleerd, de contacten (zowel nauwe als incidentele contacten) moeten worden getraceerd, vakantieterugkeerders en andere reizigers uit (hoog-)risicogebieden moeten in verplichte quarantaine worden geplaatst. Er moet een algemene mondmaskerplicht komen voor publieke ruimten. Een cruciale maatregel is dringend nodig om kantoren, scholen, universiteiten en andere publieke instellingen te kunnen heropenen in september 2020: adequate ventilatie.

Ventilatiebeleid
Het is onacceptabel om te horen dat publieke instellingen (het academische ziekenhuis en de universiteit, nota bene) naar de richtlijnen van het RIVM verwijzen en zich daarachter verschuilen, terwijl het RIVM sinds maart 2020 tot op heden onjuiste, onvolledige informatie verstrekt en inadequate maatregelen voorschrijft. De richtlijnen zijn gebaseerd op onder meer niet-gevalideerde onderzoeken, die peerreview moeten ondergaan voordat ze mogen worden gepubliceerd. Als basis voor een richtlijn zijn deze onderzoeken dus niet geschikt. Het advies om het ventilatiebeleid niet aan te passen aan aërogene transmissie is bovendien gebaseerd op aannames. Een confirmation bias heeft duidelijk een grote rol gespeeld in de tot 28 juli 2020 uitgevaardigde richtlijn.

Een cruciale bron in de onderbouwing van de richtlijn is de preprint over de Diamond Princess (Xu et al., Transmission Routes of Covid-19 virus in the Diamond Princess Cruise Ship 2020, nog niet gereviewd en daarom beschikbaar via preprintserver MedRxiv). In de onderbouwing van de wetenschappelijke relevantie van de studie is vermeld dat goede ventilatie moet worden onderkend. De 'outdoor fresh air supply' op de Diamond Princess beliep in gemeenschappelijke ruimten tussen de 50 tot 100%. De aërogene transmissie is waarschijnlijk niet de hoofdzakelijke transmissieroute, zo luidt de conclusie van de auteurs in het abstract. Het vermoeden van de auteurs is dat SARS-CoV-2 zich via directe contacten en besmetting via fomieten (vaste deeltjes op oppervlakken) heeft verspreid, maar dat kan niet worden bewezen. De interpretatie van het OMT en RIVM is dat  mechanische ventilatie-installaties geen rol lijken te hebben gespeeld en dat volgens de preprint is bewezen dat de verspreiding op de Diamond Princess via direct contact en oppervlakken is geschied. De confirmation bias is vanaf maart 2020 gericht op het selectief vermelden van 'bewijs' dat fomieten en direct contact de belangrijkste en enige transmissieroutes zijn.

Volgens de onderbouwing van de LCI-richtlijn van het RIVM is het op grond van deze preprint niet nodig om het ventilatiebeleid af te stemmen op de preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2 (Versie 28 juli 2020). Het meest recente onderzoek naar de Diamond Princess past geavanceerde technieken toe om alle mogelijke transmissieroutes op de Diamond Princess te simuleren. Na herhaalde toepassing van epidemiologische, dose-response- en mechanische transmissiemodellen (met inbegrip van parameters zoals het verlies van virale lading in aerosolen) is de conclusie dat aërogene transmissie de hoofdroute voor SARS-CoV-2 transmissie op de Diamond Princess was (59% van de gevallen). Aërogene transmissie moet worden aangepakt met passende maatregelen (verplichte mondmaskers in publieke ruimten en aanpassing ventilatie) en deze maatregelen moeten zo snel mogelijk in praktijk worden gebracht. Zo niet, dan kunnen de kantoren, scholen en universiteiten niet veilig worden opengesteld. Ik breng nogmaals de adviezen die ik vanaf maart 2020 heb gegeven, in herinnering. Met nadruk heb ik álle transmissieroutes in mijn adviezen betrokken, omdat het doelloos is om één van de transmissieroutes uit te sluiten:

Advies: maatregelen die moeten worden getroffen om verspreiding op ieder transmissieniveau te beperken
- Om verspreiding via fomieten te voorkomen en beperken: desinfecteer oppervlakken met een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol, minimaal 0,5% waterstofperoxide of 0,1% natriumhypochloriet. Veeg de desinfectiemiddelen niet direct weg, maar geef het middel tussen de 30 en 60 seconden de tijd om in te werken. Sommige desinfectiemiddelen vermelden de werktijd op het etiket, volg deze instructie op;
- Een thermodesinfector kan helpen om door medische behandelingen gegenereerde aërosolen te bestrijden. Onderdruk voorkomt de uitstoot van aërosolen;
- Natuurlijke ventilatie helpt om de hoeveelheid virale deeltjes te verdunnen en de "air flow rate" om het virus uit te lucht te verwijderen, is hoog bij natuurlijke ventilatie. Het openen van ramen en deuren voor kruisventilatie is daarom aanbevolen, maar: plaats geen personen of obstakels in de luchtstroom. Deze kunnen juist geïnfecteerd en gecontamineerd raken door virale deeltjes in de luchtstroom;
- Ventilatie moet altijd van schoon naar minder schoon worden ingesteld (ASHRAE, Filtration/Disinfection);
- Recirculatie wordt afgeraden. Sluit het filter voor recirculatie af. Als een systeem voor recirculatie de enige mogelijkheid is, zorg dan voor 100% aanvoer van outdoor air (COVID-19 Employer Information for Office Buildings, Centers for Disease Control and Prevention, 27 mei 2020);
- HVAC (Heating, Ventilation and Airconditioning Systems) worden in verband gebracht met besmetting met virussen, waaronder SARS-CoV, MERS-CoV en SARS-CoV-2 (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, August 2020). Dat heeft te maken met het verkeerde gebruik van filters en met lekkages. Voorkomen moet worden dat afvoerlucht in de aanvoerlucht lekt;
- Installeer HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air), aangevuld met een portable HEPA;
- Mechanische luchtfilters moeten minimaal 14 MERV (Minimum Efficiency Reporting Value) zijn om aërosolen kleiner dan 0.3 μm te filteren. HEPA filters zijn nog beter dan Mechanische luchtfilters met een maximumfilterkwaliteit van 16 MERV);
- Overweeg desinfectie met UVGI/UVC (REHVA COVID-19 guidance document, 3 april 2020);
- De ventilatiesystemen moeten minimaal 2 uur op hoge snelheid draaien voordat de eerste werknemers een gebouw betreden;
- De beste manier om transmissie te beperken is het verplichten van mondmaskers. Chirurgische, papieren mondmaskers beperken de uitstoot van aërosolen door personen, N95-maskers beschermen zowel de drager van het maskers als anderen;
- De afstand tussen twee werknemers moet minimaal 2 tot 3 meter bedragen;
- Als een ruimte bezet is geweest door anderen, laat deze ruimte dan minimaal 15 minuten met open ramen of mechanische ventilatie luchten voordat anderen de ruimte betreden;
- Op de wc's moet de ventilatie ('exhaust ventilation') 24/7 draaien, waarbij onderdruk moet worden toegepast om besmetting via poepdeeltjes te voorkomen;
- Voorkom dat de aanvoer van lucht wordt verminderd, schakel de demand-control ventilatie (DCV) uit en ventileer ook op tijden waarop het gebouw niet bemand is.

De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus

Een nutteloze exercitie om ego's op te kloppen
De recente tweestrijd tussen de kampen "aërogene transmissie" versus "transmissie via fomieten (oppervlaktecontaminatie)" is een uitsluitend denkbeeldige strijd. Transmissie van SARS-CoV-2 vindt plaats via meerdere transmissieroutes. Het uitsluiten van één of meer routes is een zinloze aangelegenheid. Het debat over de adequate aanpak van de transmissie van het coronavirus is gekaapt en verworden tot een marginale discussie die geen wetenschappelijke basis heeft.

De kapers van het debat zijn géén wetenschappers of visionairs, maar pseudowetenschapsbeoefenaars en obsessanten die ook wel 'goeroes' worden genoemd. Deze mensen hebben onderzoeken naar aërogene transmissie van het virus geknipt en geplakt, de resultaten van dit knip- en plakwerk gepresenteerd als eigen hypotheses, om vervolgens beïnvloedbare mensen met behulp van gefabriceerde statistieken met een bevestiging van het "eigen gelijk" te imponeren. Wat hier kwalijk aan is, is dat kunstmatige feiten en cirkelredeneringen als wetenschap worden voorgewend en worden ingezet voor politiek-activistische en persoonlijke doeleinden. Het veelvuldig gehoorde "ik heb gelijk" maakt duidelijk dat het niet gaat om wetenschap, maar om opgeklopte ego's. Het is interessant noch relevant om te weten "wie de eerste was om aërogene transmissie van SARS-CoV-2 aan te kaarten in Nederland" (werkelijk geïnteresseerd in de wetenschappers die aërogene transmissie van SARS-CoV-1 en SARS-CoV-2 onderzocht hebben? Kijk naar het werk van Van Doremalen, ir. L. Marr, Morawska en Bourouiba, zoek op naam via NCBI (PubMed)).

Het enige onderwerp van relevantie: het treffen van adequate maatregelen om de transmissie van SARS-CoV-2 te stoppen
Ik heb het sinds maart 2020 herhaaldelijk onder de aandacht gebracht: om de transmissie van het virus te beperken, moet worden onderkend dat maatregelen moeten worden getroffen tegen aërogene transmissie. Aërogene transmissie vraagt om aanvullende maatregelen ten opzichte van transmissie via fomieten of directe druppels. Directe druppelinfectie vindt plaats doordat grote druppels zich over een afstand tot ongeveer 3 meter verplaatsen. Plexiglazen afzettingen in publieke ruimten en plastic gezichtsmaskers in de medische zorg helpen directe druppels af te wenden. Transmissie via fomieten vindt plaats door in aanraking te komen met vaste deeltjes, bijvoorbeeld poep en slijm, op oppervlakken.

Aërosolen zijn door ademen/praten/zingen uitgestoten druppels. De scheidslijn tussen directe druppels en fomieten is niet altijd te trekken, omdat óók poep en slijm aërogeen kunnen worden, bijvoorbeeld door een airco of stofzuiger die kleine deeltjes de lucht in slingert ('slingerpoep'). Aërosolen worden verplaatst via gas en zijn vanwege hun microscopische omvang in staat om 8 meter door de lucht te worden vervoerd. Een cruciaal punt is dat aërosolen zich opstapelen in gesloten ruimten. Geen enkele afstandsregel helpt tegen de opeenstapeling van virale aërosolen in een afgesloten ruimte. Daarom moet aërogene transmissie worden beperkt met mondkapjes en goede ventilatie. Het voordeel van goede ventilatie en mondkapjes is dat deze maatregelen ook kunnen helpen om directe druppeltransmissie te beperken.

Wat is het belang van beperking van aërogene transmissie van SARS-CoV-2?
1. SARS-CoV-2 kan tot wel 3 uur lang stabiel blijven in de lucht (Van Doremalen, 2020; zie ook Morawska, 2020). Accumulatie en duur van de aanwezigheid van virale aërosolen vergroten de kans op succesvolle infectie van personen;
2. Juist SARS-CoV-2 is, van alle geteste virussen, het meest stabiel in aërogene vorm. SARS-CoV-2-aërosolen kunnen tot wel 16 uur infectief zijn (Persistence of SARS-CoV-2 in Aerosol Suspensions, Emerging Infectious Diseases, Vol. 26, Number 9, September 2020);
3. De aërogene besmettingsroute is van invloed op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door  SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013), zie ook "COVID-19 vulnerability: the impact of genetic susceptibility and airborne transmission", Human Genomics, 2020; 14: 17).

Het belang van duidelijk beleid en goede communicatie
Helaas blinkt het beleid van het RIVM, ingegeven door beraad van het Outbreak Management Team (OMT), niet uit in eenduidigheid en helderheid. De aërogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt in alle toonaarden ontkend, op onbegrijpelijke wijze. Het is bizar dat een volstrekt normaal natuurkundig verschijnsel wordt ontkend, terwijl aërogene transmissie van pathogenen onder ingenieurs nooit omstreden is geweest. De cirkelredenering die wordt toegepast, getuige de documenten van het RIVM, is bovendien onwetenschappelijk:

1. De niet-gevalideerde preprint over de Diamond Princess wijst uit dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was. In de onderbouwing van de wetenschappelijke relevantie van de studie is vermeld dat goede ventilatie moet worden onderkend. De 'outdoor fresh air supply' op de Diamond Princess beliep in gemeenschappelijke ruimten tussen de 50 tot 100%. Dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was, kan worden verklaard door adequate ventilatietechnieken. Het is des te opmerkelijker dat Nederland het aanpassen van het ventilatiebeleid van de hand wijst onder vermelding van de studie over de Diamond Princess;
2. Het is volgens het OMT en RIVM aannemelijker dat transmissie via fomieten plaatsvond. Besmetting met SARS-CoV-2 via fomieten is nog nooit aangetoond. Besmetting via andere routes ook niet. Waarom wordt aangenomen dat besmetting via fomieten de hoofdroute is, wordt nergens onderbouwd;
3. De virale lading aërosolen is volgens het RIVM "waarschijnlijk" niet infectieus, ook al is deze aanname niet bewezen;
4. Mondkapjes worden niet aangeraden, omdat deze de 1,5 meter-afstandsregel niet moeten vervangen.

Diamond Princess preprint, zoals die geciteerd wordt door het RIVM, meldt dat gemeenschappelijke ruimten tussen 50 en 100% van "outdoor air" werden voorzien. In tegenstelling tot de conclusie van het RIVM, wordt het belang van ventilatie juist onderstreept in deze studie

RIVM: aërogene transmissie speelde waarschijnlijk geen rol bij de besmettingen op de Diamond Princess, dus wordt het ventilatiebeleid niet afgestemd op de reductie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2

1,5 meter en de truc van het verdwenen causaal verband
Het wetenschappelijke causaal verband tussen oorzaak en gevolg is voor het gemak uitgeschakeld om te "bewijzen" dat de 1,5 meter afstandsregel zin heeft gehad: "Juist omdat we ons aan de 1,5 meter houden, zijn er zo weinig besmettingen" (zie archief NOS.nl, maandag 22 juni 2020, 11:14). Dat 1,5 meter tegen geen enkele vorm van transmissie effectief is, mag niet ter discussie worden gesteld. De beredeneringen van het OMT miskennen bovendien dat maatregelen cumulatief (naast elkaar) moeten worden gehandhaafd.

De wisselvallige beleidsoverwegingen hebben bij sommige burgers de indruk gewekt dat "vrijheidsrechten" bewust worden geschonden. Ik heb ook gesproken met welwillende mensen die door de vele contradicties niet weten waar ze goed aan doen. Daarom is het van belang om duidelijkheid te scheppen over welke maatregelen wél moeten worden getroffen.

Welke maatregelen moeten wél worden getroffen?
Wat duidelijk moet worden gecommuniceerd, is:
1. De 1,5 meter-afstandsregel is niet voldoende. Een veilige afstand om directe druppeltransmissie van SARS-CoV-2 te minimaliseren, is 3 meter afstand tussen personen;
2. Niet-medische mondkapjes helpen daadwerkelijk om directe druppeltransmissies en aërogene transmissies tegen te gaan. FFP2/FFP3/KN95-gecertificeerde mondmaskers beschermen zowel de drager als anderen tegen transmissie;
3. Plexiglazen schermen helpen tegen directe druppeltransmissie, maar ze moeten niet zo worden opgesteld dat aërosolen tussen de platen blijven hangen. Ventilatie om de lucht tussen de schermen te verversen is vereist;
4. Pijlen en afzetlinten hebben geen nut als mensen zonder mondmasker al kletsend in elkaars ademspoor lopen;
5. Het opstellen van mensen in een rij heeft geen nut, omdat mensen direct in elkaars ademspoor staan;
6. Voor het desinfecteren van oppervlakken, zoals winkelwagens, is het noodzakelijk dat een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol wordt gebruikt. De emulsie moet níet worden uitgeveegd;
7. Handhygiëne is belangrijk om fecale virusdeeltjes te verwijderen. Handzeep of een andere ontvettende zeep helpt om SARS-CoV-2 te destabiliseren;
8. Ventilatie is de meest effectieve methode om verspreiding van SARS-CoV-2 via meerdere transmissieroutes te beperken. Kanttekeningen zijn dat mensen en voorwerpen niet direct in een luchtstroom moeten worden geplaatst en dat hercirculatie van vervuilde lucht via mechanische ventilatiesystemen en lekkages in HVAC-systemen moeten worden vermeden.

Een landelijk beleid voor het dragen van mondkapjes is vereist om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan

Teleurstellend dat een internationaal gerenommeerd academisch ziekenhuis geen adequaat beleid voert
Bezoekers worden achter elkaar in de rij gezet om van een leerling te horen dat ze door mogen lopen naar de poliklinieken. Er geldt geen afstandsregel voor de rij patiënten en bezoekers. Op de overige afdelingen kunnen de liften worden gebruikt zonder dat er een leerling op de gang staat om de mensen in de rij te ordenen. Op de grond liggen pijlen die naar elkaar wijzen. Wie de pijlen volgt komt onderweg pijlen tegen die de bezoeker weer terugsturen. Hier en daar zijn er met ducttape banken en tafels omcirkeld. Het personeel loopt zonder mondmaskers kletsend door de krappe gangen, tegen de stroom bezoekers en patiënten in. Nergens op de gangen of in andere publieke ruimten is handdesinfectie aanwezig. De liftknopjes moeten worden ingedrukt, behalve dan bij één van de poli's, waar een leerling het knopje aan de buitenkant van de lift moet bewaken. Bezoekers en patiënten begrijpen deze verwarrende en soms bizarre maatregelen niet- en dat is logisch.

Ik vind het teleurstellend dat de medische faculteit en het daaraan verbonden academische ziekenhuis inadequate maatregelen heeft getroffen en dat de noodzaak van het dragen van mondmaskers niet wordt onderkend. De academie verschuilt zich achter de algemene beleidsregels van het RIVM en laat de belangrijkste maatregel in de aanpak van deze pandemie onbenut. Wat hebben pijlen en afzetlinten (die kennelijk een richting aan moeten geven) voor nut, als het personeel zonder mondkapjes druk babbelend in alle richtingen loopt, zonder afstand te houden tot bezoekers en patiënten? Hoe zou het opstellen van patiënten in een rij bij kunnen dragen aan de reductie van SARS-CoV-2 infecties, als de mensen in de rij op korte afstand en zonder mondmasker in elkaars ademspoor (trail) staan?

De maatregelen zijn niet alleen tegenstrijdig, maar ook ineffectief om zowel aërogene als directe druppeltransmissie en transmissie via fomieten tegen te gaan. Patiënten, bezoekers, studenten en personeel kunnen het academisch ziekenhuis en de faculteit inlopen zonder mondmaskers. Andere patiënten worden in gevaar gebracht, aangezien óók presymptomatische SARS-CoV-2 geïnfecteerden onbeschermd rond kunnen lopen.

Een landelijk mondmaskerbeleid dat inhoudt dat mensen in publieke (gesloten) ruimten minimaal FFP1 of een chirurgisch mondmasker moeten dragen, zorgt ervoor dat ziekenhuisbezoeken veilig kunnen worden afgelegd. Mondkapjes hadden vanaf het begin van de pandemie verplicht moeten worden, dan hadden noodzakelijke ziekenhuisbezoeken niet geannuleerd hoeven worden. Ook voor andere sectoren geldt: voer een mondmaskerbeleid. Geen enkele maatregel is immers effectief, wanneer transmissie niet bij de bron wordt aangepakt. Waar is het vanaf het begin misgegaan? Eenvoudige en effectieve maatregelen zijn als 'vijandige, vrijheidsberovende' maatregelen voorgesteld, in plaats van als maatregelen om de pandemie zo snel mogelijk aan te pakken en vrijheid te geven.

Het voeren van een landelijk mondmaskerbeleid kan verspreiding van het virus tegengaan
De Universiteit van Cambridge heeft op 10 juni 2020 een onderzoek gepubliceerd, waarin wordt geconstateerd dat het reproductiegetal van het virus onder R1 kan worden gebracht door iedereen in publieke ruimten mondmaskers te laten dragen. In de studie wordt bediscussieerd dat overheden en de WHO op grond van het gebrek aan experimentele studies ten onrechte de conclusie trekken, dat mondmaskers niet zouden werken in het tegengaan van verspreiding. Zelfs als tijdens een influenza-epidemie slechts 80% van de bevolking mondkapjes zou dragen, kan de epidemie worden geëlimineerd. De kans van slagen van het beleid is afhankelijk van de allocatie van middelen door de overheid en van educatie van de bevolking om de noodzaak van mondmaskers door te laten dringen.

In de studie wordt de aërogene transmissie van SARS-CoV-2 onderkend als één van de voornaamste transmissieroutes: SARS-CoV-2 is gelijk aan andere respiratoire virussen, omdat aërogene transmissie plaatsvindt door inhalatie van ademhalingsdeeltjes, die zich in slecht geventileerde ruimten opeenstapelen tot een mist (Mathematical models for assessing the role of airflow on the risk of airborne infection in hospital wards, Journal of the Royal Society Interface, 7 oktober 2009; zie ook COVID-19: Face masks and human-to-human transmission, ISIRV, 29 maart 2020.

Wat de studie van Cambridge onderstreept, is dat alle maatregelen als aanvullend moeten worden gezien: ventilatietechnieken voor het reduceren van virale deeltjes in publieke ruimten, mondmaskers, handdesinfectie én afstand dienen bij te dragen aan de reductie van de verspreiding = reproductiegetal R zo dicht mogelijk bij de 0 te brengen. Adequate ventilatie is géén vervanging van het mondmasker, 2-3 meter afstand is ook geen alternatief voor ventilatie en mondmaskers. Het dragen van een mondmasker heeft niet slechts tot doel om aërogene transmissie te reduceren, maar ook om transmissie via directe druppels en fomieten te beperken. Ademhalings- en hoestdruppels landen immers niet op oppervlakken waarmee iedereen in aanraking kan komen.

Een vroege lockdown in combinatie met een algemeen mondmaskerbeleid in publieke ruimten is het meest effectief in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie
De berekeningen in deze studie worden in een breder perspectief geplaatst: het scenario dat uitgaat van een lockdown mét een beleid dat mondkapjes in publieke ruimten verplicht stelt, is na heropening van het publieke leven het meest effectief in het beperken van een tweede of derde golf. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de tijd tot een volgende golf 120 dagen bedraagt. Om het virus effectief te kunnen bestrijden, moet reeds aan het begin een lockdown worden gevoerd en moet 100% van de bevolking mondmaskers dragen. Bevestigd wordt dat testen en contactonderzoek een essentiële rol hebben in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie (A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Royal Society A, Mathematical, Physical and Engineering Sciences, 10 juni 2020).

Ik zeg het nog één keer: onderken aërogene transmissie van SARS-CoV-2 en stem het beleid daarop af (+ adviezen)

Microscopisch kleine druppels die via luchtstromen worden vervoerd
Geen enkele transmissieroute van SARS-CoV-2 moet worden uitgesloten. Besmetting met het coronavirus kan plaatsvinden via fomieten (vaste deeltjes op oppervlakken), directe druppels en aërosolen. Een aërosol is een vast deeltje dat zich vermengt met gas en zich in een 'turbulente gaswolk' door de ruimte verplaatst. Luchtstromen kunnen zo uitgeademde deeltjes van het virus vervoeren. Aërosole transmissie verwijst naar een verspreiding van druppelkernen via ademhaling, spreken, zingen en het aërogenisering van vaste deeltjes (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, Volume 141, August 2020, 109781).

Snelheid/traagheid, druppelgrootte, zwaartekracht en evaporatie (de overgang van stoffen van een vloeibare fase naar gas) zijn bepalend voor de transmissieroute. Grote druppels verliezen het eerder van de zwaartekracht en dalen neer op oppervlakken, terwijl microscopisch kleine druppels evaporeren en met een gaswolk wel meer dan 8 meter afstand kunnen afleggen (Reducing transmission of SARS-CoV-2, AAAS Science, 27 mei 2020). Voor andere virussen dan het coronavirus, zoals Influenza A (griep), is de aërogene route verantwoordelijk voor 50% van de besmettingsgevallen (Aerosol transmission is an important mode of Influenza A virus spread, Nature communications 4, article number 1935 (2013); zie ook Aerosol transmission of Influenza Virus, NEJM, 13 juni 2012). De aërogene verspreiding van het griepvirus wordt door het RIVM wél erkend (High infectivity and pathogenicity of Influenza A Virus via aerosol and droplet transmission, PFM Teunis, N Brienen & MEE Kretzschmar, RIVM, 19 januari 2011).

Waarom is de erkenning van aërogene transmissie zo belangrijk? Dat heeft ermee te maken dat deze  besmettingsroute van invloed is op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door coronavirus SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013)).

Het mondkapjesdebakel
In 2008 heeft het Ministerie van VWS een onderzoek laten uitvoeren waaruit blijkt dat zowel professionele mondmaskers als mondmaskers van eigen makelij effectief zijn in het tegengaan van infecties met respiratoire virussen (Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the population, Public Library of Science (PLOS One), 2008; 3(7): e2618). Op dit moment (updatedatum: 13 juni 2020) heeft Nederland nog géén beleid ten aanzien van het dragen van mondmaskers in gesloten publieke ruimten. Het RIVM wijst het verplichten van minimaal FFP1 of chirurgische mondkapjes van de hand met het argument dat mondmaskers niet beschermen, maar een vals gevoel van veiligheid bieden. Dat is niet alleen opmerkelijk omdat het onderzoek uit 2008 het tegendeel bewijst; het argument getuigt ook van een eenzijdige visie.

Het dragen van mondmaskers van de classificaties KN95, N95, FFP2 en FFP3 beoogt zowel de drager als anderen te beschermen. Het filter dient aërosolen en directe druppels te weren en beschermt anderen tegen expiratie van aërosolen door de drager. Chirurgische mondkapjes, dunne papieren maskers met een drielaagse structuur, dienen anderen te beschermen tegen expiratie, spraak- en hoestdruppels van de drager. Als iedereen minstens chirurgische mondmaskers draagt, dan wordt het transmissierisico daarmee gereduceerd. Dus: niet alle mondmaskers zijn geschikt om de drager te beschermen, maar bescherming voor iedereen wordt wél bereikt als ook iedereen minstens een chirurgisch maskers draagt.

De organisatie van openbaar vervoer in Nederland, Rover, heeft de verplichting van mondmaskers bepleit. Het is wederom opmerkelijk dat het RIVM heeft gesteld het verplichten van mondmaskers niet aan te bevelen, omdat mondkapjes géén vervanging zou moeten zijn van de 1,5 meter-afstandsregel. Deze voorstelling van zaken is ook te eenzijdig. Het is wetenschappelijk gezien namelijk niet een alternatieve kwestie ("Óf mondmaskers, óf afstand houden): iedere maatregel dient de overige maatregelen aan te vullen, met dien verstande dat afstand houden in géén geval veilig is om aërogene transmissie tegen te gaan. Het natuurkundig verantwoorde minimum is het dragen van mondmaskers én het toepassen van adequate ventilatietechnieken (HEPA-filters en géén recirculatie van verbruikte lucht); een minimale afstand die ligt tussen de 2-3 meter beschermt tegen druppeltransmissie.

Iedere besmettingsroute vraagt om gepaste maatregelen, daarom is 'discriminatie' van transmissieroutes zinloos
De meeste overheidsinstanties ontkennen de aërogene transmissieroute van het coronavirus. Het virus zou zich volgens overheden voornamelijk via directe, grote druppels en via het aanraken van druppels en poepdeeltjes op oppervlakken ('fomieten') verspreiden. Directe druppelinfectie is mogelijk, daarom zouden mensen minimaal 3 meter afstand moeten houden en zijn schermen nodig om bijvoorbeeld zorgverleners en supermarktmedewerkers tegen druppelinfectie te beschermen. Om te voorkomen dat mensen besmet raken via geïnfecteerde oppervlakken, is desinfectie (met meer dan 60% alcohol of water en zeep) nodig om de 'vettige envelop' van het virus te verwijderen.

Deze maatregelen zijn niet geschikt om aërogene transmissie te voorkomen en beperken. Ten eerste laten aërosolen zich niet tegenhouden door een '1,5 meter afstand'-regel, omdat luchtstromen de aërosolen verder vervoeren dan 1,5 meter (Recognition of aerosol transmission of infectious agents: A commentary, BMC Infectious Diseases, 19 (1) (2019)); ten tweede stapelen aërosolen zich op in gesloten ruimten, waardoor de lucht in een kamer verzadigd kan raken met virale deeltjes. Om deze besmettingsroutes een halt toe te roepen, is nodig dat mondmaskers worden gedragen om de uitstoot van aërosolen te voorkomen én dat de geschikte ventilatietechnieken worden gebruikt om de opeenstapeling van virusdeeltjes in een gesloten ruimte te bestrijden.

Presymptomatische verspreiding van het coronavirus
In de eerste dagen van de infectie met SARS-CoV-2 is de virale lading hoog in de nasopharynx, gelegen achterin de neusholte. Het virus kan worden verspreid via de pharynx vóórdat een besmette persoon symptomen heeft. Van hoesten en niezen is meestal (nog) geen sprake, tenzij een andere infectie of allergie aanwezig is. In een recente studie werden aërosolen met het virus en besmette oppervlakken aangetroffen in de kamer van een persoon bij wie op dag 5 de hoogste lading van het virus in de nasopharynx werd gemeten. Op dag 9 werd een lage lading van het virus in de nasopharynx gemeten; op dat moment werden géén virale aërosolen en besmette oppervlakken meer aangetroffen (Detection of air and surface contamination by SARS-CoV-2 in hospital rooms of infected patients, Nature communications, 29 mei 2020). De meting van virusbevattende aërosolen in de lucht kwam niet door aërosolengenererende medische procedures en de onderzochte persoon maakte géén gebruik van een neuscanule voor zuurstofvoorziening.

Eerder werden al gevallen gemeld van asymptomatische en presymptomatische verspreiding van het virus (Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection, Lancet Infectious Diseases, 20 (2020); Transmission of 2019-nCoV infection from an Asymptomatic Contact in Germany, NEJM 2019-20 (2020).

Simpelweg komt het bij de beperking van de aërogene verspreiding van SARS-CoV-2 aan op het volgende: de verzadiging van de lucht in binnenruimten moet worden aangepakt en het virus moet zoveel mogelijk uit de lucht worden verwijderd. Dat kan door dilutie en het opvoeren van de air flow rate. De air flow rate zorgt enerzijds voor verdunning van de concentratie aërosolen en anderzijds voor het verwijderen van gecontamineerde lucht. De Open Air Factor (OAF) houdt in dat natuurlijke luchtstromen en UV invloed hebben op het destabiliseren van virussen en andere microben. Natuurlijke luchtstromen verhogen de air flow rate. De concentratie kan door natuurlijke ventilatie worden verdund en de lucht wordt sneller afgevoerd. Als alleen mechanische ventilatie mogelijk is, moet de aanvoer van natuurlijke lucht worden ingesteld en/of moeten er filters worden aangebracht om virusdeeltjes uit de lucht te halen. Ik geef de volgende handleiding, waarbij alle transmissieroutes in overweging zijn genomen.

Advies: maatregelen die moeten worden getroffen om verspreiding op ieder transmissieniveau te beperken
- Om verspreiding via fomieten te voorkomen en beperken: desinfecteer oppervlakken met een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol, minimaal 0,5% waterstofperoxide of 0,1% natriumhypochloriet. Veeg de desinfectiemiddelen niet direct weg, maar geef het middel tussen de 30 en 60 seconden de tijd om in te werken. Sommige desinfectiemiddelen vermelden de werktijd op het etiket, volg deze instructie op;
- Een thermodesinfector kan helpen om door medische behandelingen gegenereerde aërosolen te bestrijden. Onderdruk voorkomt de uitstoot van aërosolen;
- Natuurlijke ventilatie helpt om de hoeveelheid virale deeltjes te verdunnen en de "air flow rate" om het virus uit te lucht te verwijderen, is hoog bij natuurlijke ventilatie. Het openen van ramen en deuren voor kruisventilatie is daarom aanbevolen, maar: plaats geen personen of obstakels in de luchtstroom. Deze kunnen juist geïnfecteerd en gecontamineerd raken door virale deeltjes in de luchtstroom;
- Ventilatie moet altijd van schoon naar minder schoon worden ingesteld (ASHRAE, Filtration/Disinfection);
- Recirculatie wordt afgeraden. Sluit het filter voor recirculatie af. Als een systeem voor recirculatie de enige mogelijkheid is, zorg dan voor 100% aanvoer van outdoor air (COVID-19 Employer Information for Office Buildings, Centers for Disease Control and Prevention, 27 mei 2020);
- HVAC (Heating, Ventilation and Airconditioning Systems) worden in verband gebracht met besmetting met virussen, waaronder SARS-CoV, MERS-CoV en SARS-CoV-2 (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, August 2020). Dat heeft te maken met het verkeerde gebruik van filters en met lekkages. Voorkomen moet worden dat afvoerlucht in de aanvoerlucht lekt;
- Installeer HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air), aangevuld met een portable HEPA;
- Mechanische luchtfilters moeten minimaal 14 MERV (Minimum Efficiency Reporting Value) zijn om aërosolen kleiner dan 0.3 μm te filteren. HEPA filters zijn nog beter dan Mechanische luchtfilters met een maximumfilterkwaliteit van 16 MERV);
- Overweeg desinfectie met UVGI/UVC (REHVA COVID-19 guidance document, 3 april 2020);
- De ventilatiesystemen moeten minimaal 2 uur op hoge snelheid draaien voordat de eerste werknemers een gebouw betreden;
- De beste manier om transmissie te beperken is het verplichten van mondmaskers. Chirurgische, papieren mondmaskers beperken de uitstoot van aërosolen door personen, N95-maskers beschermen zowel de drager van het maskers als anderen;
- De afstand tussen twee werknemers moet minimaal 2 tot 3 meter bedragen;
- Als een ruimte bezet is geweest door anderen, laat deze ruimte dan minimaal 15 minuten met open ramen of mechanische ventilatie luchten voordat anderen de ruimte betreden;
- Op de wc's moet de ventilatie ('exhaust ventilation') 24/7 draaien, waarbij onderdruk moet worden toegepast om besmetting via poepdeeltjes te voorkomen;
- Voorkom dat de aanvoer van lucht wordt verminderd, schakel de demand-control ventilatie (DCV) uit en ventileer ook op tijden waarop het gebouw niet bemand is.

Een nieuwe preprint met richtlijnen voor de preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2 is gepubliceerd op MedRxiv. Let op: deze preprint moet nog een peerreview ondergaan. Evenwel bevat de preprint algemene kennis die conform de richtlijnen van REHVA, ASHRAE en CDC zijn (voor Nederland: TNO).

Tot slot: onderzoeksvragen
Om meer duidelijkheid over aërogene transmissie van en airborne infectie met SARS-CoV-2 te krijgen én om de rol van ventilatie in de verspreiding van dit coronavirus in beeld te brengen, moeten op dit moment nog enkele onderzoeksvragen beantwoord worden. Ten eerste moet worden onderzocht of humane orgaancellen (gemodificeerd in een testmodel) geïnfecteerd kunnen worden met SARS-CoV-2 via de aërogene transmissieroute. Daarbij moet worden vastgesteld wat de gemiddelde virale lading is in aërosolen die door een nagebootste 'geïnfecteerde persoon' worden uitgestoten door ademen, hoesten en niezen. Een drempelwaarde bepalen is complex, omdat de aanval van cellen door pathogenen willekeurig lijken te geschieden en direct na de initiële infecie replicatie plaatsvindt. In een onderzoeksopzet kan daarmee rekening worden gehouden door een 'threshold dose' en 'tolerance dose'-test toe te passen (Review and comparison between the Wells-Riley and dose-response approaches to risk assessment of infectious respiratory diseases, Indoor Air, Vol. 20 Issue 1, Februari 2020). Daarom ga ik in onderstaande vragenschema uit van een drempelwaarde.

Ten tweede moet via historisch-epidemiologisch onderzoek in beeld worden gebracht welke ventilatiesystemen of welke wijze van natuurlijke ventilatie van toepassing was/waren op het moment dat een spreading event plaatsvond (een gebeurtenis waarbij meerdere mensen besmet zijn geraakt). In kaart moet worden gebracht of een HVAC werd gebruikt, hoe deze is geïnstalleerd, welke activiteiten de aanwezige mensen hadden en hoe lang de bijeenkomst duurde, waar de personen waren gepositioneerd en of er eventueel HEPA-filters zijn geïnstalleerd.

Ideale testcases 
In de afgelopen week heb ik met TNO en WUR (de Technische Universiteit van Wageningen) gecorrespondeerd en het voorstel voorgelegd om levensmiddelen te testen op de aanwezigheid van 'viable' (best te vertalen als 'levensvatbaar', hoewel een virus niet letterlijk 'leeft') SARS-CoV-2-deeltjes. Ik heb uitgelegd dat het mij ook nuttig lijkt om een studie uit te voeren naar de aanwezigheid van SARS-CoV-2 binnen bedrijven, direct in het eerste uur nadat deze gesloten worden vanwege een uitbraak onder personeelsleden. Ik heb daar geen reactie op gekregen. Het antwoord tot nu toe luidt dat de kans klein is dat voedingsmiddelen besmet raken met SARS-CoV-2, maar dat alles afhangt van de hygiëne van de personen die het voedsel moeten behandelen. Dat was nu juist mijn punt.