Het RIVM heeft sinds medio 2020 stellig volgehouden dat "Kinderen geen tot nauwelijks een rol van betekenis spelen in de verspreiding van het coronavirus" en dat "Kinderen niet of bijna nooit ziek worden van besmetting met SARS-CoV-2". Het is van belang te onderscheiden tussen cytotoxiciteit van SARS-CoV-2 en virulentie, ofwel: hoe ziek een kind kan worden van COVID-19 enerzijds en het aandeel van het kind in de verspreiding van het coronavirus anderzijds. Dat kinderen over het algemeen minder ziek worden van COVID, kan niet als argument worden gebruikt om "aan te tonen" dat kinderen het virus minder vaak zouden verspreiden.
De richtlijn "Kinderen, school en COVID-19": onderzoek als fundament voor het beleid moet nog worden gestart
De volksmond verspreidt inmiddels de bewering dat het RIVM onderzoek heeft gedaan naar de verspreiding van het coronavirus door kinderen. Ik raadpleeg de meest recente richtlijn van het RIVM, "Kinderen, school en COVID-19", gepubliceerd op 3 februari 2021. Wat blijkt? De aannames, dat kinderen geen rol of een geringe rol van betekenis spelen in de verspreiding van SARS-CoV-2 en dat kinderen minder ziek worden van COVID-19, worden niet onderbouwd met onderzoeken. Het probleem is fundamenteel: aannames waarop het overheidsbeleid inzake kinderen en corona wordt gegrond, worden niet onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek. Een aanname kan immers niet worden gebruikt als "bewijs" voor de stelling, dat kinderen geen rol van betekenis spelen. Kijk naar de "onderbouwing" van het beleid: daar staat aangegeven dat het onderzoek naar de verspreiding van het virus door kinderen nog moet worden gestart op het moment van dit schrijven.
Kinderen en de ernst van COVID, virale lading, infectiviteit en presymptomatische verspreiding en indexgevallen
1. Ernst van COVID-19 bij kinderen
Aangenomen wordt dat kinderen minder vaak ernstige COVID-19 ontwikkelen, omdat zij een lagere expressie van de ACE2-receptor hebben. De ACE2-receptor is de receptor waaraan het virus, SARS-CoV-2, hecht om zich in het lichaam van de gastheer te verspreiden. Een minder sterke expressie van ACE2 kan tevens verklaren waarom kinderen minder vaak geïnfecteerd zouden worden dan andere leeftijdscategorieën, hoewel een preprint van de MedRxiv concludeert dat de vatbaarheid van kinderen 43% van de vatbaarheid van volwassenen beloopt en dat de infectiviteit van kinderen gemiddeld 63% van de infectiviteit van volwassenen beloopt. De preprint toont dat kinderen tussen de 0-1 jaar oud vatbaarder zijn voor infectie met SARS-CoV-2 dan kinderen van andere leeftijden, omdat hun immuunsysteem nog "naïef"/ongetraind is (The role of children in the spread of COVID-19: Using household data from Bneik Brak, Israel, to estimate the relative susceptibility and infectivity of children, MedRxiv, 11 oktober 2020). Duidelijk is dat de ernst van COVID-19 onder kinderen niet moet worden onderschat. Daar komt bij dat de American Academy of Pediatrics in de afgelopen 2 weken een toename van 12% van het aantal besmettingsgevallen onder kinderen heeft geconstateerd (Children and COVID-19: State Data Report, 28 januari 2021). Deze trend, die in 49 staten in de VS is waargenomen, kan indicatief zijn voor de internationale gemeenschap.
Het is bekend dat COVID-19 onder kinderen gedurende de
infectieperiode of ná herstel van het virus een hyperinflammatoir syndroom kan
veroorzaken, dat wordt gekenmerkt door symptomen die gelijkenis hebben met
Kawasaki (SARS-CoV-2-Induced Kawasaki-Like Hyperinflammatory Syndrome: A Novel
COVID Phenotype in Children, Pediatrics Vol. 146, Issue 2, 1 Augustus
2020; zie ook “An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian
epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study, Lancet Vol.
395, Issue 10239, P1171-1178, 6 Juni 2020”).
In november 2020 werd een schokkend bericht geplaatst over een driejarig kind dat lymfatische leukemie heeft opgelopen als gevolg van een coronavirus-infectie (Acute lymphoblastic leukemia onset in a 3-year-old-child with COVID-19, Pediatric Blood & Cancer Vol. 67, Issue 11 , November 2020). Dit kind had geen onderliggende medische aandoening, wat erop duidt dat de toxiciteit van het coronavirus zodanig is dat het ernstige aandoeningen bij kinderen kan veroorzaken. Een Frans onderzoek meldt twee casus van een 16-jarige jongen en een 6-jarig kind zonder medische aandoening, gediagnosticeerd met COVID-gerelateerde hersendood (Severe and fatal forms of COVID-19 in children, Archives de Pédiatrie Vol. 27, Issue 5, July 2020 , P235-238).
COVID-19 wordt gekenmerkt door het optreden van (micro)trombose bij alle leeftijdscategorieën. Een studie die is gepubliceerd in december 2020, toont aan dat trombotische microangiopathie (TMA) kan optreden bij met SARS-CoV-2 geïnfecteerde kinderen, zelfs als het kind géén ernstige COVID-19 heeft. Bij zowel kinderen met minimale COVID als ernstige COVID en bij kinderen met MIS-C bleken markers voor trombose significant verhoogd te zijn. Complementactivering is een belangrijke marker voor trombotische microangiopathie bij kinderen. In het bijzonder worden complementfactoren C5b-9 (MAC), die door het lichaam worden afgegeven om het coronavirus te bestrijden, geassocieerd met trombose bij kinderen met COVID-19. Kortom: ook bij kinderen die niet of nauwelijks last hebben van COVID-klachten, kan trombose optreden (Evidence
of thrombotic microangiopathy in children with SARS-CoV-2 across the
spectrum of clinical presentations, Blood Advances Vol. 4, Issue 23,
December 08 2020).
2. Virale lading van SARS-CoV-2 bij kinderen
Een studie die is gepubliceerd op 1 december 2020, toont dat de virale lading van het coronavirus (SARS-CoV-2) in de nasopharyngeale holte (keelneusholte) bij kinderen gelijk is aan de virale lading in de keelneusholte van volwassenen die moeten worden geïntubeerd vanwege COVID-19. De virale lading bij asymptomatische kinderen met een coronavirusinfectie is hoger dan de virale lading bij volwassenen die vanwege COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen en reeds 7 dagen symptomatisch zijn. Dat kinderen het coronavirus asymptomatisch verspreiden, moet dringend worden erkend en met adequate maatregelen (afstand, mondneusmaskers, adequate ventilatie en onderwijs op afstand) worden beantwoord om de SARS-CoV-2-pandemie te kunnen bestrijden (Pediatric Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Clinical Presentation, Infectivity and Immune Responses, Journal of Pediatrics Vol. 227, P45-52, 1 december 2020).
3. Infectiviteit en presymptomatische verspreiding door kinderen
Recentelijk is een grote cohortstudie die een periode van zes maanden aan onderzoek bestrijkt, gepubliceerd. Het gaat om een analyse van meer dan 27.000 huishoudens. Hoewel kinderen ook volgens deze studie minder vatbaar zijn voor het ontwikkelen van COVID-19, blijken kinderen tussen de 0-20 jaar, 60% meer bij te dragen aan verspreiding van het virus binnen gezinsverband, dan volwassenen boven de 60 jaar. Het in speciale quarantainevoorzieningen plaatsen van gezinnen met geïnfecteerde kinderen heeft de verspreiding binnen gezinsverband drastisch gereduceerd.
Presymptomatische infectiegevallen (besmette personen die zich bevinden in de incubatietijd, de tijd tussen infectie en het optreden van symptomen/gezondheidsklachten) blijken 40% meer bij te dragen aan de verspreiding van het coronavirus dan symptomatische gevallen (besmette personen met gezondheidsklachten). De relatief hoge infectiviteit van kinderen binnen gezinsverband maakt dat heropening van scholen en kinderopvangcentra zorgvuldig moet worden overwogen. Verzorgers van zeer jonge kinderen moeten prioriteit krijgen ten aanzien van bescherming, omdat kinderen die nog niet eerder infecties hebben doorgemaakt, vatbaar zijn voor besmetting met het coronavirus (Household transmission of SARS-CoV-2 and risk factors for susceptibility and infectivity in Wuhan: a retrospective observational study, Lancet Infectious Diseases, 18 januari 2021).
4. Indexgevallen
Het Morbidity and Mortality Weekly Report van het CDC meldt clusters van coronabesmettingen die in verband worden gebracht met kinderdagverblijven. In de drie geanalyseerde kinderdagverblijven werd een volwassen persoon, een medewerker van het kinderdagverblijf, aangewezen als indexgeval. Die kinderen die door de indexpersoon op kinderdagverblijf zijn besmet, hebben het virus aan personen binnen het gezin overgebracht. In één geval heeft een kind van 8 maanden oud het coronavirus na besmetting op het kinderdagverblijf, aan de ouders doorgegeven. Het CDC beveelt aan kinderen vanaf 2 jaar oud en medewerkers van kinderdagverblijven een mondneusmasker te laten dragen (Transmission Dynamics of COVID-19 Outbreaks Associated with Child Care Facilities- Salt Lake City, Utah, April-July 2020, Morbidity and Mortality Weekly Report, 18 September 2020;69(37):1319-1323).
National Geographic maakt melding van een IJslandse studie, nog te publiceren, die is uitgevoerd in samenwerking met deCODE. Volgens National Geographic wijst de studie uit dat kinderen voor de helft zo vaak worden geïnfecteerd met SARS-CoV-2 en het coronavirus voor de helft zo vaak verspreiden als volwassenen. De boodschap van zowel de grote cohortstudie als die van de IJslandse studie is evenwel eenduidig: een school kan niet veilig open, als de graad van gemeenschapstransmissie ("community transmission") hoog is. Scholen blijven vatbaar voor uitbraken/clustervorming van corona-infecties. Als scholen heropend worden, wordt gedeeltelijke heropening overwogen; het gaat daarbij níet om volle klaslokalen (Exclusive: Kids catch and spread coronavirus half as much as adults, Iceland study confirms, National Geographic, 10 december 2020).
Resumerend
- Kinderen tussen de 0-1 jaar oud zijn vatbaar voor infectie met het coronavirus, omdat zij nog geen getraind immuunsysteem hebben;
- De American Academy of Pediatrics heeft in de afgelopen 2 weken een toename
van 12% van het aantal besmettingsgevallen onder kinderen geconstateerd;
- De virale lading bij asymptomatische kinderen met een
coronavirusinfectie is hoger dan de virale lading bij volwassenen die
vanwege COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen en reeds 7 dagen
symptomatisch zijn;
- Kinderen tussen de 0-20 jaar blijken 60% meer bij te dragen aan verspreiding
van het virus binnen gezinsverband, dan volwassenen boven de 60 jaar;
- Presymptomatische infectiegevallen dragen 40% meer bij aan de
verspreiding van het coronavirus dan symptomatische gevallen;
- Dat kinderen het coronavirus asymptomatisch verspreiden, moet dringend
worden erkend en met adequate maatregelen (afstand + mondneusmaskers + adequate ventilatie en
onderwijs op afstand) worden beantwoord om de SARS-CoV-2-pandemie te
kunnen bestrijden;
- De relatief hoge infectiviteit van kinderen binnen gezinsverband maakt
dat heropening van scholen en kinderopvangcentra zorgvuldig moet worden
overwogen. Verzorgers van zeer jonge kinderen moeten prioriteit krijgen
ten aanzien van bescherming, omdat kinderen die nog niet eerder
infecties hebben doorgemaakt, vatbaar zijn voor besmetting met het
coronavirus;
- Het CDC beveelt aan kinderen vanaf 2 jaar oud en medewerkers van kinderdagverblijven een mondneusmasker te laten dragen;
- Een school kan niet veilig open, als de graad van
gemeenschapstransmissie ("community transmission") hoog is. Scholen
blijven vatbaar voor uitbraken van corona-infecties en
als scholen heropend worden, wordt gedeeltelijke heropening aangeraden.
