SARS-draaiboek (2003): Testen, contactonderzoek en isolatie zijn de fundamenten voor de aanpak van een epidemie

Hoe politiek de aanpak van SARS bedreigt: het voorkomen en beperken van zoönotische pandemieën heeft géén politiek-economische prioriteit (1999-...)
Sinds 1999 hebben wetenschappers zich wereldwijd actief ingezet om een SARS-draaiboek te ontwikkelen. In 2004 heeft het Institute of Medicine Forum on Microbial Threats een overzichtelijke samenvatting van het SARS-draaiboek gepubliceerd onder de titel "Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak" (link: lees het boek gratis via NCBI).

Het draaiboek is helder en eerlijk: de uitbraak van het SARS-coronavirus en de epidemie van 2003 was achter de rug en een terugkeer lag niet op de loer, maar er zou wel een nieuwe corona-epidemie uitbreken als overheden op dezelfde voet door zouden gaan. De eerste grote bedreiging was dat de handel in met coronavirussen besmette dieren weer door kon gaan in China, ondanks de nog vers in het geheugen liggende SARS-epidemie. Dat ruim 180 miljoen forenzen binnen en buiten China pendelen, maakt globalisering een gevoelige factor in de verspreiding van coronavirussen.

In 2009 werd in het draaiboek "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases" gehamerd op het belang van het aanscherpen van wereldwijde surveillance en monitoring van bedreigingen en zoonotische ziekten, waaronder coronavirussen. Als bedreiging van de internationale gezondheid wordt genoemd de politiek-economische onwil om te investeren in adequate surveillance en een adequate aanpak van opkomende zoönotische pandemieën. Botsende politieke belangen staan tot op heden in de weg aan de bestrijding en beperking van de verspreiding van zoönotische virussen, waaronder SARS-CoV (Political: Governance of Global Efforts to Improve Surveillance and Response Capabilities, Chapter 8: Recommendations, Challenges and looking to the Future, in: "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases", National Research Council, 2009, te lezen via NCBI). Het zijn de bezuinigingen die ervoor hebben gezorgd dat overheden hebben gefaald in een adequate aanpak van SARS-CoV-2 (2019-2020).

De situatie in 2020: het overheidsoptreden faalt na 20 jaar wederom
De WHO roept alle Europese landen op om de meest drastische maatregelen te treffen. "Elk land zonder uitzondering, moet de meest drastische maatregelen nemen om de dreiging te stoppen of af te remmen", aldus regiodirecteur Hans Kluge op 17 maart 2020. Tot drastische maatregelen is het Nederland tot op heden niet gekomen, omdat de schijn van een 'lockdown' krampachtig vermeden wordt. Het is nog geen anderhalve week geleden dat sociale distantie werd aanbevolen en de mensen zijn al die 'striktheid' al zat, terwijl er juist géén sprake is van strikte maatregelen. De overheid had vanaf het begin, vanaf de geïmporteerde infectiegevallen, over moeten gaan tot actief testen, contactonderzoek en isoleren. Hoe sneller een overheid maatregelen oplegt, des te sneller kan resultaat worden geboekt.

Eerder berichtte ik over de eenzijdigheid van de scenario's die door het RIVM werden gepresenteerd op 18 maart 2020. In de grafieken van het EVRM werd het "Lockdownscenario" voorgesteld als het wekenlang opsluiten van de inwoners, waarna het virus keihard om zich heen zou slaan als de lockdown weer zou worden opgeheven. Het lockdownscenario lijkt zo lijnrecht te staan tegenover andere maatregelen, zoals isoleren en behandelen. Ik heb uitgelegd dat een lockdown juist niet onbenut voorbij dient te gaan, maar gebruikt dient te worden om zoveel mogelijk te testen (RT-PCR), gevallen te isoleren, te behandelen en nog voor de opheffing van de lockdown de laatste gevallen te controleren.

Waarom is testen zo belangrijk?
Testen is cruciaal om een pandemie het hoofd te kunnen bieden. Het tijdig uitvoeren van een sensitieve RT-PCR is zelfs de belangrijkste methode om te bepalen of maatregelen moeten worden getroffen om verspreiding en lokale transmissie te voorkomen. Positief geteste gevallen moeten direct worden geïsoleerd en contacten moeten worden getraceerd, getest en eventueel geïsoleerd. Contactonderzoek is een absolute voorwaarde voor het indammen van deze pandemie (How much is coronavirus spreading under the radar?, Nature News Explainer, 13 maart 2020). Dat kan betekenen dat wel honderden contacten gedurende minstens 14 dagen moeten worden gemonitord.

Volgens gedetailleerde schattingen vertegenwoordigen asymptomatische besmettingen en gevallen waarbij milde klachten spelen, 60% van het totale aantal coronagevallen. Testen is noodzakelijk, omdat deze groep het virus blijft verspreiden (Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks, Nature News, 20 maart 2020).

Het belang van serologisch onderzoek: antilichamen
De verspreiding vanaf de eerste infectiegevallen in China, Wuhan, vond onder de radar plaats. In zo'n geval kan het netwerk van de verspreiding niet direct in kaart worden gebracht. Op dat moment biedt serologisch onderzoek uitkomst: op grote schaal moet worden getest wie antilichamen tegen het coronavirus in zich draagt. In Nederland zou dit moeten gebeuren. Serologisch onderzoek is een stap vooruit in het bereiken van de nu nog uiterst hypothetische "groepsimmuniteit". Om een andere reden is serologisch onderzoek nodig: patiënten die relatief laat worden getest, kunnen virale waarden tonen die te laag zijn om door RT-(q)PCR te worden gedetecteerd. Vanaf 10 dagen na de eerste symptomen worden antilichamen waargenomen, zodat serologisch onderzoek wordt geprefereerd voor deze groep (Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study, The Lancet Infectious Diseases, 23 maart 2020).

Op 14 maart 2020 werd in een prepublicatie op MedRxiv bekendgemaakt dat met 2019-nCoV besmette rhesusmakaken antilichamen tegen 2019-nCoV hadden ontwikkeld. Na een tweede blootstelling aan het coronavirus is géén terugval of herhaalde infectie opgetreden. Immuniteit van de populatie wordt niet bereikt door een ieder bloot te stellen; het belang van deze prepublicatie is erin gelegen dat de getroffen antilichamen het referentiekader vormen voor het te ontwikkelen vaccin (Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques, bioRxiv, 14 maart 2020). Het plasma van mensen die COVID-19 hebben overleefd, kan worden ingezet om opname van met coronavirus besmette personen op de IC te voorkomen. Daarvoor is toestemming nodig van de nationale overheid (How blood from coronavirus survivors might save lives, Nature News, 24 maart 2020).

Testen is de "backbone" in de aanpak van deze pandemie. Zonder tests en contactonderzoek verergert de pandemie. Het ligt niet aan de capaciteit van de laboratoria dat onvoldoende wordt getest; het is een kwestie van politieke afwegingen dat de allocatie van middelen onvoldoende is. Het kan niet genoeg worden benadrukt dat testen en contactonderzoek cruciale methoden zijn om verdere verspreiding te voorkomen ('Scientists exposed to coronavirus wonder: why weren't we notified?', Nature News, 20 maart 2020).

De essentie van testen: RT-PCR en serologisch onderzoek (antilichamen)

FAQ Corona: veelgestelde vragen en een handleiding over het SARS-coronavirus

Waarom worden COVID, coronavirus, SARS en 2019-nCoV door elkaar gebruikt?
2019-nCoV was de eerste naam die werd gegeven aan dit coronavirus, een vleermuisvirus uit China. De naam staat voor "Nieuw Coronavirus 2019". Het coronavirus veroorzaakt COVID-19: dat is de naam van de ziekte en het jaartal waarin de eerste besmettingen waren. Net als in 2003/2004 veroorzaakt dit virus SARS, ofwel ernstige luchtwegaandoeningen. Op het moment dat duidelijk wordt hoe ernstig de aandoeningen zijn, mag het virus SARS worden genoemd. In plaats van coronavirus kunt u ook zeggen: SARS-2.

Hoe heeft het tot een pandemie kunnen komen? 
Het heersende coronavirus, 2019-nCoV of SARS-CoV-2 heeft zich zeker 65 jaar kunnen ontwikkelen tot wat het nu is. De vleermuispopulatie in het zuiden van China is een belangrijke groep gastheren. SARS-CoV-2 is via een tussengastheer op de mens overgebracht. Er zijn meerdere kruisbesmettingen geweest, maar zij hebben één locatie met elkaar gemeen: de markt in Wuhan, waar meer dan 110 wilde diersoorten werden verkocht. Het eten en verhandelen van vleermuizen, gorilla's, civetkatten, egels en het eten, slikken en snuiven van poeders en pillen van pangolinschubben is de directe aanleiding geweest tot deze SARS-uitbraak. Kort na de eerste infecties in december 2019 en begin 2020 zijn inwoners van Wuhan, een miljoenenstad, naar verschillende vakantieoorden in de wereld gereisd, waaronder Noord-Italië. Ook zijn mensen uit Wuhan eind 2019 afgereisd naar de VS, Hong Kong en Japan om familieleden te bezoeken. Het zaad voor de wereldwijde uitbraak was dus geplant in november 2019.

Leestip:
'The coronavirus 2019-nCoV epidemic: is hindsight 20/20?', E Clininal Medicine, 1 maart 2020.

Komt deze ramp door klimaatverandering? Hebben wij als mens schuld aan deze uitbraak?
De discussie over coronavirussen wordt besmet door een strijd voor politiek gewin. De opwarming van de aarde zou de schuld zijn van de (voornamelijk de west-Europese) mens. Ik geef alleen propagandavrije antwoorden. Het leefgebied van de vleermuizen in China is gekrompen door uitbreiding van het boerenland in de richting van de grotten. Waarschijnlijk hebben coronavirussen een kans gekregen om de vleermuizen te besmetten, omdat deze te maken hadden met schimmels en andere plagen. Globalisering, reislustigheid en uitbreiding van landbouwgebieden zijn factoren die ieder hebben bijgedragen aan de uitbraak en verspreiding van coronavirussen (J. Bedford e.a., 'A new twenty-first century science for effective epidemic response', Nature 575, 6 november 2019). Het grootste en directe gevaar zit echter in het eten van vleermuizen en het eten en snuiven van allerlei exotische dieren die coronavirussen in zich dragen. Dat maakt dat deze uitbraak vermijdbaar was.

Leestips:
- 'Origin and evolution of pathogenic coronaviruses', Nature reviews microbiology, 10 december 2018;
- 'Dampened NLRP3-mediated inflammation in bats and implications for a special viral reservoir host', Nature microbiology, 25 februari 2019;
- 'Structures of MERS-CoV spike glycoprotein in complex with sialoside attachment receptors', Nature structural & molecular biology, 2 december 2019.

Is dit coronavirus vergelijkbaar met de griep?
Nee. Coronavirussen zijn vleermuisvirussen die overdraagbaar zijn op de mens en op andere dieren. De genetische code is anders dan die van influenza (griep). Griep is trouwens ook een ernstig virus waar jaarlijks honderdduizenden mensen het slachtoffer van kunnen worden. Een 'griepje' bestaat dan ook niet! Wanneer mensen zeggen griep te hebben, bedoelen ze meestal dat ze een verkoudheidsvirus hebben.

Tegen coronavirussen is op dit moment een mogelijk vaccin ontwikkeld, maar dit vaccin moet nog worden getest. Anders dan tegen griepvirussen, kunnen mensen nu nog niet tegen vleermuisgerelateerde coronavirussen worden ingeënt. Coronavirussen zijn niet alleen anders van aard dan griep, de gevolgen van coronavirussen zijn ook nog eens ernstig. Mensen die coronavirussen overleven, kunnen blijvende schade aan de longen, lever en nieren oplopen. Het is een exotisch virus, een heel nieuw iets waar mensen nog niet goed tegen bestand zijn. Daarom moeten mensen het écht serieus nemen. Zie ook:

- 'Those who recover from coronavirus can be left with reduced lung function", Science alert, 14 maart 2020;
- 'We zien dertigers zonder medische voorgeschiedenis, beelden van de longen zijn angstaanjagend', VRT dossier COVID-19, 16 maart 2020.

Wat had de overheid moeten doen om deze crisis tegen te gaan en wat moet de overheid op dit moment doen? 
In februari 2020 was bekend dat Noord-Italië een risicogebied vormde. De regio's Lombardije en de ski-oorden waren risicogebieden geworden nadat Chinese toeristen uit de Wuhan-regio andere toeristen geïnfecteerd hadden. In de voorjaarsvakantie mochten Nederlandse toeristen nog afreizen naar deze risicogebieden. Op het moment dat bevestigd werd dat Noord-Italië en de wintersportgebieden coronabrandhaarden waren, mochten Nederlanders nog steeds op vakantie naar deze gebieden.

Net vóór het Carnaval werd de waarschuwing gegeven dat teruggekeerde wintersporters grote groepen mensen in Brabant zouden infecteren. De dreiging was op dat moment duidelijk. De overheid had een reisverbod uit moeten vaardigen, evenals een bevel tot afgelasting van het Carnaval moeten afgeven. Hierbij moet u zich bedenken dat de incubatietijd van coronavirussen tot maar liefst 21 dagen kan duren en dat mensen al besmettelijk zijn voordat zij symptomen hebben als hoesten/hoofdpijn/niezen/koorts.

De mensen die terugkeerden uit de risicogebieden hoefden niet verplicht in isolatie. Zij zijn soms weer aan het werk gegaan, waar zij collega's en klanten hebben kunnen besmetten. Onderzoekers schatten dat maar liefst 38.000 mensen op vakantie zijn geweest in een coronagebied. Omdat niemand gedwongen werd tot quarantaine of strikte vormen van isolatie, is het zo ernstig uit de hand gelopen.

Nog altijd mogen de mensen die contact hebben gehad met de mensen die coronagebieden hebben bezocht, zelf beslissen of zij thuis willen blijven. Er zijn mensen die denken dat zij niet besmet zijn en er zijn mensen die niet accepteren dat hun vrijheid wordt beperkt. Daarom moet de overheid duidelijk zijn, strenge maatregelen opleggen om ervoor te zorgen dat besmette personen in isolatie gaan en iedereen testen. Als de overheid direct strikte isolatie had toegepast op besmette personen, had het allemaal niet zo lang geduurd. De overheid kan de situatie zélfs nu nog proberen te redden door zoveel mogelijk te testen, besmettingsgevallen op te sporen, deze mensen in isolatie te plaatsen en te controleren tot aan de laatste besmette persoon. Was het op 28 februari 2020 geschetste scenario dat uitging van testen en isoleren van besmettingsgevallen, aangevuld met contactonderzoek en het isoleren van contacten opgevolgd, dan had de uitbraak binnen een geschatte periode van 3 maanden onder controle kunnen worden gebracht ('Feasability of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts', The Lancet, 28 februari 2020).

Was de wereld gewaarschuwd voor deze uitbraak?
Ja- en wel heel duidelijk. In maart 2019 deden onderzoekers de uitspraak dat een corona-epidemie zou uitbreken in het zuiden van China. Sterker nog, in 2003 en 2004 werden al draaiboeken geschreven over hoe in de toekomst zou moeten worden gehandeld bij nieuwe SARS. De handel in vleermuizen en het opeten van gebakken vleermuis, het snuiven en slikken van pangolins (schubdiertjes), het eten van egels, apen, kamelen en civetkatten zou moeten worden verboden om een nieuwe uitbraak van het virus te voorkomen. Mensen weten dus al 20 jaar dat er weer een grote uitbraak zou komen, omdat het roosteren van wilde dieren nog steeds kon gebeuren.

Als de uitbraak er tóch zou komen, dan zouden de overheden wereldwijd niet mogen bezuinigen op onderzoek, het uitvinden van medicijnen, niet op beschermingsmaterialen zoals handschoenen, mondkapjes en speciale pakken, niet op zorgpersoneel, ziekenhuisventilatoren en de Intensive Care van het ziekenhuis. Helaas is op al deze belangrijke zaken wél overal ter wereld bezuinigd. Bizar genoeg heeft een onderzoeksteam de vleermuisgrot waar dit coronavirus vandaan komt, in 2006 al ontdekt, maar het team kon niet verder omdat er geen geld werd gegeven voor het uitvoeren van het onderzoek. Bezuinigingen zijn dus een heel groot probleem voor de wereld.

In de volgende artikelen vindt u zeer gedetailleerde waarschuwingen voor deze pandemie:
- 'Pathways to zoonotic spillover', Nature Reviews Microbiology, 30 mei 2017;
- 'Predicting zoonoses', Nature Ecology & Evolution, 23 maart 2017;
- 'Attenuation of replication by a 29 nucleotide deletion in SARS-coronavirus during the early stages of human-to-human-transmission', Scientific reports, 11 oktober 2018.

Waarom moet ik mijn handen goed wassen?
Coronavirussen kunnen via de handen worden doorgegeven. Het virus zit in een laagje vet, dat makkelijk is te slopen door de handen stevig te wassen met water en gewone zeep. Op oppervlakken zoals plastic, metaal, tafels, handvatten, deurknoppen kunt u het virus bestrijden door alcohol met een percentage van minimaal 60% in te laten werken. Een spray met waterstofperoxide is ook goed. Het moet wel even de tijd krijgen: u moet het niet gelijk uitwrijven met een doekje. Let er goed op dat alcohol niet met iets anders mag worden gemengd. Ook waterstofperoxide mag u nooit met andere spullen mengen.

Wat is een lockdown?
Veel mensen denken dat zij tijdens een lockdown opgesloten zitten in hun huis en niet naar buiten mogen. Dat is niet juist. Tijdens een lockdown moeten mensen worden getest of zij het virus hebben. Als zij géén virus hebben, krijgen ze een bewijs. Dit bewijs moet aan surveillerende agenten worden getoond. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat winkelpersoneel wordt besmet. Niet iedereen mag tegelijk naar buiten. Het kan zijn dat wordt gepland wanneer u boodschappen mag halen of deze mag laten bezorgen. Meestal mogen mensen tijdens een lockdown in hun tuin of op het balkon zitten.

Het is wel belangrijk dat er tussen de mensen in de tuin of op het balkon voldoende ruimte is. Stel dat iemand niest, dan moet de buurman de niesbui niet over zich heen kunnen krijgen. In de buitenlucht zijn is ook goed voor u. Voorkom wel dat kinderen aan speeltoestellen zitten. Op speeltoestellen kunnen virusdeeltjes zitten van andere kinderen.

Handleiding
> Doe de was zoveel mogelijk op 60 graden, tenzij uw kleding en textiel hier niet tegen kan. Zeep werkt ontvettend en is daarom ook een goed middel om deeltjes coronavirus te vernietigen;
> Zorg ervoor dat de ramen van uw slaapkamer(s) en badkamer minstens 30 minuten per dag open zijn;
> Als het weer het toelaat, ga dan naar buiten. Niet naar een winkel, niet naar een boulevard of snackbar, niet naar andere plaatsen waar mensen samenkomen, maar in uw eigen tuin, op het balkon of om een stuk te lopen of te fietsen;
> Eet niet van voedsel waar anderen van gegeten hebben, ook niet als uw familie ergens van gegeten heeft. Eet ook niet van borden waar anderen van gegeten hebben en drink niet uit andermans glas of beker. Houd liever uw eigen borden, bestek en glazen voor uzelf;
> Moet u echt naar de supermarkt, desinfecteer dan uw mand of kar met de spray die in de winkel staat. Houd afstand tot anderen. Raak géén pinapparaten aan, maar betaal zoveel mogelijk contactloos;
> Komt u thuis, gooi dan plastic en kartonnen verpakkingen gelijk weg. Was direct uw handen met zeep. Zeep uw handen stevig in. Berg daarna pas al uw eten en andere spullen op.

Hebt u nog opmerkingen of vragen, ik ben bereikbaar via @Mercedes_Bouter

How coronaviruses have spread from bats to humans

2019-nCoV = novel coronavirus 2019 = SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome)
COVID-19 =  disease caused by infection with SARS-CoV-2/2019-nCoV

2019-nCoV and bats
Coronavirus 2019-nCoV is 88% identical to two bat-related corona viruses found in South China in 2018. 2019-nCoV shows 79.5% similarity to the genome of SARS-CoV. For 96%, 2019 nCoV is identical to a bat coronavirus. Coronavirus 2019 nCoV is likely to share a common precursor with bat coronavirus RaTG13. Viruses that have sprung from the strain of RaTG13 may have taken decades to mutate into the current coronavirus 2019-nCoV (Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak's origins, AAAS Science, January 31, 2020).

Almost with certainty, the bat can be identified as the original source of the current coronavirus 2019 nCoV (Bat Coronaviruses in China, MDPI Viruses, March 2019, 11 (3): 210, published March 2, 2019). The prediction of the 2019 nCoV outbreak in China was made in March 2019. Typical for coronaviruses is that the genome of a bat coronavirus does not have to adapt to the human host's DNA first; the S protein in coronaviruses (including SARSr-CoVs) can attach to the human receptor ACE2 (involved in the circulatory and gastrointestinal systems).
 

Contrary to popular belief: coronaviruses are BAT viruses, they are not mutations of influenza. Both coronaviruses and influenza mutants put individuals with a weakened immune system at risk. Prevention and minimization of the spread of coronaviruses is urgent. Firstly, no vaccine is available yet. Second, coronaviruses among the human population should not mutate into common coronavirus.

Transmission from bat to human
The September 2019 edition of Elsevier Biosafety and Health contains a comprehensive study of the cross-contamination between bat and human in southern China. The bat caves in the South of China are the main shelter of SARS-CoV. Bats' immune systems are likely to work great. A bat's cells have evolved to exclude coronaviruses. Bats are capable of storing viruses outside the cells, though still inside the body. Outside of the body, coronaviruses survive for up to 9 days (Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation within biocidal agents, Journal of Hospital Infection, vol. 104 issue 3, March 2020). Coronaviruses can be transferred via bat droppings and urine to a host that does not have such a strong immune system. This can be an intermediate host in the form of a wild animal or a slaughter pig.

The human population's interactions with wild animals, domestic animals and the immediate environment are the catalysts for the spread of coronaviruses. Research has shown that there has been no direct contact between the inhabitants of the rural South and the bats. The coronaviruses have been distributed through intermediate hosts at first. Among the intermediate hosts are civets, porcupines, ferrets, pigs, poultry. The seropositive respondents were exposed to coronaviruses via domesticated animals and agricultural goods. The respondents in the study indicated that they had not taken any measures to limit exposure to pathogens. In addition, the bat caves in southern China attract lots of people during the summer months (New research: Bats harbor hundreds of coronaviruses, and spillovers aren't rare, NPR, February 20, 2020).

The source of contamination (not: place of origin, which is still unclear in March 2020) of 2019-nCoV is the Wuhan Wholesale Seafood Market, where probably contaminated imported goods are traded. Wuhan's population density, the rate at which infected persons, animals and goods are transported, and hygiene are factors that have all contributed to the rapid spread of the most recent Corona virus.

The bat cave that is the breeding ground for 2019-nCoV and a multitude of other (corona) viruses was discovered as early as 2005, but due to a lack of financial resources, further research was forced to be canceled (Cave full of bats in China identified as source of virus almost identical to 2019-nCoV, National Post, February 6, 2020).

Could this dramatic spread have been prevented?
An inconvenient notion is that the spread could have been prevented by isolating vacationers and commuters from the Wuhan area as soon as people were tested positive for 2019-nCoV. Governments of other areas and states could have refused to admit persons from this initial contamination area.

Governments have allowed tourists and commuters to travel during the incubation period, thereby creating major risks for the population. First, an estimation error has been made with regard to the incubation period, which was initially set at 14 days and appears to be more than 21 days. Secondly, it was assumed that the virus would not spread until symptoms occur, while infected hosts are also contagious without showing symptoms (Feasability of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts, The Lancet, on published on February 28, 2020).

Isolating infected persons or persons from risk areas is dismissed as "treating people like a Pariah." For the sake of avoiding discrimination, no isolation measures have been and will not be taken to limit the spread. In addition, economic interests play the largest role in balancing protection of a nation's human population and the interest of stimulating the economy in the short term. After the discovery of the first seat of fire and subsequent incubators of 2019-nCoV, the officer in charge could have already decided to issue negative travel advice and to immediately apply professional quarantine.

The 2003 SARS epidemic was successfully brought under control by isolating and providing medical care to infected individuals as soon as possible, by applying travel restrictions and screening passengers at airports. The curbing of the SARS epidemic serves as a standard for the current 2019 nCoV epidemic (Coronavirus latest: global infections pass 90,000, Nature, updates on 2019-nCoV). Researchers recommend taking draconian isolation measures in affected areas to prevent further spread of 2019 nCoV. To prevent and minimize contamination within one area, it is prescribed to cancel meetings, close schools and work from home (Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modeling study, The Lancet, vol. 395, issue 10225, February 29, 2020 (published on the Internet on January 31, 2020). The role of children as spreaders of the virus is being investigated. Children are equally likely to become infected with the virus, but seem to be less troubled by the symptoms. It is recommended that primary schools and childcare be closed (Coronavirus latest: global infections pass 90,000, Nature, updates on 2019-nCoV).

The role of high-density modalities in the spread of 2019-nCoV

2019-nCoV has spread across the world at lightning speed by transporting travelers from Wuhan to the international community within a relatively short period of time. Aviation and shipping are main intermediaries in the distribution of 2019-nCoV. Coronaviruses have a lifespan of up to 9 days outside the body. Where groups of people are concentrated (plane or boat), viruses can successfully spread to multiple hosts within a short period of time. In the immediate living environment, public transport, lecture halls and other locations that house many people at the same time contribute to the spread of viruses.

Corona and responsible actors- and what should be done now

To allow people to travel to affected areas and back is irresponsible, here's why
One argument reads that this virus is a rich man's disease. Yes, it is true that people who can afford themselves to travel and who did so during Sprink Break, have taken this infection with them from nothern Italy and other massively affected areas following the Wuhan outbreak of December 2019. One cannot hold someone accountable for traveling abroad when no one was noticed about the virus emerging in what would soon become high risk areas. But when a warning was emitted in our country, people still travelled to affected areas in order to return home, fallen ill to COVID-19.

People are always affected by other people's actions. To travel abroad to an epicentre is a choice that puts others at risk. A risk nobody has asked for and made many of us powerless. People with chronic diseases did not have a choice. They are, to a great extent, dependent on how others behave after contracting an infection. Furthermore, it has been very irresponsible to allow people to travel to affected areas. 

The thought alone of limiting physical freedom by imposing travel restrictions, seemed not negotiable to many of our governments. It was decided to not impose travel restrictions from an economical point of view. Short term economical benefits prevailed over taking measures to ward off this virus as much and as long as possible. Also, a fear of acting discriminative has withheld governments from enforcing restrictive measures, such as containment. 

Blame is only natural if institutions with authority and responsibility fail or refuse to take measures to prevent unnecessary damage. Delay leads to unnecessary damage. Unnecessary is damage evidently caused by leaning back and not acting upon a serious threat. An authority that trivializes problems and takes a wait-and-see-attitude, intervenes deeply in the lives of citizens. What's more: authorities have been acting contrary to containment. The prevention phase was a crucial phase, during which containment should have been the foremost strategy to keep the curve of patients falling ill to COVID-19 as flat as possible.

"Anything we say in advance of a pandemic is alarmist; anything we say afterwards is inadequate"- Michael Leavitt, 2006
Some say: scientists try to evoke panic and mass hysteria. How's that? People did not want their perception of freedom to be limited. How much is this perceived kind of freedom worth on a scale of life? People will actually experience what freedom really means to them, once they will have to live in a vacuum. The problem with people in general is that awareness before any kind of disaster is deemed "hysteria". Some of them say "we should not go overboard with measures" even before having taken any measures at all. Those people need to see it happen before their eyes to realise it might be mean. Ask yourself: is awareness really worse than neglect? 

I'll tell you this: it's been 20 years since scientists have been warning the world for this outbreak. A virus is not a matter of revolution, it's evolution. Researchers have observed developments, in case mutations to RaTG13, and estimated an outbreak would happen in the course of 2019. I pulled my ACP Medicine out and searched for biochemical information on coronaviruses. A study written in 2007 reads that "Future outbreaks of nCoV should be limited by isolation of patients with suspected SARS for at least 10 days. In case of documented SARS, patients should be isolated for at least 20 days to prevent a spread." Sadly, to this date none of these recommendations have been taken to heart by governments, except for a few, like China. To come awake too late is bad. Being fully aware and not taking the right measures is downward terrible. By ignoring recommendations backed by scientific practice that has been developed for over the past 20 years, you, as an authority, are responsible for every death that occurs due to your negligence.

Taking recommendations backed by scientific evidence is not born out of a sense of panic, but very realistic and useful. We, as citizens, are responsible for taking measures to prevent further transmission.

ACP Medicine, a 2007 SARS study: prevention is key. Patients with suspected SARS should be isolated for at least 10 days. In cases with confirmed SARS, patients should be isolated for 10 days after the abatement of fever.

Containment: what should be done now
Many West European people, especially the Dutch and German, praise themselves for having  phlegmatic temperament. While being sensible would be recommendable, it is in fact indifference that a good amount of Dutch people consider to be 'nuchter'. Indifference, as in "lean back, wait and we'll see, because it is just another storm that will pass by itself" is not going to help society out of this epidemic. It is not going to contribute to containment. 
The government has decided (well actually it did not make any 'decisions') to leave it up to people whether they want to restrict their daily activities. "Just use your common sense". 

What does "common sense" mean with regards to COVID-19? People have to decide whether to stay at home or to continue their activities while being infected. People have visited hospitals and general practitioners after being infected with 2019-nCoV. One man has mentioned to have been tested seropositive for COVID-19 on 1 March 2020. He used public transport to visit the city's hospital, in order to be tested positive for COVID on 9 March 2020. Hence, people are given a responsibility that they cannot handle or understand.

Everything should be done to enable hospitals to treat their patients, without getting stuck in an overflow of people falling ill to COVID-19. A shortage of ICU beds (Intensive Care Unit) and ventilators is a threat that has to be avoided right now. If our governments fail to enforce all restrictions needed, hospitals will be faced by abhorrent questions of triage. Similar to wartime, people with compromised immune systems and relatively older people will have to be sacrificed to treat relatively younger, non-compromised patients. This is why there is no time left to overthink possible scenarios.

Rules of containment
- The government should suspend all flights, except for cargo. As of today, an impossible threat is still imposed on all of us, by admitting flights and travelers from high-risk areas in this country. This is a threat for for everyone within our borders. Do not consider the suspension of flights and other forms of travel too much of a draconian measure. It is sheer necessity to prohibit flights and travel in order to flatten the curve;
- Close the borders;
- All schools should be closed right now;
- Quarantine people who have been exposed to 2019-nCoV right now. Do not leave it up to people whether they should continue their daily activities and social commitmens;
- A regulation that reads that "gathering with hundreds of people or more is discouraged, gathering with a maximum of 20 people is recommended" is insufficient and does not comply with containment, nor does it comply with mitigation. It was estimated that every infected individual, asymptomatic cases included, has the potential to infect approximately three persons. Thus, a regulation limiting the number of people participating in meetings should be replaced by a rule of conduct stipulating that meetings should be avoided.

Coronavirus SARS-CoV-2: awareness. On complications of 2019-nCoV and transmission routes

People finally realize that coronavirus 2019-nCoV/SARS-CoV-2 is not a flu, but a virus of a completely different nature ('analogies create blind spots', to quote Peckham in his commentary in The Lancet of 2 March 2020). This virus, like any virus, should be taken seriously. Realism has nothing to do with panic. Some people let themselves be soothed by trusting that everything will function properly and that it will end with a hiss. I am in favor of more people being critical. A critical attitude is different from unfounded panic. 

What is evident in the media storm that blows over our country is the need of the population for transparency about the risks of the virus, the measures being taken to limit further spread and the seriousness of the situation. Reports that people who transmit symptoms and despite submitting a request are not tested, reports that people coming from risk areas are not restricted from having intensive contact with third parties and the fact that 'privacy' is used as an excuse. People don't need numbers and statistics made up to provide them with a false sense of safety. People need transparency, even if the number of cases might be a shock. It's patronizing to hide truths and laugh actual threats off. Mystery must give the impression that everything is under control, but a lack of transparency causes suspicion.

I will illustrate this with two examples. In the initial phase, the responsible authorities issued the message that people from risk areas are only contagious when they show symptoms such as a high fever. It was already clear at the time of reporting that infected people were already contagious before the onset of the first symptoms. Also, people were not checked if they reported a sore throat, while they were indeed infected and a sore throat is listed as one of the first symptoms of infection with 2019-nCoV as well. The RIVM cites fever as the main factor to report a suspected infection, while fever can occur up to 8 days later in 11.5% of seriously ill patients.

In this report, I will discuss the importance of limitation and prevention of 2019-nCoV and its L and S strains, the complications caused by 2019-nCoV and the transmission routes of coronaviruses. Lastly, I will discuss to what extent governments have acted too late upon the global spread. I base my reporting solely on empirical and clinical studies that have been published in scientific journals such as The Lancet, Nature Magazine and AAAS.

Why is it so important to limit the spread of the virus?
First, there is currently no vaccine against coronaviruses. Secondly, the spread of viruses must be limited to prevent successful mutations as much as possible. Coronavirus 2019-nCoV is a loot to the strain of a precursor that, according to calculations, existed 65 years earlier. 2019-nCoV most likely has this precursor in common with bat coronavirus RaTG13 (Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak's origins, AAAS, January 31, 2020). On March 3, 2020, it is known that an L and S variant of the corona virus are active (On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2, National Science Review, nwaa036, published on March 3, 2020). 

Pathogenecity and transmissibility are intertwined. Substantial and consistent interruption of transmission from one person to another (R < 1) is key to control and eradication of 2019-nCoV (Pathogenecity and transmissibility of 2019-nCoV- A quick overview and comparison with other emerging viruses, Microbes and Infection, published online on 4 Februari 2020).

Complications of SARS-CoV-2
The extent of the worldwide influence of the active virus mutations cannot be estimated right now. It is clear that SARS-CoV-2 can cause serious complications. In a patient population with severe symptoms, damage to the organ functions occurs: in a control group, 67% had ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), 15% kidney failure, 23% heart failure and 29% liver failure. X-rays of the group examined show lesions in the tissue of both lungs (Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study, The Lancet, published on 24 February 2020). Edema occurs at an early stage of ARDS, characterized by the presence of nucleoli in the vesicles.

Coronaviruses have neuroinvasive capacities. Like respiratory viruses in general, they can cause permanent damage to the central nervous system. Coronaviruses can lead to encephalitis via the blood-brain barrier, as accumulation of interleukin-6 increases the permeability of the blood-brain barrier. The rapid replication of the pathogens of SARS-CoV-2 is a risk factor for initiating overreaction of the human immune system, where viral meningitis can occur (Human Coronaviruses and other respiratory viruses: Underestimated opportunistic pathogens of the Central Nervous System ?, Viruses 2020, 12 (1), 14, published December 20, 2019). In a young patient group with CoV, a slight accumulation of IL-6, IL-8 and MCP-1 in the brain fluid was observed. MCP-1 is involved in initiating inflammatory responses in the brain (Coronavirus infections in the Central Nervous System and respiratory tract show distinct features in hospitalized children, Intervirology 2016, vol. 59, no. 3, published in February 2017).

Based on pathological examination of one case of ARDS, it is recommended to treat severe cases with corticosteroids and artificial respiration (Pathological findings or COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome, The Lancet, published on February 18, 2020). The downside to medical treatment is that liver damage can occur, in addition to the risk of liver damage due to coronavirus infection (Liver injury in COVID-19: management and challenges, The Lancet, published March 4, 2020). Data on previous corticosteroid treatments of lung disease (including Dexamethasone) caused by SARS-CoV and MERS-CoV do not provide conclusive information on the effectiveness of corticosteroids. Because the potential benefits do not outweigh the damage caused by corticosteroids, researchers do not recommend treatment with corticosteroids (Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, The Lancet, vol. 395, issue 10223, P473-475, 15 February 2020).

What are the transmission routes for SARS-CoV-2?
Contamination with 2019-nCoV can occur through the eyes (2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored, The Lancet, vol. 395, issue 10224, PE39, February 22, 2020). Because only 1 in 5 people wash their hands sufficiently, there is a high risk of people getting infected as a result of poo getting into the mouth (Enteric involvement or coronaviruses: is faecal-oral transmission or SARS-CoV-2 possible? The Lancet Gastroenterology & Hepatology, published on February 19, 2020). Breathing drops and poop particles end up on surfaces. Coronaviruses can remain active on surfaces for up to 9 days (Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation within biocidal agents, Journal of Hospital Infection, vol. 104 issue 3, March 2020). But there's another, less visible transmission route: that of the aerosol transmission. Tiny particles may reach the tract of the host. The airborne or aerosol transmission route was also a major contributor to the SARS-CoV-1 epidemic in 2003, as a tower in the Amoy Gardens in Hong Kong was discovered to be a SARS-transmitting housing complex due to faulty ventilation.

Have international governments acted too late? Yes: delayed detection and reporting and a lack of restrictions in the first phase have seriously damaged global prevention
It is always easy talking in hindsight, but that is not the case this time: beforehand it was clear that unnecessary risks would be taken by not acting directly, but waiting, relying on sheer hope instead of taking measures. Lessons had already been learned from the SARS and MERS epidemics. 

Containment must be applied immediately to curb the spread of corona viruses. Early detection and reporting of 2019-nCoV cases was delayed, the public was not informed in time about the first phase of the outbreak (Early lessons from the frontline of the 2019-nCoV outbreak, The Lancet, vol. 395, issue 10225, P687, February 29, 2020). A lack of medical resources and hospital beds has contributed to the inability to curb the outbreak of the virus in the first phase.

During Chinese New Year, 5 million people from the Wuhan epicentre were able to travel to other countries and to other areas within China. Outside of China, traveling to high-risk areas, traveling people from high-risk provinces in China to other countries (including northern Italy), the Venetian Carnival, German and Dutch Carnival, and other massive occasions have contributed to the worldwide spread of the 2019 coronavirus. After it was announced that northern Italy and South Tyrol were risky areas, tourists were still allowed to travel to these areas and return to their home country. Governments should have acted at this crucial stage. Only rapid detection and isolation of infected persons, including those with mild symptoms, can limit the further spread of the virus. It is not appropriate for a government agency to advise people to remain silent, to refuse to test people who show symptoms of SARS-CoV-2 and to resort to ill advice such as 'do not shake hands'.

Coronavirus SARS-CoV-2: verspreiding en complicaties van coronavirussen

Het besef dat coronavirus 2019-nCoV/SARS-CoV-2 géén griep is, maar een virus van geheel andere aard, begint door te dringen ('analogies create blind spots', om Peckham in zijn commentaar in The Lancet van 2 maart 2020 te citeren). De kritische noot, dat dit virus net als ieder virus serieus genomen dient te worden, is realistisch. Realisme heeft niets te maken met paniekgedrag. Sommige mensen laten zich in slaap sussen door erop te vertrouwen dat alles vanzelf naar behoren functioneert en vanzelf met een sisser weer afloopt. Ik ben er voorstander van dat meer mensen zich kritisch zouden opstellen. Een kritische houding is iets anders dan ongefundeerde paniek. Ik baseer met in mijn berichtgeving uitsluitend op reportages gebaseerd op empirische en klinische studies die gepubliceerd zijn in de wetenschappelijke vakbladen The Lancet, Nature Magazine en AAAS.

Wat duidelijk naar voren komt in de mediastorm die over Nederland waait, is de behoefte van de bevolking aan transparantie over de risico's van het virus, de maatregelen die worden getroffen om verdere verspreiding te beperken en de ernst van de situatie. Berichten dat mensen die symptomen doorgeven en ondanks het verzoek daartoe niet getest worden en dat mensen die uit risicogebieden komen niet worden beperkt om intensief contact met derden te hebben voeden speculatief gedrag. Geheimzinnigheid moet de indruk wekken dat alles onder controle is, maar gebrek aan openheid zorgt juist voor argwaan.

Ik geef twee voorbeelden. De verantwoordelijke instanties hebben in de beginfase het bericht uitgevaardigd dat mensen uit risicogebieden pas besmettelijk zijn, wanneer zij symptomen als hoge koorts vertonen. Op het moment van de berichtgeving was al duidelijk dat geïnfecteerden reeds vóór het optreden van de eerste symptomen besmettelijk zijn. Ook zijn mensen niet gecontroleerd als zij zich met keelpijn meldden, terwijl zij wel degelijk geïnfecteerd bleken te zijn én keelpijn juist als één van de eerste symptomen van infectie met SARS-CoV-2 wordt vermeld. Het RIVM noemt koorts als voornaamste factor om een vermoeden van besmetting te melden, terwijl koorts bij 11,5% van de ernstig zieke patiënten tot wel 8 dagen later optreedt.

Waarom is het zo belangrijk om verspreiding van het virus te beperken?
Ten eerste: tegen coronavirussen is momenteel geen vaccin voorhanden. Ten tweede: de verspreiding van virussen moet worden beperkt om succesvolle mutaties zoveel mogelijk te voorkomen. Coronavirus SARS-CoV-2 is een loot aan de stam van een voorloper die volgens berekeningen wel 65 jaar eerder heeft bestaan. SARS-CoV-2 heeft deze voorloper naar alle waarschijnlijkheid gemeen met vleermuiscoronavirus RaTG13 (Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak's origins, AAAS, 31 januari 2020); zie ook: 'On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2', National Science Review, nwaa036, gepubliceerd op 3 maart 2020.

Complicaties van SARS-CoV-2
De omvang van de wereldwijde invloed van de actieve virusmutaties kan op dit moment uiteraard nog niet worden ingeschat. Wel is duidelijk dat SARS-CoV-2 ernstige complicaties kan hebben. Bij de patiëntpopulatie met de ernstige symptomen treedt schade aan de orgaanfuncties op: in een controlegroep is bij 67% ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), 15% nierfalen, 23% hartfalen en 29% leverfalen geconstateerd. Röntgenfoto's van de onderzochte groep tonen laesies in het weefsel van beide longen (Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study, The Lancet, gepubliceerd op 24 februari 2020). In een vroeg stadium van ARDS treedt oedeem op, gekarakteriseerd door de aanwezigheid van nucleoli in de longblaasjes.

Coronavirussen hebben neuroinvasieve capaciteiten. Zij kunnen, evenals respiratoire virussen in het algemeen, permanente schade aan het centrale zenuwstelsel veroorzaken. Via penetratie van de bloed-hersenbarrière (interleukin-6, IL-6, zorgt voor permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière) kan infectie met CoV tot encefalitis leiden. De snelle replicatie van de pathogenen van SARS-CoV is een risicofactor voor het initiëren van overreactie van het immuunsysteem van de mens, waarbij virale meningitis op kan treden (Human Coronaviruses and other respiratory viruses: Underestimated opportunistic pathogens of the Central Nervous System?, Viruses 2020, 12(1), 14, gepubliceerd op 20 december 2019). Bij een jonge patiëntgroep met SARS-CoV-1 werd een lichte accumulatie van IL-6, IL-8 en MCP-1 in het hersenvocht geobserveerd. MCP-1 is betrokken bij het initiëren van onstekingsreacties in de hersenen (Coronavirus infections in the Central Nervous System and respiratory tract show distinct features in hospitalized children, Intervirology 2016, vol. 59, no. 3, gepubliceerd in februari 2017).

Op grond van pathologisch onderzoek van één geval van ARDS wordt geadviseerd om ernstige gevallen te behandelen met corticosteroïden en kunstmatige beademing (Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome, The Lancet, gepubliceerd op 18 februari 2020). De keerzijde van medische behandeling is dat leverschade op kan treden, in aanvulling op het risico op leverschade door infectie met het coronavirus (Liver injury in COVID-19: management and challenges, The Lancet, gepubliceerd op 4 maart 2020). Gegevens over eerdere behandelingen van door SARS-CoV en MERS-CoV veroorzaakte longaandoeningen met corticosteroïden (waaronder Dexamethason), geven geen uitsluitsel over de effectiviteit van corticosteroïden. Omdat de mogelijke voordelen niet opwegen tegen de schade die wordt veroorzaakt door corticosteroïden, raden onderzoekers behandeling met corticosteroïden af (Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, The Lancet, vol. 395, issue 10223, P473-475, 15 februari 2020). De effectiviteit van herstellend plasma moet nog uitgebreid worden getest (Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19, The Lancet, online gepubliceerd op 27 februari 2020). 

 

Complicaties van SARS-CoV-2: orgaanschade en schade aan het centrale zenuwstelsel

 

Waarom is China een brandhaard in de verspreiding van coronavirussen over de wereld?
China heeft een rijk klimaat en een natuur waarmee het een onderkomen biedt aan een uitgebreid palet aan vleermuissoorten. De vleermuisgrotten in het rurale Zuiden van China werden reeds in 2005 aangewezen als een broedplaats voor coronavirussen. De omgang van de mens met het milieu en de dieren heeft sterke invloed op de verspreiding van ziekten (Origin and evolution of pathogenic coronaviruses, Nature Reviews Microbiology 17, gepubliceerd op 10 december 2018). Onderzoek onder de lokale bevolking maakt duidelijk dat landbouwgoederen, huisdieren en slachtvee in aanraking zijn gekomen met urine, poep en andere sporen van vleermuizen die coronavirussen bij zich dragen (Bat Coronaviruses in China, Viruses, maart 2019, 11(3):210). De eeuwenoude traditie van de Chinese bevolking om wilde dieren te consumeren draagt ertoe bij dat de mens via gastheren geïnfecteerd raakt met vleermuiscoronavirussen. Factoren die de verspreiding van coronavirussen bespoedigen, zijn een grote bevolkingsdichtheid, armoede, slechte sanitaire voorzieningen, een gebrek aan adequate medische zorg en snelle vervoersmodaliteiten (The coronavirus 2019-nCoV epidemic: is hindsight 20/20? EClinicalMedicine, vol. 20, 100289, 1 maart 2020).

Van de patiëntgroep die op 2 januari 2020 is onderzocht, werd de eerste patiënt met een infectie met SARS-CoV-2 op 1 december 2019 geïdentificeerd. Van deze groep was 66% direct blootgesteld aan de Seafood Market in Wuhan. Het eerste coronaslachtoffer stond constant in contact met deze wholesale market (Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, The Lancet, vol. 395, issue 10223, P497-506, gepubliceerd op 24 januari 2020). In januari 2020 zijn 99 patiënten met door 2019-nCoV veroorzaakte longontsteking onderzocht. 49% van de patiënten was blootgesteld aan de Seafood Market in Wuhan. Van deze groep patiënten was het merendeel handelaar op de wholesale market of woonachtig in de omgeving van deze markt, waar onder meer civetkatten, kameelachtigen, ratten als voedsel werden verkocht (Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, The Lancet, vol. 395, issue 10223, P501-513, 15 februari 2020).

Een studie naar een familie van zes geïnfecteerde personen uit Guandong, waarvan vijf personen naar Wuhan op vakantie zijn geweest, maakt duidelijk dat het virus zich succesvol en asymptomatisch kan verspreiden binnen huishoudens en de gezondheidszorg (A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person-transmission: a study of a family cluster, The Lancet, vol. 395, issue 10223, P514-523, 15 februari 2020).

Het coronavirus is razendsnel over de wereld verspreid door het binnen relatief korte tijd vervoeren van reizigers uit Wuhan naar de internationale gemeenschap. De lucht- en scheepvaart zijn cruciale tussenschakels in het verspreiden van 2019-nCoV. Coronavirussen hebben buiten het lichaam een levensduur tot 9 dagen (Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents, Journal of Hospital Infection, maart 2020). Waar groepen mensen geconcentreerd zijn (vliegtuig of boot), kunnen virussen zich succesvol binnen korte duur naar meerdere gastheren verplaatsen. In de directe leefomgeving dragen het openbaar vervoer, collegezalen en andere locaties die veel mensen tegelijk huisvesten, bij aan de verspreiding van virussen (Secondary attack rate and superspreading events for SARS-CoV-2, The Lancet Online, 27 februari 2020).

Op welke wijzen kunnen mensen worden besmet?

Aërosole transmissie
Onder onderzoekers is het weinig omstreden dat virussen in aerosolen verspreid kunnen worden. Aërosolen worden gegenereerd via evaporatie en expiratie, door handelingen als ademhalen en praten (Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary, BMC Infectious Diseases, 31 januari 2019). Aërosolen verspreiden zich via gassen in de omgeving. Update: ten tijde van dit schrijven was het nog een preprint, op 17 maart 2020 werd deze paper officieel gepubliceerd: SARS-CoV-2 blijft tot wel 3 uur stabiel in aërosolen (Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, Van Doremalen e.a., New England Journal of Medicine, 17 maart 2020).

Zijn de overheden wereldwijd te laat in actie gekomen?
Achteraf is het altijd gemakkelijk praten, maar dat is in dit geval juist niet zo: van tevoren was duidelijk dat onnodige risico's genomen zouden worden, door niet direct te handelen, maar af te wachten. Uit de SARS- en MERS-epidemieën was namelijk al lering getrokken. Containment moet direct worden toegepast om de verspreiding van coronavirussen in te dammen. Vroege detectie en rapportage van SARS-CoV-2-gevallen werd vertraagd, het publiek werd niet tijdig geïnformeerd over de eerste fase van de uitbraak (Early lessons from the frontline of the 2019-nCoV outbreak, The Lancet, vol. 395, issue 10225, P687, 29 februari 2020). Een gebrek aan medische middelen en ziekenhuisbedden heeft bijgedragen aan het onvermogen om de uitbraak van het virus in de eerste fase te beteugelen.

Tijdens Chinees Nieuwjaar hebben 5 miljoen mensen vanuit brandhaard Wuhan kunnen reizen naar andere landen en naar andere gebieden binnen China. Buiten China hebben het afreizen naar risicogebieden, het reizen van personen vanuit risicoprovincies in China naar andere landen (waaronder Noord-Italië), het Venetiaanse Carnaval, Duitse en Nederlandse Carnaval en andere massale gelegenheden gezorgd voor wereldwijde verspreiding van het coronavirus. Nádat bekend was geworden dat Noord-Italië en Zuid-Tirol risicogebieden vormden, kregen toeristen nog de vrijheid om naar deze gebieden uit te reizen en terug te keren naar het land van herkomst. In deze cruciale fase hadden overheden moeten optreden. Alleen snelle opsporing en isolatie van geïnfecteerde personen, óók personen met milde klachten, kan verdere verspreiding van het virus beperken. Bij een adequate aanpak past niet dat een overheidsinstantie mensen adviseert om te zwijgen en weigert om een test af te nemen bij personen die niet in een risicogebied op vakantie zijn geweest of géén hoge koorts hebben.

Zijn overheden te laat in actie gekomen?

Coronavirus 2020: paniek is nooit terecht, realisme wel

Dit bericht is op 1 maart 2020 tevens gepubliceerd op scripturaeen.blogspot.com. Onderstaande versie bevat updates van 5 maart 2020.

Inleiding
Publieke paniekzaaierij en massahysterie rondom het actuele coronavirus 2019-nCoV/SARS-CoV-2 worden bereikt doordat verschillende media tendentieuze stukken plaatsen die niet op wetenschappelijke en betrouwbare bronnen zijn gebaseerd. Paniek en hysterie zijn nooit ergens goed voor, alertheid is wel gepast. In onderstaand artikel ga ik in op de huidige wetenschappelijke inzichten omtrent het virus. Ik leg uit hoe het virus van de Zuid-Chinese vleermuis is overgebracht op de mens, hoe het virus zich wereldwijd heeft verspreid. Ook leg ik uit waarom een goede handhygiëne belangrijk is. Daarvoor is géén antibacteriële zeep nodig (antibacterieel bestaat niet eens), maar een juiste manier van wassen met water en gewone zeep. Als u de discussie van de wetenschappelijke onderzoeken wilt overslaan, kunt u kijken naar de samenvatting onderaan dit bericht.

2019-nCoV en vleermuizen
Coronavirus 2019-nCoV is voor 88% identiek aan twee in 2018 in Zuid-China aangetroffen vleermuisgerelateerde coronavirussen. 2019-nCoV vertoont voor 79.5% overeenkomst met het genoom van SARS-CoV. Voor 96% is 2019-nCoV identiek aan een vleermuiscoronavirus. Coronavirus 2019-nCoV deelt naar alle waarschijnlijkheid een gemeenschappelijke voorloper met vleermuiscoronavirus RaTG13. Virussen die aan de stam van RaTG13 zijn ontsprongen, kunnen er wel tientallen jaren over hebben gedaan om te muteren tot het actuele coronavirus 2019-nCoV (Mining coronavirus genomes for clues to the outbreak's origins, AAAS Science, 31 januari 2020).

De vleermuis wordt als oorspronkelijke bron van het huidige coronavirus 2019-nCoV aangewezen (Bat Coronaviruses in China, MDPI Viruses, maart 2019, 11(3): 210, gepubliceerd op 2 maart 2019). De voorspelling van de uitbraak van 2019-nCoV in China werd gedaan in maart 2019. Typerend voor coronavirussen is, dat het genoom van een vleermuiscoronavirus zich niet eerst behoeft aan te passen aan het DNA van de menselijke gastheer, omdat het S-proteïne in coronavirussen (waaronder SARSr-CoVs) zich aan de menselijke receptor ACE2 (betrokken bij de bloedsomloop en het maag-darmstelsel) kan hechten.

Om een hardnekkige volkswijsheid weg te nemen: coronavirussen zijn BAT-virussen en volstrekt géén mutaties van influenza. De enige gemene deler is dat zowel coronavirussen als influenzamutanten riskant zijn voor personen met een verzwakt immuunsysteem. De preventie en minimalisering van de verspreiding van coronavirussen is urgent. Ten eerste is nog géén coronavaccin voorhanden. Ten tweede moet worden vermeden dat coronavirussen onder de menselijke populatie muteren tot 'common coronavirus'.

Overdracht van vleermuis op mens
De september 2019-editie van Elsevier Biosafety and Health bevat een uitvoerige studie van de kruisbesmetting tussen vleermuis en mens in het Zuiden van China. De vleermuisgrotten in het Zuiden van China zijn het voornaamste onderkomen van SARS-CoV. Het immuunsysteem van vleermuizen werkt waarschijnlijk uitstekend. De cellen van vleermuizen zijn zo geëvolueerd, dat zij coronavirussen buiten kunnen sluiten. Vleermuizen zijn in staat om virussen buiten de cellen, maar nog binnen het lichaam op te slaan. Eenmaal buiten het lichaam blijven coronavirussen relatief lang stabiel (Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation within biocidal agents, Journal of Hospital Infection, vol. 104 issue 3, maart 2020). Zij kunnen via vleermuizenpoep en -urine worden overgebracht op een gastheer die niet zo'n sterk immuunsysteem heeft. Dat kan een tussengastheer zijn in de vorm van een wild dier, of een slachtvarken.

De omgang van de menselijke populatie met wilde dieren, gedomesticeerde dieren en de directe leefomgeving is de katalysator voor de verspreiding van coronavirussen. Uit onderzoek is gebleken dat géén direct contact is geweest tussen de bewoners van het landelijke Zuiden en de vleermuizen. De coronavirussen zijn verspreid via tussengastheren. Onder de tussengastheren bevinden zich civetkatten, stekelvarkens, fretten, zwijnen, pluimvee. Via gedomesticeerde dieren en landbouwgoederen werden de seropositieve respondenten blootgesteld aan coronavirussen. De respondenten in het onderzoek hebben aangegeven géén maatregelen te hebben getroffen om blootstelling aan ziekteverwekkers te beperken. Bovendien zijn de vleermuisgrotten in het Zuiden van China een trekpleister tijdens de zomermaanden (New research: Bats harbor hunderds of coronaviruses, and spillovers aren't rare, NPR, 20 februari 2020).

De besmettingshaard (niet: plaats van oorsprong, die is nog onduidelijk in maart 2020) van 2019-nCoV is de Wuhan Wholesale Seafood Market, waar naar alle waarschijnlijkheid gecontamineerde geïmporteerde goederen zijn verhandeld. De bevolkingsdichtheid van Wuhan, de snelheid waarmee geïnfecteerde personen, dieren en goederen zijn vervoerd en hygiëne zijn factoren die ieder hebben bijgedragen aan de snelle verspreiding van het meest recente Coronavirus.

Reeds in 2005 is de vleermuisgrot ontdekt die de broedplaats is van 2019-nCoV en een veelheid aan andere (corona)virussen, maar bij gebrek aan financiële middelen is nader onderzoek noodgedwongen afgeblazen (Cave full of bats in China identified as source of virus almost identical to 2019-nCoV, National Post, 6 februari 2020).

Verspreiding van SARS-CoV-2/2019-nCoV
Analyse van de 2019-nCoV Receptor Binding Domain (RBD) wijst uit dat er een sterke interactie plaatsvindt met ACE2, het Angiotensine-converterend enzym 2. ACE2, betrokken bij de regulering van het cardiovasculaire systeem, wordt voornamelijk uitgedrukt in de darmen en urinewegen. Eenzijdig is de besmettingsroute niet. ACE2 vindt namelijk ook uitdrukking in de epitheelcellen van de mondholte, met name in het weefsel van de tong. Zowel de gastro-intestinale tractus (darmstelsel) als de tractus respiratorius (de luchtwegen) zijn vatbaar voor infectie met coronavirus. Beide transmissieroutes verklaren dat gastheren met CoVs worden geïnfecteerd via poepdeeltjes en ademhalingsdeeltjes.

Had deze dramatische verspreiding voorkomen kunnen worden?
Een ongemakkelijke notie is dat de verspreiding had kunnen worden voorkomen door over te gaan tot het isoleren van vakantiegangers en forenzen uit brandhaard Wuhan, vanaf het moment dat mensen positief werden getest op 2019-nCoV. Overheden van andere gebieden en staten hadden kunnen weigeren om personen uit dit initiële besmettingsgebied toe te laten.

Overheden hebben vakantiegangers en forenzen tijdens de incubatietijd in laten reizen en daarmee grote risico's voor de bevolking bewerkstelligd. In de eerste plaats is een inschattingsfout gemaakt ten aanzien van de incubatietijd, die aanvankelijk op 14 dagen werd gesteld en meer dan 21 dagen blijkt te kunnen zijn. In de tweede plaats werd ervan uitgegaan dat het virus pas verspreid zou worden als de symptomen zich voordoen, terwijl geïnfecteerde gastheren ook besmettelijk zijn zonder dat zij symptomen tonen (Feasability of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts, The Lancet, op internet gepubliceerd op 28 februari 2020).

Het isoleren van besmette personen of personen uit risicogebieden wordt afgedaan als 'mensen als een Pariah behandelen'. Uit angst voor discriminatie zijn en worden géén afzonderingsmaatregelen getroffen om verspreiding in te dammen. Bovendien spelen economische belangen de grootste rol in de afweging van de mogelijkheid om de bevolking te beschermen tegen het belang om de economie op korte termijn te stimuleren. De verantwoordelijke functionaris had reeds na de ontdekking van de eerste brandhaard en opvolgende broedplaatsen van 2019-nCoV kunnen besluiten tot het uitvaardigen van een negatief reisadvies en tot de directe toepassing van professionele quarantaine.

De SARS-epidemie van 2003 is succesvol onder controle gebracht door geïnfecteerde personen zo snel mogelijk te isoleren en van medische zorg te voorzien, door reisrestricties toe te passen en passagiers op luchthavens te screenen. De beteugeling van de SARS-epidemie dient als standaard voor de actuele 2019-nCoV-epidemie (Coronavirus latest: global infections pass 90.000, Nature, updates on 2019-nCoV). Onderzoekers adviseren om in getroffen gebieden draconische isolatiemaatregelen te treffen om verdere verspreiding van 2019-nCoV te voorkomen. Om besmettingen binnen één gebied te voorkomen en te beperken, wordt voorgeschreven om  bijeenkomsten te annuleren, scholen te sluiten en vanuit huis te werken (Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study, The Lancet, vol. 395, issue 10225, 29 februari 2020 (op internet gepubliceerd op 31 januari 2020). De rol van kinderen als verspreiders van het virus wordt onderzocht. Kinderen hebben evenveel kans om geïnfecteerd te raken met het virus, maar lijken minder last te ondervinden van de verschijnselen. Aanbevolen wordt basisscholen en de kinderopvang te sluiten (Coronavirus latest: global infections pass 90.000, Nature, updates on 2019-nCoV).

Mensenconcentraties
Het coronavirus is razendsnel over de wereld verspreid door het binnen relatief korte tijd vervoeren van reizigers uit Wuhan naar de internationale gemeenschap. De lucht- en scheepvaart zijn cruciale tussenschakels in het verspreiden van 2019-nCoV. Waar groepen mensen geconcentreerd zijn (vliegtuig of boot), kunnen virussen zich succesvol binnen korte duur naar meerdere gastheren verplaatsen. In de directe leefomgeving dragen het openbaar vervoer, collegezalen en andere locaties die veel mensen tegelijk huisvesten, bij aan de verspreiding van virussen. Niet alleen via aanraking met fecale deeltjes, maar ook door inademing van virale deeltjes die via de lucht in een ruimte kunnen worden verspreid (aërogene verspreiding).

Géén kwestie van massahysterie
Het realistisch inschatten van de risico's wordt door veel leken afgeschilderd als 'massahysterie'. Er worden ontstellend domme opmerkingen gemaakt als 'het is maar een griepje', 'aan griep gaan meer mensen dood', 'paniek is gevaarlijker voor de mens dan dit virus'. Mensen die dit zeggen, laten zich gemakkelijk sussen door kromme vergelijkingen. Door laconiek te handelen worden risico's juist vergroot. Massahysterie is onterecht, evengoed is het bagatelliseren van iets ernstigs onterecht. Zo heeft de bevolking ook niets aan een loze kreet als "We waren nog nooit zo veilig, maar tegelijk zo paniekerig".

De meest afschuwelijke opmerking die ik ben tegengekomen, is de relativerend bedoelde opmerking dat "toch alleen maar chronisch zieken en ouderen getroffen worden". Zo'n kloterige opmerking degradeert chronisch zieken en ouderen tot een categorie die niet ontzien hoeft te worden. Het is egoïstisch om met de 'verzwakte categorie' geen rekening te houden. Het is ook egoïstisch om nádat een risicogebied bekend is gemaakt, uit te reizen naar dat risicogebied, 'want ons overkomt toch niets'. Daarmee vormen terugkerende toeristen uit besmette gebieden een onnodig risico voor anderen.

Samenvatting
- De Zuid-Chinese grotvleermuis is de oorspronkelijke bron van alle coronavirussen sinds 2005. De Wholesale Market in Wuhan is aangeduid als brandhaard waar de mens besmet is geraakt door een tussengastheer;
- Door mensenconcentraties en snelle vervoersmodaliteiten kon het huidige coronavirus binnen korte tijd over de wereld worden verspreid sinds de massale besmettingen in Wuhan plaatsvonden. Onder mensenconcentraties kan virus het zich succesvol verspreiden;
- Via uitgeademde lucht kan het virus zich verspreiden;
- Coronavirussen zijn niet bestand tegen chloroform, chloorbleekmiddel en emulsies met minstens 70% alcohol. Deze middelen moeten wel de tijd krijgen om in te werken; wrijf ze bij het schoonmaken van oppervlakken daarom niet direct weg, maar laat ze 15-20 minuten hun werk doen. Maak niet alle oppervlakken schoon met hetzelfde doekje. Het is uit den boze om eerst de wc schoon te maken en het doekje daarna voor andere oppervlakken te gebruiken. Gebruik liever aparte doekjes of wegwerpmateriaal.

Advies aan de overheid en instanties voor de Volksgezondheid
- Wees concreet en eerlijk. Kom niet met "We hebben een héél veilig land", of "De kans op besmetting in Nederland is echt heel klein". De risico's moeten worden benoemd, daar eerlijk over zijn helpt in de bestrijding van speculatie. U kunt beter transparant zijn dan vragen van bezorgde burgers met sussende woorden beantwoorden;
- Associeer quarantaine niet met discriminatie of sociale uitsluiting;
- Laat de volksgezondheid zwaarder wegen dan het economisch belang bij het uitvaardigen van een negatief reisadvies betreffende risicogebieden. De economische belangen zullen alleen maar zwaarder worden getroffen als u economische voordelen op de korte termijn laat prevaleren boven de volksgezondheid;
- Stimuleer goede hygiëne, ook wanneer het zwaartepunt van de epidemie wegebt. Coronavirussen kunnen evolueren en zij kunnen een sluimerend bestaan leiden. Nieuwe en sluimerende coronavirussen krijgen vrij spel bij een mentaliteit van 'panic-then-forget';
- Stel beleid op om patiënten ná genezing van het virus op nierschade te controleren. Stel regels op om te evalueren of na bepaalde tijdsduur nog een vorm van 2019-nCoV aanwezig is in getroffen patiënten ('sluimertoestand').

 

Advies aan de overheid: transparantie en langetermijnvisie moeten het beleid bepalen

Literatuur
Hongyin Li, Mendelsohn, Zong et al.
Human-animal interactions and bat coronavirus spillover potential among rural residents in Southern China
Elsevier Biosafety and Health September 2019, vol. 1 issue 2, p. 84-90
 
Roijan Lu, Xiang Zhao, Juan Li et al.
Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding
Lancet 2020, vol. 395, issue 10224 (online gepubliceerd op 30 januari 2020)

Zhou, Xing-Lou Yang et al.
A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin
Nature 2020 (online gepubliceerd op 3 Februari 2020)

Foto van mijn eigen vleermuis