Hoe kan woonoverlast door psychiatrisch patiënten worden aangepakt? (Deel I)

'Psychiatrisch patiënt drijft ouder echtpaar tot waanzin' zo kopt het Algemeen Dagblad op 6 december 2019. In reactie op de door het echtpaar bij woningcorporatie Woonbron gemelde woonoverlast, krijgt het echtpaar een overnachting in een hotel aangeboden. Het huis van de onderbuurman wordt voor extramuraal geplaatste patiënten van ggz-instelling Antes gereserveerd. Op 18 november 2019 meldde het NOS dat een bewoner van een ouderencomplex in Hoogvliet was doodgestoken door een man met een psychiatrische achtergrond, die namens ggz-instelling Pameijer in de ouderenflat was gehuisvest. Dit zijn slechts voorbeelden van een maatschappelijk probleem, ernstige overlast door psychiatrisch patiënten die niet in de maatschappij kunnen functioneren. Uit de analyse van de aanpak van woonoverlast en verloedering door de VROM-Inspectie blijkt de overlastgever in 50% van de gevallen een psychische stoornis te hebben ('Helpen en ingrijpen bij woonoverlast door psychiatrisch patiënten', Ministerie van Binnenlandse Zaken, p. 9).

Misvattingen die het probleem bagatelliseren
Enkele hardnekkige misvattingen bagatelliseren het probleem en ondermijnen de discussie. Ten eerste zijn persistente psychopathologische aandoeningen géén vormen van 'verwardheid'. Krantenkoppen en rapportages die spreken over overlast door 'psychisch kwetsbaren' en 'verwarde personen', stroken niet met het werkelijke beeld dat persistent klinisch psychiatrisch patiënten permanent niet in staat zijn om volledig zelfstandig in de maatschappij mee te draaien. Ten tweede worden misdrijven of vormen van overlast die vanuit hallucinaties worden begaan, ten onrechte getypeerd als 'conflicten' of 'burenruzies' waar het slachtoffer aandeel in zou hebben. Het typeren van een misdrijf van de patiënt die vanuit een psychose handelt als 'reactie op een burenruzie', miskent de ernst van het klinische beeld van de betrokkene. Bovendien impliceert 'psychisch kwetsbaren' dat buren de verantwoordelijkheid hebben voor het psychisch welbevinden van de persoon met een psychiatrisch ziektebeeld.

Mediation en buurtbemiddeling: niet geschikt voor psychiatrisch patiënten
De extramurale plaatsing van patiënten zou niet moeten betekenen dat de woonomgeving met de psychiatrische zorg wordt opgescheept. Met andere woorden: de woonomgeving is niet aangewezen om bewoners met een ernstig psychiatrische achtergrond op te vangen, daar zijn gespecialiseerde ggz-instellingen voor bestemd. Bezuinigingen in de ggz-sector en de subsidiëring van de opvang van 'bijzondere doelgroepen' zorgen voor de toename van plaatsing van ggz-patiënten in de woonwijk. Ook het aanwijzen van buurtbemiddelaars, die géén medisch-specialistische kennis hebben, is nutteloos ingeval van problematiek veroorzaakt door de psychische stoornis van betrokkene. Mediation (professionele geschilbeslechting, géén bemiddeling) wordt zelfs afgeraden wanneer één van de partijen aan een psychiatrische aandoening lijdt. Dit wordt bevestigd in de Bijlage Aanpak woonoverlast en verloedering van de Inspectie van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, p. 96.

Optreden tegen woonoverlast: de verplichtingen van gemeenten, politie en woningcorporaties 
Voor alle duidelijkheid: de discussie moet gaan over de kern van het probleem, dat de verantwoordelijke instanties niet optreden tegen woonoverlast. Het is niet zinvol om met de beschuldigende vinger naar de psychiatrisch patiënt te wijzen. De gemeenten, politie en woningcorporaties vormen de spil in het optreden tegen ernstige overlast; de genoemde instanties zijn uitgerust met bevoegdheden om ernstige woonoverlast door psychiatrisch patiënten te beëindigen en dienen deze bevoegdheden ook uit te oefenen.

De wijkagent heeft een signaalfunctie, die inhoudt dat problemen in de wijk, veroorzaakt door psychiatrisch patiënten, in het gemeentelijk casuïstiekoverleg voor dient te leggen aan de zorgverlener. Ook is de wijkagent belast met toezicht en handhaving ('Aanpak woonoverlast en verloedering', Handreiking en Bijlagen, Inspectie Ministerie van Infrastructuur en Milieu, p. 26). De politie-zorgcoördinator is ervoor verantwoordelijk dat de patiënt bij de juiste zorgverlener terechtkomt. Woningcorporaties zijn verantwoordelijk voor het voorleggen van klachten en signalen vanuit de leefomgeving van de psychiatrisch patiënt ('Zelfstandig wonen voor bijzondere doelgroepen', Corporatiehandreiking voor huisvesting van mensen met psychiatrische problemen, Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, p. 7).

Vanaf 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de begeleiding van extramuraal geplaatste psychiatrisch patiënten. De gemeenten hebben de regiefunctie in de aanpak van woonoverlast door psychiatrisch patiënten ('Zelfstandig wonen voor bijzondere doelgroepen', Corporatiehandreiking voor huisvesting van mensen met psychiatrische problemen, Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, p. 3).

De verantwoordelijkheden van woningcorporaties bij het optreden tegen overlast door psychiatrisch patiënten
De Vereniging van Woningcorporaties, Aedes, is de overkoepelende organisatie die het beleid van de Nederlandse woningcorporaties bepaalt. Aedes bepaalt dat woningcorporaties die onder haar paraplu vallen, woningruimte moeten toewijzen aan onder meer verslaafden en psychiatrisch patiënten.
Bij RIBW-woningen wordt de woning waarin de psychiatrisch patiënt is gehuisvest, gehuurd door de ggz-instelling. Aedes wijst erop dat de zorginstelling verantwoordelijk is voor de problemen die worden veroorzaakt door de patiënt. Het huurcontract kan na verloop van tijd worden omgezet in een contract tussen de woningcorporatie en de patiënt. De woningcorporatie dient zich op te stellen als aanspreekpunt voor buren van de psychiatrisch patiënt (Zelfstandig wonen voor bijzondere doelgroepen', Corporatiehandreiking voor huisvesting van mensen met psychiatrische problemen, Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, p. 14-15). Het van de hand wijzen van klachten en signalen van buren of het afpoeieren van huurders die een melding maken van overlast, veroorzaakt door een buur, is in strijd met de verantwoordelijkheid van de woningcorporatie voor het in goede banen leiden van de plaatsing en voortzetting van het huurderschap van de betrokken patiënt.

Een centraal register voor het vastleggen van klachten, aangiften en signaleringen is noodzakelijk voor de juiste afhandeling van de problematiek die wordt veroorzaakt door een extramuraal geplaatste psychiatrisch patiënt. Worden meldingen en klachten niet of onjuist geregistreerd, dan is het gevolg niet alleen dat de problematiek blijft voortduren en de buren van de betrokkene daaronder gebukt blijven gaan; ook kan ten onrechte worden aangenomen dat het 'wel meevalt' met de problematiek. Landelijke statistieken en langetermijnevaluaties worden vervuild met onjuiste constateringen. Bijkomend probleem is dat Visitatierapportages in het kader van de naleving van de  Governancecode Woningcorporaties, waaronder de rapportages van Raeflex, gebaseerd worden op de onjuiste veronderstelling dat woningstichtingen en woningbouwverenigingen luisteren naar de signalen en klachten die zij van hun huurders ontvangen. Daarmee blijft de kwaliteit van de dienstverlening van de woningcorporatie achter.

Huurders worden door de woningcorporatie met een kluitje in het riet gestuurd. De woningcorporatie poeiert de huurder die een klacht of zorgvraag aan de woningcorporatie voorlegt af, de huurder krijgt bijvoorbeeld te horen dat hij 'maar moet aantonen dat de overlastgever een psychische stoornis heeft', dat 'de psychische problemen van de overlastgever niet bekend zijn bij de verhuurder', of de klager krijgt eindeloos het 'advies' om een dossier op te bouwen.

Deze verantwoordelijkheden liggen nu juist níet bij de huurder, maar bij de woningcorporatie/verhuurder. Zowel gespecialiseerde wijkagenten als woningcorporaties hebben de taak om overlast door psychiatrisch patiënten te voorkomen en structureel aan te pakken. Niet de huurder, maar de woningcorporatie is gehouden tot accurate dossieropbouw, om de beleidsbehoefte per geval te kunnen bepalen (Handreiking aanpak woonoverlast, Inspectie, p. 15 en 62). Huurders moeten één aanspreekpunt hebben om woonoverlast te melden (Handreiking aanpak woonoverlast, Inspectie, p. 16).

In het volgende bericht bespreek ik de juridische mogelijkheden voor de aanpak van woonoverlast.

Inleiding aanpak woonoverlast door psychiatrisch patiënten

Hoe kan woonoverlast door psychiatrisch patiënten worden aangepakt?
Stelt u zich het volgende voor.[1] U krijgt een nieuwe buurman en buurvrouw. Aangezien u iedere dag vroeg de deur uit moet om te werken en te studeren en vaak laat weer thuis bent, hebt u slechts sporadisch contact met deze nieuwe buren. U groet elkaar en maakt soms een praatje. Na enige tijd staan de buren bij u op de stoep. U maakt nader kennis met elkaar en zij vertrouwen u toe dat zij onder een psychiatrische aandoening lijden; zij hebben last van psychoses, waarvoor zij met regelmaat voor langere duur behandeld moeten worden. U toont begrip en zegt toe dat zij een beroep op u kunnen doen als hun huisdieren moeten worden verzorgd. Uw buren geven aan dat zij al op korte termijn opgenomen zullen worden. Er verstrijken maanden voordat de buren terugkeren in hun woning.    

Vanaf dat moment is het iedere avond en nacht onrustig. Midden in de nacht, meestal even na drieën, worden er muziekinstrumenten bespeeld. Er wordt rond hetzelfde tijdstip soms zelfs gevoetbald. Iedereen in de buurt wordt er wakker van. U gaat naar uw buren toe en verzoekt ze om ofwel ’s nachts te stoppen met het bespelen van muziekinstrumenten, of een koptelefoon te gebruiken, zodat de buurt er geen hinder van ondervindt. Het komt u op een woedende reactie te staan. Niet alleen blijft de nachtelijke overlast voortduren, u wordt ook geconfronteerd met pesterijen, die een zodanig karakter aannemen, dat u kunt spreken van burenterreur: er is geen sprake van een geschil, maar van eenzijdige, grievende acties die uw woongenot en bewegingsvrijheid aantasten. U meldt de pesterijen bij de woningcorporatie en de politie. Van genoemde instanties verneemt u, dat de buren valse klachten jegens u hebben ingediend. Uw voorstel om binnen een neutrale, dus onpartijdige setting, met een erkende mediator een traject aan te gaan, wordt direct van de hand gewezen door uw buren. U weet dat de psychische stoornis van de wederpartij een contra-indicatie is voor het aangaan van een succesvol mediationtraject, maar dat neemt niet weg dat u de hoop had dat er tijdens een dergelijk traject afspraken tot stand zouden komen.   

Al vanaf het moment dat uw buren woedend hebben gereageerd op uw verzoek om ’s nachts geen muziekinstrumenten meer te bespelen, lijkt het u raadzaam om deze buren te negeren. Dat doet u dan ook. Negeren blijkt echter niet afdoende te zijn. U wordt meegesleept in een ongewenste polemiek; maar liefst drie keer staat de politie bij u op de stoep, omdat uw buren valse klachten tegen u hebben ingediend. Uw buren hebben er, via hun rechtsbijstandverzekering, zelfs voor gezorgd dat de woningcorporatie een onderzoek tegen u heeft ingesteld, teneinde u uit de woning te kunnen plaatsen. U ontvangt het resultaat van dit “onderzoek” van uw woningcorporatie. Er is slechts één valse klacht binnengekomen, die door uw buren geschreven blijkt te zijn en door een andere buur is ondertekend- zo heeft laatstgenoemde aan u bekend.
   
U bent genoodzaakt om aangifte te doen van alle valse klachten en de laster die door uw buren wordt verspreid, alsmede van ernstige bedreigingen aan uw adres. Dikke dossiermappen tonen aan dat de burenterreur nooit adequaat is aangepakt. De woningcorporatie typeert de terreur door uw buren als een “conflict tussen twee buren”. Door de pesterijen op die wijze af te doen, meent de corporatie geen actie te hoeven ondernemen om de burenterreur te doen eindigen. U hebt een brief ontvangen waarin de woningcorporatie met zoveel woorden aangeeft dat u de consequenties van de burenterreur zélf dient te dragen.

  
Het ontbreken van een adequate integrale aanpak op strafrechtelijk, bestuursrechtelijk en civielrechtelijk gebied is debet aan het duurzame karakter van overlast, bestaande uit belaging, bedreiging, vervuiling van de leefomgeving, huisvredebreuk, laster en diverse vormen van intimidatie. Als zowel autoriteiten als woningcorporaties weigeren om de bestaande problematiek aan te pakken en eenzijdige pesterijen typeren als “conflicten” tussen buren die door de partijen zelf dienen te worden afgehandeld, dan blijft de aanpak van de overlast door psychiatrisch patiënten langdurig tot permanent in de fase van dossieropbouw steken. De kans op beslechting van het zogenaamde “conflict” is kleiner tot nihil als één van de partijen een ernstig psychiatrisch ziektebeeld heeft; de duur van de overlast is bovendien een factor die aan een succesvolle oplossing van de problematiek in de weg staat.

           
De zojuist geschetste situatie vormt het uitgangspunt van dit onderzoek naar de aanpak van woonoverlast door psychiatrisch patiënten. Is het signaal dat de woningcorporatie blijkens woorden en gedragingen afgeeft, namelijk dat de corporatie niet verantwoordelijk is voor het effectief beëindigen van ernstige overlast door psychiatrisch patiënten, juridisch houdbaar? Hoe kan worden voorkomen dat een overlastsituatie onaangeroerd blijft, omdat deze, ondanks een onvermijdelijke overlap van rechtsgebieden, herhaaldelijk afgeschoven wordt op een ander (deel)terrein van het Nederlands recht?

Updates:
'Hoe kan woonoverlast door psychiatisch patiënten worden aangepakt? (Deel I)', 6 december 2019;
'Hoe kan woonoverlast door psychiatrisch patiënten worden aangepakt? (Deel II)', 11 december 2019.

---

[1] Gebaseerd op interviews met betrokkenen. Op verzoek van de betrokkenen worden in dit relaas géén namen weergegeven.

De rechtspositie van gevangenen (PBW) I: a-dwangbehandeling en b-dwangbehandeling van gedetineerden met een psychische stoornis (PM)

Overzicht
1.       Inleiding: grondslag van de Penitentiaire Beginselenwet en de Penitentiaire Maatregel;
2.       Soorten inrichtingen;
3.       Inrichtingen voor stelselmatige daders (ISD);
4.       Selectie en selectieprocedure;
5.       Bewegingsvrijheid;
6.       Controle;
6.1     Onderzoek in het lichaam en gedogen geneeskundige handeling;
6.2     Dwangbehandeling psychiatrisch patiënten;
6.2.1  a-dwangbehandeling en b-dwangbehandeling bij psychiatrische problematiek;
6.2.2  Toezicht op de geneeskundige dwangbehandeling

1. Inleiding: grondslag van de PBW en PM
De Penitentiaire Beginselenwet, die de interne rechtsbescherming van de gedetineerde regelt, loopt vrijwel parallel aan de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden. Er zijn enkele nuances aan te brengen; ik behandel de PBW daarom in de specifieke strafrechtelijke (procedurele) context.

De basis voor de Penitentiaire Beginselenwet wordt gevonden in art. 11 Sr: "Bij of krachtens wet worden regels gesteld ten aanzien van de tenuitvoerlegging van vrijheidsstraffen en vrijheidsbenemende maatregelen. Deze betreffen in elk geval de aanwijzing en bestemming van inrichtingen, bestemd voor de tenuitvoerlegging"(art. 11 aanhef en onder a Sr).

Met handhaving van het karakter van de vrijheidsstraf of vrijheidsbenemende maatregel, wordt de tenuitvoerlegging zoveel mogelijk en afhankelijk van het gedrag van de betrokkene, dienstbaar gemaakt aan de voorbereiding van de terugkeer in de maatschappij (art. 2 lid 2 PBW). Daarbij dient voorop te worden gesteld dat rekening moet worden gehouden met de veiligheid van de samenleving en de belangen van slachtoffers en nabestaanden. Het is de bedoeling dat zo snel mogelijk wordt aangevangen met de tenuitvoerlegging (art. 2 lid 3 PBW). De beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit zijn neergelegd in art. 2 lid 4 PBW.

2. Soorten inrichtingen 
De minister van Justitie en Veiligheid is verantwoordelijk voor het bepalen van de bestemming van elke inrichting of afdeling (art. 8 PBW). Een deel van een inrichting kan als afdeling met een aparte bestemming worden aangewezen.
Penitentiaire inrichtingen worden onderscheiden in huizen van bewaring (HvB), gevangenissen en inrichtingen voor stelselmatige daders (ISD) (art. 9 lid 1 PBW).

In het geval van oplegging van een combinatie van een vrijheidsstraf en TBS met verpleging kan de betrokkene na ommekomst van de termijn van detentie in de gevangenis verblijven, zolang opname in de TBS-kliniek niet mogelijk is (art. 10 lid 1 PBW).

3. Inrichtingen voor stelselmatige daders (ISD)
Inrichtingen voor stelselmatige daders zijn bestemd voor personen aan wie de maatregel van art. 38m Sr is opgelegd (art. 10a PBW). Toepassing van art. 39 Sr kan ertoe leiden dat van de maatregel tot plaatsing in een ISD wordt afgezien. De maatregel strekt tot beveiliging van de maatschappij en de beëindiging van de recidive (art. 38m lid 2 Sr). De ISD strekt er mede toe om verslavingsproblematiek aan te pakken (art. 38m lid 3 Sr).

De maatregel ISD kan worden opgelegd, indien (art. 38m lid 1 onder 1-3 Sr):
1. het door de verdachte begane feit een misdrijf betreft waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten;
2. de verdachte in de vijf jaren voorafgaand aan het door hem begane feit minstens driemaal onherroepelijk is veroordeeld, het feit is begaan na tenuitvoerlegging van de straffen of maatregelen en er ernstig rekening mee gehouden moet worden dat de verdachte wederom een misdrijf zal begaan en;
3. dat de veiligheid van personen of goederen het opleggen van de maatregel eist.

Voor de oplegging laat de rechter zich een met redenen omkleed advies over de wenselijkheid en noodzakelijkheid van de maatregel overleggen (art. 38m lid 4 Sr). Anders dan bij de oplegging van TBS (art. 13 Sr), wordt de inbreng van een gedragskundig advies niet vereist. Weigert de betrokkene om medewerking te verlenen aan het onderzoek ten behoeve van het advies, dan doet de rechter zich andere adviezen overleggen (art. 38m lid 5 Sr). Overigens moeten alle bestaande rapportages in aanmerking worden genomen, evenals de veelvuldigheid van voorafgegane veroordelingen (art. 38m lid 6 Sr).

De ISD-maatregel duurt maximaal twee jaren (art. 38n Sr). De rechter kan een voorwaardelijke niet-tenuitvoerlegging bepalen (art. 38p lid 1 Sr). De proeftijd is ten hoogste drie jaren (art. 38p lid 2 Sr). Aan het gedrag van de veroordeelde worden voorwaarden gesteld (art. 38p lid 4 Sr). Een voorwaardelijke oplegging van de ISD-maatregel kan inhouden dat de veroordeelde zich ambulant of intramuraal laat behandelen. Opname in een inrichting duurt ten hoogste twee jaren en is alleen mogelijk als de veroordeelde zich bereid verklaart om een behandeling te ondergaan (art. 38p lid 5 Sr). Een weigerachtige houding van de veroordeelde impliceert niet dat hij onbehandeld of ongestraft op straat komt te staan. Bij weigering zal de veroordeelde ofwel een straf in de gevangenis ondergaan, ofwel een niet-voorwaardelijke maatregel ISD opgelegd krijgen.

De rechtspositie van gedetineerden in de ISD wordt specifiek geregeld in art. 18a-18c PBW en art. 44b-44q van de Penitentiaire Maatregel (PM).
Vermelding verdient art. 44l PM, waarin is bepaald dat de selectiefunctionaris beslist over plaatsing buiten de inrichting in de laatste fase (art. 44l lid 1 PM). De betrokkene kan een verzoek tot plaatsing buiten de inrichting indienen; art. 18 tweede en derde lid is van overeenkomstige toepassing (art. 44l lid 5 PM).

4. Selectie en selectieprocedure
Onder verantwoordelijkheid van de minister worden selectiefunctionarissen met de plaatsing in en overplaatsing naar de inrichting belast (art. 15 lid 3 PBW). De selectiefunctionaris kan bepalen dat gedetineerden met een geestesstoornis naar een psychiatrisch ziekenhuis (art. 1 onder h Bopz) worden overgebracht (art. 15 lid 5 PBW). De selectiefunctionaris kan een voordracht doen voor deelname aan een penitentiair programma (art. 7 lid 1 Penitentiaire Maatregel). Het penitentiair programma is geregeld in de  artikelen 5-10 PM, de plaatsing van veroordeelden in een justitiële inrichting voor verpleging van ter beschikking gestelden (op grond van art. 13 of de schakelbepaling van art. 19 Sr) in art. 41-44a PM. De bijzondere bepalingen met betrekking tot veroordeelden tot de maatregel ISD zijn te vinden in art. 44b-44q PM.

De gedetineerde kan klachten over plaatsing, overplaatsing, beëindiging of weigering van het verzoek tot deelname aan een penitentiair programma niet voorleggen aan de beklagcommissie, maar dient zijn verzoek in te dienen bij de selectiefunctionaris; de termijn voor bezwaar en beroep is zeven dagen, overeenkomstig art. 61 leden 2, 4 en 5 PBW (art. 17  en 18 PBW). 

5. Bewegingsvrijheid
De tenuitvoerlegging van de straf of maatregel in een inrichting vindt plaats in algehele (art. 20 PBW) dan wel beperkte gemeenschap (art. 21 PBW), tenzij plaatsing in een individueel regime (art. 22 PBW) noodzakelijk is (art. 19 lid 1 PBW). De directeur kan een gedetineerde uitsluiten van deelname aan activiteiten (art. 23 PBW) of hem in afzondering plaatsen (art. 24 PBW), indien de orde en veiligheid van de inrichting, de bescherming van de gedetineerde of ziekte van de gedetineerde dit eist of de gedetineerde hierom verzoekt (art. 23 lid 1 onder a-d PBW).

De uitzondering van activiteiten in het kader van de orde in de inrichting of de bescherming van de gedetineerde, duurt maximaal twee weken. Is de uitsluiting na twee weken nog noodzakelijk, dan kan de termijn steeds met twee weken worden verlengd (art. 23 lid 2 PBW). De plaatsing in afzondering op diezelfde gronden duurt ook maximaal twee weken (art. 24 lid 1 PBW). Indien onverwijlde uitsluiting of afzondering vereist is, is een ambtenaar bevoegd om de gedetineerde uit te sluiten of af te zonderen. De uitsluiting of afzondering door een ambtenaar kan ten hoogste vijftien uren; de directeur dient onverwijld op de hoogte te worden gesteld (art. 23 lid 3 en 24 lid 4 PBW).

Duurt de afzondering langer dan vierentwintig uur, dan worden de commissie van toezicht en de aan de inrichting verbonden arts in kennis gebracht (art. 24 lid 6 PBW). De directeur kan in overleg met de selectiefunctionaris bepalen, dat de gedetineerde voor afzondering naar een andere inrichting of afdeling wordt overgeplaatst (art. 25 PBW).

6. Controle
De gedetineerde kan aan lichaam en kleding worden onderzocht (art. 29 PBW). Voorwerpen die in lichaamsopeningen en -holten worden aangetroffen mogen worden verwijderd, indien deze zonder hulpmiddelen te verwijderen zijn. De directeur is bevoegd tot de inbeslagneming van voorwerpen die niet in het bezit van de gedetineerde mogen zijn (art. 29 lid 4 PBW). Indien dit noodzakelijk is in verband met de orde en veiligheid of de verlening van verlof, kan de directeur de gedetineerde verplichten om urine af te staan (art. 30 PBW).

6.1 Onderzoek in het lichaam en het gedogen van een geneeskundige handeling
Onderzoek in het lichaam is mogelijk ter afwending van ernstig gevaar voor de orde in de inrichting of de gezondheid van de gedetineerde. Het onderzoek wordt verricht door een arts of een verpleegkundige (art. 31 lid 1 PBW). De beslissing tot onderzoek in het lichaam is voorbehouden aan de directeur van de inrichting (art. 5 lid 4 onder e PBW). Indien onverwijld onderzoek nodig is, kan een ambtenaar of medewerker van de inrichting de beslissing nemen (art. 31 lid 2 PBW).

Is naar het oordeel van een arts een geneeskundige handeling volstrekt noodzakelijk ter afwending van gevaar, dan kan de directeur de gedetineerde verplichten om een geneeskundige handeling te gedogen (art. 32 lid 1 PBW). De handeling kan alleen worden verricht door een arts of verpleegkundige (art. 32 lid 2 PBW). De regelgeving omtrent de toepassing van een onvrijwillige geneeskundige behandeling is nader uitgewerkt in art. 21-23 PM (art. 32 lid 2 PBW).

6.2 Dwangbehandeling (psychiatrisch patiënten)
In art. 21 van de Penitentiaire Maatregel wordt onderscheid gemaakt tussen de a-dwangbehandeling en b-dwangbehandeling (art. 21 onder a en b PM). Een a-dwangbehandeling is een behandeling als bedoeld in art. 46d onder a PBW, een b-dwangbehandeling is een behandeling als bedoeld in art. 46d onder b PBW. De directeur draagt zorg voor de vaststelling van het geneeskundig behandelplan (art. 46b PBW). De a-behandeling vindt plaats na een schriftelijke beslissing van de directeur, voorzien van een termijn (art. 46e lid 1 PBW).  De beslissing wordt voorzien van een verklaring van de behandelend psychiater en een verklaring van een psychiater die de gedetineerde heeft onderzocht, maar niet betrokken is bij de behandeling (art. 46e lid 2 PBW).

6.2.1 a-dwangbehandeling en b-dwangbehandeling
Buiten de hiervoor besproken geneeskundige behandeling op grond van art. 32 PBW kan, indien niet is voldaan aan art. 46c onderdelen b en c PBW (met de mentor, curator en gedetineerde wordt dus geen overeenstemming bereikt over een geneeskundig behandelingsplan), kan als uiterste middel geneeskundige behandeling plaatsvinden:
a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar van de geestesstoornis van gedetineerde niet binnen redelijke termijn wordt weggenomen (a-behandeling), of
b. indien de directeur daartoe een besluit heeft genomen en dit naar het oordeel van een arts noodzakelijk is om het gevaar dat de geestesstoornis doet veroorzaken, af te wenden (b-behandeling).

Ingeval een a- of b-dwangbehandeling wordt toegepast, wordt in het behandelplan opgenomen (art. 22 lid 1 PM):
a. welke minder bezwarende middelen zijn aangewend om het gevaar dat wordt veroorzaakt door de geestelijke stoornis, weg te nemen of af te wenden;
b. de wijze waarop rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de gedetineerde ten aanzien van de behandeling.
Wordt geen overeenstemming bereikt met de gedetineerde dan wel diens curator of mentor, dan wordt het (deel van het) behandelplan slechts vastgesteld door de psychiater na multidisciplinair overleg met een psychiater, een arts, een psycholoog en een verpleegkundige. Ingeval van een a-behandeling worden de verklaringen van de betrokken psychiater en onafhankelijke psychiater (art. 46e lid 2 PBW) in het overleg betrokken (art. 22 leden 2 en 3 PM).

Voordat de directeur tot een b-dwangbehandeling beslist ter afwending van gevaar dat uit de psychische stoornis van de gedetineerde voortvloeit, wordt overleg gepleegd met de behandelend arts, het afdelingshoofd en de verantwoordelijke psychiater (art. 22a lid 2 PM). De subsidiariteit van de behandeling wordt in het overleg betrokken (art. 22a lid 3 PM). Met het oog op het gewenste tijdelijke karakter van de dwangbehandeling wordt zo spoedig mogelijk een plan opgesteld, gericht op de beëindiging van de geneeskundige dwangbehandeling door verbetering van de toestand van de psychiatrisch geaffecteerde gedetineerde (art. 22b PM).

Voordat de directeur tot voortzetting van een a-dwangbehandeling beslist, wordt overleg geplaagd met de verantwoordelijke psychiater en het afdelingshoofd. De uitkomsten van het tweewekelijkse multidisciplinaire overleg (art. 21a lid 4 PM) dienen in de beslissing tot de a-behandeling te worden meegenomen (art. 22c PM).

6.2.2 Toezicht op de geneeskundige dwangbehandeling
De directeur stelt de voorzitter van de commissie van toezicht, de raadsman, de curator en mentor in kennis van de voorgenomen beslissing tot a-dwangbehandeling, uiterlijk drie dagen voor het nemen van de beslissing. De voorzitter van de commissie doet hiervan melding aan de maandcommissaris, die de gedetineerde dient te bezoeken.

Van de toepassing van een a-dwangbehandeling, b-dwangbehandeling, gedwongen geneeskundige handeling (art. 32 PBW) of voortzetting van een a-dwangbehandeling, wordt melding gedaan aan de minister en de commissie van toezicht. Ingeval van een a- of b-dwangbehandeling of een geneeskundige handeling die wordt toegepast in verband met het gevaar dat voortvloeit uit een psychische stoornis, wordt melding gedaan aan de inspecteur voor de gezondheidszorg (art. 22e lid 3 PM).

De verantwoordelijke arts zorgt voor registratie van de melding van de toepassing van een a- of b-dwangbehandeling of gedwongen geneeskundige handeling en het (multidisciplinair) overleg in het medisch dossier (art. 22f PM). De inspecteur voor de gezondheidszorg stelt onderzoek in naar de zorgvuldigheid van de beslissing tot en uitvoering van de behandeling (art. 22g PM). Duurt de b-dwangbehandeling of geneeskundige handeling langer dan twee weken, dan stelt de directeur een adviescommissie in, bestaande uit ten minste een afdelingshoofd, arts, psychiater en psycholoog (art. 23 PM).

Tegen de beslissing tot een a-dwangbehandeling kan rechtstreeks beroep worden ingesteld bij de Raad voor strafrechtstoepassing en jeugdbescherming (RJS) (art. 72 lid 3 PBW). Tegen de toepassing van de b-behandeling moet eerst de weg van het beklag worden bewandeld.

De relevantie van het DSM-classificatiesysteem voor de forensische psychiatrie; status mentalis

DSM-5: géén diagnostisch middel
De DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders, is, anders dan de titel doet vermoeden, geen diagnostisch instrument in eigenlijke zin, maar een classificatiesysteem. Bij wijze van concessie rubriceert de DSM een zo groot mogelijke hoeveelheid diagnosen waaromtrent globaal genomen consensus bestaat, maar die consensus is voor een deel cultuurgebonden. De grootste bezwaren tegen en serieuze beperkingen bij het hanteren van de DSM als diagnostisch middel hebben betrekking op wetenschappelijke validiteit, generaliseerbaarheid en falsifieerbaarheid. De opneming van psychische stoornissen "NAO" of "Not Otherwise Specified" en psychische stoornissen die grote overlap vertonen met andere stoornissen, zoals "Borderline Personality Disorder", levert een ambivalentie op die afbreuk doet aan de betrouwbaarheid van het middel.

De DSM gaat uit van protoypen. Anders dan het psychiatrisch onderzoek op individueel niveau, kan de statistische DSM géén informatie opleveren over oorzaken en de aanpak van de oorzaken van een psychische stoornis die wordt gepresenteerd. Relevant is in dit kader de invloed van de zorgverzekeraar op het handelen van de psychiater. Artsen zien zich gedwongen om tijdens het eerste of opvolgende contact met de patiënt een (voorlopige) diagnose te stellen, zelfs al laat een adequate diagnose zich niet op grond van een momentopname vaststellen. Bij onduidelijkheid wordt bij voorkeur dan ook gekozen voor het "NAO", thans onder DSM-5 "Other Specified...Disorder" en "Unspecified...Disorder".

In de DSM (zowel DSM-IV als opvolger DSM-5) is overigens vermelding gemaakt van de ongeschiktheid van het middel ten behoeve van de praktijk van de forensische psychiatrie, met het oog op de hiervoor aangehaalde beperking dat een classificatiesysteem geen relevantie heeft voor de beoordeling van het individuele geval en de oorzaken van het klinische beeld.
Het karakter van de DSM brengt mee dat het classificatiesysteem niet als psychopathologie geldt.

Daarmee is niet gezegd dat de DSM geen goed hulpmiddel zou zijn bij het stellen van een diagnose. De DSM heeft gezorgd voor een systematische indeling van de stoornissen op grond van objectieve kenmerken, waarbij het aanbrengen van nuances goed mogelijk is. Bovendien verdwijnt de betekenis van de assen onder DSM-IV niet, nu BooG mede gebaseerd is op de classificatie die statistisch gezien beproefd is. Het voorbehoud is dat empirische methoden dienen te worden aangevuld met onderzoeksmethoden op het individuele niveau, zodat een meerdimensionaal beeld van de individuele forensisch patiënt kan worden gevormd.

1. Kort overzicht van de thans verlaten assen (DSM-IV)
As I   Klinische stoornis; andere aandoeningen die een reden tot zorg kunnen zijn
        (codering 799.9 "Diagnose uitgesteld" niet toegestaan op As I)
        ("Geen diagnose aanwezig"   wel toegelaten op As I)
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtstekortstoornissen en overige stoornissen in de kindertijd;
Delirium, dementie, amnestistische en andere cognitieve stoornissen;
Middelengebruikafhankelijke stoornissen;
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen;
Stemmingsstoornissen;
Angststoornissen;
Somatoforme stoornissen;
Nagebootste stoornissen;
Dissociatieve stoornissen;
Seksuele en genderidentiteitsstoornissen;
Stoornissen in de impulscontrole;
Andere aandoeningen die een reden tot zorg kunnen vormen           
As II    Persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie (zwakbegaafdheid)
         (codering 799.9 toegestaan, behoeft aanvulling)
Cluster A
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis;
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis;
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis;
Cluster B
Antisociale persoonlijkheidsstoornis;
Borderline persoonlijkheidsstoornis;
Theatrale persoonlijkheidsstoornis;
Narcisme;
Cluster C
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis;
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis;
Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis;
NAO
As III  Somatische klachten die mogelijk verband houden met psychische stoornis
           (Geen of geen relevante diagnose op As3)
           (As3 enkelvoudig)
           (As3 complex)
Alleen registratie indien directe relatie met As I of As II
As IV  Psychosociale factoren en omgevingsfactoren
As V   Global Assessment of Functioning Score (GAF 1-100)

Vervolgens kan slechts een diagnose op As I of As II als primaire diagnose worden geselecteerd. De Nederlandse Zorgautoriteit verplicht de arts om een diagnose te stellen, onder de motivering dat de primaire diagnose de belangrijkste reden voor behandeling is. De codes "799.9" en "V71.09" mogen niet als primaire diagnoses worden vermeld. Mentale retardatie kan niet als primaire diagnose worden geregistreerd.

Het verdient vermelding dat factoren die op As IV kunnen worden genoteerd, maar die van een dergelijke relevantie zijn dat zij bijzondere aandacht verdienen in het kader van de primaire diagnose, bij voorkeur op As I worden genoteerd. 

2. Status mentalis
De onderzoeksmethoden (anamnese, exploratie en observatie) worden gecombineerd om een zo volledig mogelijk beeld van de ziekte van de patiënt vast te stellen; vanouds wordt een driedeling gemaakt in cognitief-intellectuele functies, affectieve functies en conatieve functies (Trias psychica).
 
2.1 Systematiek diagnose en classificatie
De systematiek van diagnose en classificatie in de psychiatrie, bestaat uit symptomen (1), syndroomdiagnose (2), structuurdiagnose (3) en classificatie (4).

2.2 Hiërarchie psychiatrische syndromen
De syndromen worden als volgt gerangschikt:

1. Cognitieve stoornissen (organisch);
2. Psychotische stoornissen (psychotisch);
3. Affectstoornissen (psychotisch-neurotisch);
4. Angst en dwang (neurotisch);
5. Stress- en aanpassingsstoornissen (neurotisch);
6. Somatoforme stoornissen (neurotisch);
7. Conatieve stoornissen (neurotisch);
8. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen (psychotisch-neurotisch).

2.3 Structuurdiagnose
In de fase van de structuurdiagnose, wordt op grond van neurobiologische en psychosociale factoren, de causaliteit van de psychiatrische ziekte onderzocht, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen:
1. Predisponerende factoren;
2. Luxerende factoren;
3. Onderhoudende factoren.
 
3. De afweermechanismen van de psychiatrisch patiënt
Om het psychiatrisch lijden aan te kunnen of om psychiatrische problematiek tegenover de buitenwereld te ontkennen, maken psychiatrisch patiënten veelal gebruik van afweermechanismen. De patiënt kan pogen om de arts te misleiden door de ernst van de stoornis te bagatelliseren en het dagelijks leven en de omgang met andere mensen positiever voor te stellen dan in de praktijk het geval is; het vergt een kundig psychiater om daar doorheen te prikken.

Algemeen erkende psychische afweermechanismen zijn:

1. Psychotische afweermechanismen (immature afweermechanismen)
a. Projectie van wanen op situaties of op andere personen. Eigen psychiatrische kenmerken worden toegeschreven aan een andere persoon. Het gebruik van dit mechanisme is problematisch voor de leefomgeving en de directe sociale kring van de psychiatrisch patiënt, omdat de patiënt intensieve "haatcampagnes" kan voeren tegen een willekeurig doelwit;
b. Ontkenning van het psychisch lijden;
2. Isolatie van het affect;
3. Altruïsme.
Een gedeelte van de patiëntenpopulatie neigt ernaar te handelen uit zogenaamde "naastenliefde", terwijl er in werkelijkheid puur vanuit de eigen problematiek wordt gehandeld. De patiënt vereenzelvigt zich met de doelgroep waarvoor hij zich inzet of hij heeft behoefte aan erkenning en waardering;
4. Fantasie. 
Bij pseudologia fantastica is de leugenaar (pseudoloog) zich bewust van de onwaarheden die hij of zij verspreidt. Een net van verzinselen wordt ingezet om de werkelijkheid te verdoezelen. Het immature afweermechanisme van de fantasie komt vaak mede tot uiting in sterke religieuze overtuigingen;
5. Introjectie en identificatie. 
De psychiatrisch patiënt identificeert zich met personen om de eigen onvermogens te compenseren. Andere personen kunnen worden gemobiliseerd, omdat de psychiatrisch patiënt de eigen ziektesymptomen in de ander herkent (niet te verwarren met folie à  deux of de geïnduceerde waan, zoals beschreven in DSM-IV);
6. Idealisering.
Aan andere personen worden overdreven positieve eigenschappen toegeschreven, personen of situaties kunnen worden verheerlijkt;
7. Ongedaanmaking.
Religieuze rituelen, zoals boetedoening, kunnen worden ingezet als methode om het psychisch lijden te ontkennen;
8. Loochening;
9. Dissociëren;
10. Verschuiving. 
Er wordt een onderwerp gekozen om de psychiatrische problematiek te "verplaatsen". Het fenomeen projectie doet zich vaak voor bij personen met schizofrenie en overige psychotische stoornissen, waaronder de psychotische depressie.

Let erop dat afweermechanismen op zichzelf nooit een diagnose op kunnen leveren, maar dat typische afweermechanismen wel degelijk indicatief kunnen zijn voor de onderliggende psychiatrische aandoening. De fase van de structuurdiagnose leent zich uiteraard voor een uitgebreid onderzoek naar het causaal verband tussen diverse factoren en de status mentalis.

Verbintenissenrecht: totstandkoming rechtshandeling en overeenkomst I

Waarom is de totstandkoming van de rechtshandeling relevant?
De rechtshandeling en overeenkomst staan in verhouding tot elkaar als genus-species. Een rechtshandeling beoogt rechtsgevolgen in het leven te roepen, dit in tegenstelling tot de feitelijke handeling. Een rechtshandeling kan gericht en ongericht, resp. eenzijdig of meerzijdig zijn. Het moge duidelijk zijn dat de eenzijdige (gerichte) rechtshandeling verplichtingen in het leven placht te roepen, waarbij het niet vanzelfsprekend is dat meerdere partijen gehouden zijn de verbintenis na te komen, maar waarbij derde partijen wel in hun belangen geraakt kunnen worden. De overeenkomst wordt  in het leven geroepen door twee of meer partijen die zich op de verbintenis toeleggen. Kernbegrippen zijn in vrijwel alle te behandelen gevallen, het gerechtvaardigd vertrouwen en de redelijkheid en billijkheid inz. art. 6:248.

Wie geniet bescherming in geval van discrepantie van wil en verklaring?
`Een rechtshandeling vereist een op rechtsgevolgen gerichte wil die zich door een verklaring heeft geopenbaard´, zo luidt art. 3:33. Het komt voor dat de wil en verklaring van een persoon uiteenlopen, om velerlei redenen; van oneigenlijke dwaling tot de geestesziekte (waarover later meer).

De wilsvertrouwensleer impliceert dat de wederpartij mag vertrouwen op de wil van de handelende persoon om zich te binden. Het vertrouwen is in dit geval niet gegrond op het nakomen van een prestatie door de handelende persoon. De bescherming van het vertrouwen van de wederpartij  is een relativering van het consensualisme. In beginsel is ieder rechtssubject vrij om een rechtshandeling vormvrij tot stand te brengen, ex. art. 3:37 BW, uitgezonderd art. 3:39.  De bescherming van het (gerechtvaardigd) vertrouwen is gecodificeerd in artt. 3:35 en 3:36. Inzake art. 3:35 mag de wederpartij vertrouwen op de schijn van de verklaring, ongeacht de overeenstemming van de verklaring met de wil van de handelde persoon- behoudens uitzonderingen.

Wat is het verbintenisrechtelijke verschil tussen de feitelijk onbekwame en de geestelijk gestoorde?
Neem aan dat er sprake is van een discrepantie tussen wil en verklaring in het handelen van de geestelijk gestoorde. De handelingsonbekwame hoeft geen discrepantie in wil en verklaring te ervaren, maar een civielrechtelijke beperking staat in de weg aan het handelen, bijvoorbeeld vanwege curatele. Als de psychisch gestoorde onder curatele is gesteld, valt het handelen uiteraard vooraleerst binnen bereik van de wettelijke handelingsonbekwaamheid.

De handelingsonbekwame vindt bescherming in art. 3:32 lid 2, in die zin dat de rechtshandeling vernietigbaar is. Wil de wederpartij nakoming vorderen, dan mist de wederpartij de bescherming ex. art. 3:35. Het gerechtvaardigd vertrouwen heeft geen effect. Hoe geniet nu de wederpartij enige bescherming? De gegevens van de handelingsonbekwame, de psychiatrisch patiënt die zich onder curatele gesteld ziet, worden via de openbare kanalen kenbaar gemaakt. Er zijn slechts enige gegevens nodig om over de informatie betreffende curatele te beschikken. Hoewel het erg onpraktisch aandoet dat de verkoper voorafgaand aan het afrekenen van een wasmachine de persoonsgegevens ex. art. 1:391 natrekt, is er geen mogelijkheid om nakoming door de onbekwame af te dwingen met een beroep op art. 3:35. Let erop, dat art. 1:378 niet op het faillissement ziet. De failliet is niet handelingsonbekwaam, maar beschikkingsonbevoegd, art. 3:84.

De wederpartij kan nakoming door de geestesgestoorde wél afdwingen met een beroep op art. 3:35. Het is aan de geesteszieke om te bewijzen dat de stoornis invloed had op het afleggen van de verklaring, zie art. 150 Rv. "Zonder wil geen verklaring", is de gedachte achter art. 3:34. Het artikel, dat de gestoorde beoogt bescherming te bieden, kan worden ontleed in de volgende mogelijkheden:

1. Art. 3:34 lid 1: de wil wordt geacht te ontbreken, indien een redelijke waardering van belangen is belet door de stoornis, óf de verklaring is gedaan onder invloed van de stoornis.
> de gestoorde: dient te bewijzen dat hij een stoornis heeft (1) en dat deze de redelijke waardering van belangen bij het aangaan van de verbintenis belette, óf dat de verklaring onder invloed van de stoornis is gedaan (2);
> de wederpartij: kan een beroep doen op art. 3:35.

2. Art. 3:34 lid 1: de verklaring wordt vermoed onder invloed van de stoornis te zijn gedaan, indien de rechtshandeling voor de gestoorde nadelig was.
> de gestoorde: dient zijn stoornis te bewijzen, evenals het nadeel dat hij ondervindt door het verrichten van de rechtshandeling;
> de wederpartij: komt een beroep toe op art. 3:35. Ook het door de gestoorde ervaren nadeel kan worden ontkracht. Immers is het goed mogelijk dat het gevolg van de rechtshandeling slechts in de beleving van de gestoorde zodanig als "nadelig" wordt ervaren, terwijl er naar algemene maatstaven geen nadelen bestaan of waren te voorzien.

Heeft de niet tijdig verzonden verklaring ook werking? 
Art. 3:37 lid 4 bepaalt de toerekening van de inhoud van een verklaring aan de afzender. De verklaring krijgt vervolgens werking wanneer deze ex. art. 3:37 lid 3, een bepaalde persoon bereikt. De tijdigheid is van belang, maar indien het aan de wederpartij is toe te rekenen dat de verklaring haar niet tijdig heeft bereikt, heeft de verklaring niettemin werking. Voor het niet tijdig ontvangen van de aanvaarding geldt art. 6:224.

Wat is het verschil tussen het intrekken en herroepen van een verklaring inhoudende een aanbod?
Een verklaring kan worden ingetrokken, indien wordt voldaan aan de voorwaarden ex. art. 3.37 lid 5: intrekking is dus slechts mogelijk als de intrekking de wederpartij eerder of gelijk met de oorspronkelijke verklaring bereikt. Een aanbod is onherroepelijk, indien een van de bepalingen ex. art. 6:219 van toepassing is: er is een termijn betreffende de aanvaarding opgenomen (lid 1), het aanbod is aanvaard of een mededeling houdende de aanvaarding is verzonden (lid 2), of één der partijen heeft zich verbonden middels een optiebeding (lid 3).

Is herroeping door intrekking mogelijk? Ja, zie art. 3:37 lid 5. Het tijdig intrekken van een verklaring is de enige methode om een in beginsel onherroepelijk aanbod te `herroepen´; beide rechtshandelingen volgen immers een vergelijkbaar systeem van aanvaarding.