Pharmacovigilance: het voorzorgsprincipe
"De kans is groter dat je door de bliksem wordt getroffen, dan dat je trombose krijgt door het AZ-vaccin".
Dat soort statistische vergelijkingen zijn volkomen nutteloos. Ze zijn bedoeld om het risico op schade door vaccinatie te relativeren. Ze leiden af van de enige belangrijke vraag:
"Welke specifieke risico's zijn verbonden aan dit vaccin en hoe kunnen die worden bestreden?"
Deze vraag hoort bij het principe van "pharmacovigilance", wat zoveel betekent als: we nemen alle voorzorgsmaatregelen in acht om schade [ernstige bijwerkingen] te voorkomen. Daarvoor móeten juist alle specifieke risico's worden onderkend. In plaats van de vergelijking te trekken met ongelukken, is het dus zaak om het causaal verband tussen het COVID-vaccin en trombose en trombocytopenie te leggen. Ook als de incidentie van ernstige bijwerkingen laag is op het totaal aantal gevaccineerde personen, dient beleid te worden opgesteld om eventuele ernstige bijwerkingen te kunnen behandelen.
Ik heb dit onderwerp eerder besproken in het bericht van 16 maart 2021: "Over het causaal verband tussen de AstraZeneca-vaccins en trombose kan pas iets zinnigs worden gezegd, als de case reports worden gepubliceerd". Daarin stelde ik aan de orde dat de causaliteitsvraag, die kan worden beantwoord aan de hand van de case reports, in het bijzonder van belang is voor het bijwerken van de bijsluiter van het vaccin. Reeds in maart 2021 vermeldde de bijsluiter van het AstraZeneca-COVID-19-vaccin dat voorzichtigheid geboden was bij mensen met een voorgeschiedenis van trombose (zie bijsluiter NL-6654/exp.02-2023), maar dit voorzorgsprincipe was slechts gericht op het voorkomen van blauwe plekken.
Platelet Factor 4
Het is in de case reports bekendgemaakt welke factor ervoor heeft gezorgd dat mensen ná vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin (ChAdOx1 COVID-19) trombose of trombocytopenie ontwikkelden. In de studie van NEJM van 9 april 2021 wordt geconcludeerd dat alle vijf patiënten die ernstige klachten kregen na vaccinatie met AstraZeneca, antilichamen tegen factor IV (Platelet Factor 4 of PF4) hadden ontwikkeld (Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination, NEJM, 9 april 2021). Vier van hen kregen een ernstige hersenbloeding. In één van de patiënten werden ongebruikelijke tromboses waargenomen op een scan. Trombose en trombocytopenie zijn bekende complicaties van COVID en van het eerste SARS-Coronavirus uit 2003. In dit geval gaat het echter om VAED, "Vaccine Associated Enhanced Disease" (Vaccine-associated enhanced disease: Case definition and guidelines for data collection, analysis and presentation of immunization safety data, Europe PMC, Vaccine 23 februari 2021).
Met het publiceren van de case studies is duidelijk geworden welke middelen verbetering kunnen brengen bij trombose en trombocytopenie: dat zijn vroege toediening van intraveneuze immunoglobuline, prednisolon en warfarin.
Ontwikkel een richtlijn om ernstige bijwerkingen van vaccins te bestrijden
Na de gevallen van ernstige trombose en trombocytopenie door vaccinatie met AstraZeneca is internationaal de neiging ontstaan om het vaccin te wantrouwen. Het is niet nodig om AstraZeneca en andere vaccins die op vergelijkbare wijze tot stand zijn gekomen, definitief af te schrijven. In plaats daarvan dienen Nederland en andere landen nu direct een richtlijn te ontwikkelen om de risico's van het vaccin te kunnen bestrijden.
Richtlijnen voor het behandelen van met vaccins geassocieerde trombose en trombocytopenie zijn er nog niet. De internationale "Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH)" heeft een voorstel voor een richtlijn ter behandeling gepubliceerd. Het testen op antilichamen tegen PF4/heparinecomplexen dient standaard te zijn. Voor de behandeling dienen hoge doses intraveneuze immunoglobuline en toediening van fondaparinux of danaparoid te worden overwogen (Diagnosis and Management of Vaccine-Related Thrombosis Following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Guidance Statement from the GTH, Hämostasoelogie Progress in Homeostasis, 1 april 2021).
Wat moet nog nader worden onderzocht?
Wat niet kon worden vastgesteld op grond van de case studies, zijn de volgende punten:
- Waren de personen die ernstige bijwerkingen kregen ná ontvangst van het AZ-vaccin, al eerder (recentelijk) geïnfecteerd met SARS-Coronavirus-2?;
- Richtten de antilichamen zich uitsluitend tegen Platelet Factor 4, of zijn er ook andere factoren die een heftige reactie met antilichamen oproepen na vaccinatie?;
- Eén van de getroffen patiënten gebruikte hormoonsuppletie. Verhoogt het gebruik van anticonceptie het risico op trombose na toediening van het vaccin?
Concluderend
Laat de vergelijkingen met vliegtuigongelukken of blikseminslag voor wat ze zijn. Zulke relativeringen dragen nooit bij aan een oplossing. Slechts één vraag dient centraal te worden gesteld:
"Wat is het causaal verband tussen het vaccin en de bijwerkingen?"
Die causaliteitsvraag is van belang voor de ontwikkeling van beleid gericht op het voorkomen van ernstige bijwerkingen. De case studies die op 9 april 2021 zijn gepubliceerd, dragen bij aan het vinden van de juiste behandeling voor het voorkomen van "VAES", ofwel met het vaccin geassocieerde complicaties. Er is geen reden om AstraZeneca en andere COVID-vaccins af te schrijven. In plaats daarvan moet het voorzorgsprincipe ("pharmacovigilance") worden gehanteerd om VAES te voorkomen. Het is tijd dat Nederland en andere landen een richtlijn ontwikkelen voor de behandeling van trombose en trombocytopenie die ontstaan na toediening van de COVID-vaccins.
