zaterdag 28 augustus 2021

De kookboekeditie [Mercedes Bouter: een scheikundige blik op voeding, immunomodulatie, antitrombose en cardioprotectie]

2020/2021

In de serie "Een scheikundige blik op voeding", bespreek ik de biochemische mechanismen die ten grondslag liggen aan immunomodulerende, ontstekingsremmende, cardioprotectieve en antitrombotische activiteiten van voedingsstoffen. Ik doe nooit stellige uitspraken over de voordelen van voeding, omdat het metabolisme van voedingsstoffen verder moet worden onderzocht.  

De opname en stofwisseling (wat aan nuttige stoffen voor het lichaam overblijft na verwerking van het voedsel in de lever, nieren en darmen) van sommige voedingsstoffen is schijnbaar matig. Geloof daarom nooit in het bestaan van "wonderbaarlijke voedingsstoffen" of in de eigenschappen die worden toegedicht aan zogenaamde "superfoods". Het enige wat met stelligheid kan worden gezegd, is dat er in het lichaam zelf aanwijzingen zijn dat sommige voedingsstoffen ontstekingremmende, anti-oxidatieve en immunomodulerende eigenschappen hebben [in het lichaam bevinden zich bijvoorbeeld volop receptoren voor het steroïdhormoon dat in de volksmond vitamine D heet, M.B.]. 

Voor alles geldt: overdrijven is niet goed. Met voedsel dat rijk is aan anti-oxidanten moet niet worden overdreven, omdat een overschot aan anti-oxidanten juist oxidatieve celstress op kan leveren. Voedingsmiddelen met vermeend positieve eigenschappen (spinazie, koffie, cacao, andijvie) moeten ook niet dagelijks in overvloed worden gegeten en gedronken, omdat het oxaalzuur in deze producten de opname van calcium kan belemmeren.

Ik zal enkele voorbeelden geven van voedingsmiddelen die rijk zijn aan antioxidanten en die zeer waarschijnlijk ontstekingsremmende en immunomodulerende eigenschappen hebben. Het klinkt misschien niet zo opwindend om van "waarschijnlijk" te spreken, maar torenhoge verwachtingen van voedsel en "foodies" zijn niet terecht!

Recepten voor kleurrijk voedsel met quercetine, anti-oxidanten, zeaxanthine en flavonoïden

1,5 kilo rode ui en/of gele ui;
Rode, groene en oranje of gele paprika’s (“tricolore”);
2 bollen knoflook;
2 á 3 chilipepers;
2-3 bakjes (kastanje)champignons;
Een flink stuk gember (>3 cm);
Specerijenmix, zelf samengesteld: kerriepoeder, komijn, kurkuma, cayenne, komijnzaad;
Taugé;
Optioneel: kip;
Optioneel: linguine of spaghetti;
Roomboter

Snijd de ui en paprika in kleine stukjes. Pel 1 tot 2 bollen knoflook en snijd ze in heel kleine plakjes of gebruik een rasp. Wees niet bang voor de knoflook: zelfs deze hoeveelheden zullen opgaan in de mix zonder te overheersen. Gebruik latex of nitril handschoenen of een vork en een mes om 2 chilipepers in stukken te snijden en in kleine ringen te snijden. Het "scherpe" deel van een chilipeper is de schil, die capsaïcine bevat. Vetstoffen absorberen capsaïcine. Door boter toe te voegen tijdens het koken wordt de mix minder scherp. Schil 3 cm of meer gemberwortel met de rand van een grapefruitlepel. De schil komt er verrassend gemakkelijk af. Je kunt de gemberwortel raspen of julienne snijden. Sommige gemberwortels kunnen erg draderig zijn. Dan is het handiger om een handrasp met kleine gaatjes te gebruiken.

Maak een specerijenmix bestaande uit kerrie, komijn, kurkuma, peperpoeder en komijnzaad. Snijd de champignons in plakjes. Je kunt een gietijzeren pan of een braadpan gebruiken. Het voordeel van een gietijzeren pan is dat de mix niet snel aan de bodem blijft plakken. Stoof de plakjes champignons in een kleine hoeveelheid plantaardige olie (1 lepel) tot al het water is verdampt. Haal de champignons eruit en bewaar ze op een hittebestendig bord. Stoof de groenten in een eetlepel olie. Voeg tijdens het proces de mix toe. Kies je voor een hoge temperatuur, blijf dan het geheel roeren met een pollepel! Als het water is verdampt, voeg je de champignons toe. Draai het deksel op de pan en verlaag de temperatuur.

Haal de kip uit de koelkast. Dep de kip droog met dik keukenpapier. Gebruik een apart, hittebestendig bord voor het verwerken van rauw kippenvlees; spoel het bord onmiddellijk na het bewaren van rauwe kip af met kokend water. Bak de kip in een koekenpan. Gebruik zonnebloemolie of een andere plantaardige olie. Kippenvlees moet altijd goed doorbakken zijn om besmetting met salmonellabacteriën te voorkomen! Is de kip goed doorbakken? Snijd het vlees in kleinere stukken op een schoon bord. Voeg de kip toe aan de groenten. Voeg als laatste de taugé toe. Eet nooit rauwe taugé, omdat deze E.coli en salmonella kan bevatten.

U kunt er nu voor kiezen om spaghettini, linguine, spaghetti of noedels toe te voegen, afhankelijk van de gewenste dikte. 

 






Rode kool salade
- 1/2 rode kool (optioneel: een kwart witte kool en een kwart rode kool);
- Rozijnen;
- Mayonaise of slasaus;

- Citroen;
- 1 gele ui;

- 2-3 cm geraspte gember (optioneel)

Verwijder de buitenste laag van de kool en verdeel de kool met een mes. Gebruik een rasp met middelgrote gaten om de kool te raspen. Pel de ui en rasp. Voeg een paar lepels mayonaise of slasaus toe. Voeg rozijnen toe. Pers een halve citroen uit en giet het citroensap over de mix. U kunt ervoor kiezen om 1 inch geraspte gember toe te voegen, maar overdrijf deze combinatie niet, want gember en citroensap kunnen smaken naar "afwaswater"!


Witte kool-/spitskoolcurry
- 1 spitskool of witte kool;
- 3 preien;
- 3 gele of rode uien;
- 2 chilipepers;
- 3,5 cm gember;
- 1 bol knoflook;
- 1 theelepel 5-specerijenmix;
- venkelzaad;
- cayennepeper, gemalen;
- komijnpoeder;
- kaneel gemalen;
- optioneel: kip, bacon of curry zonder vlees






woensdag 25 augustus 2021

Veilig onderwijs ten tijde van corona: rechten van werknemers (docenten en andere werknemers) in het onderwijs [automatische repost]





Onthoud: instanties maken het zichzelf en anderen onnodig moeilijk door niet direct in te grijpen om aërogene transmissie van dit coronavirus te bestrijden. Het is minstens 150 jaar bekend dat pathogenen via de lucht kunnen worden overgedragen en dat mensen geen klachten hebben op het moment dat ze zeer besmettelijk zijn.

De wetenschap is er. Doe er wat mee. Intelligente mensen passen wetenschap toe in de praktijk, om problemen op te lossen. Mensen die zich liever overgeven aan nodeloze gezondheidsschade, houden deze pandemie gezamenlijk in stand. Dat terwijl eenvoudige aanpassingen uitkomst bieden en investeringen op de lange termijn groot voordeel opleveren. 

Voor werkgevers geldt bovendien dat zij verplicht zijn om alle voorzorgsmaatregelen te treffen om gezondheidsschade onder werknemers te voorkomen. Doen zij dit niet, dan zijn zij aansprakelijk voor schade die zij zélfs niet kenden op het moment van het intreden van de gezondheidsschade.

zondag 22 augustus 2021

Veilig Onderwijs ten tijde van corona: in slides [repost]

2020/2021

Overzicht van dit document
1. Hoe werkt verspreiding van het coronavirus dat COVID veroorzaakt?
2. Wat zijn de gezondheidsrisico's die kinderen lopen bij infectie met SARS-CoV-2 en hoe vatbaar zijn kinderen voor besmetting?
3. Hoe besmettelijk zijn kinderen met SARS-CoV-2-infectie?
4. Welke rechten heeft het kind ten aanzien van veilig onderwijs ten tijde van de COVID-pandemie?
5. Is onderwijs op afstand hetzelfde als verzuim van de leerplicht?
6. Mag de leerplichtambtenaar handhavend optreden?
6.1. De rolopvatting van de leerplichtambtenaar: gedragsaanwijzingen;
7. Hoe zit het met kinderen/jongeren uit een "risicogroep" of kinderen/jongeren met ouders en/of huisgenoten uit een risicogroep en de heropening van de scholen?
8. Geldt altijd het criterium dat mijn kind of mijn gezin tot een "(hoog) risicogroep moet worden gerekend om afstandsonderwijs te mogen volgen?
9. Mag de school of leerplichtambtenaar dreigen met het inschakelen van Veilig Thuis?
10. Op welke punten is het onderwijs in Nederland niet veilig/SARS-CoV-2-proof?
11. Advies aan ouders



















 

 

donderdag 19 augustus 2021

Waarom we niet "met corona moeten leren leven". De samenleving kan veilig verder mét adequate maatregelen ter preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2

2020/2021

[ Repost levend document: preventie van aërogene, presymptomatische en asymptomatische transmissie van SARS-CoV-2 ter bestrijding van COVID ] 

Overzicht
1. Coronavirus 2020: paniek is nooit terecht, realisme wel (5 maart 2020 (kopie van het bericht van 1 maart 2020, geplaatst op scripturaeen.blogspot.com) );
2. Coronavirus SARS-CoV-2: verspreiding en complicaties van coronavirussen (7 maart 2020);
3. Dit is geen tijd voor recalcitrantie en politieke spelletjes: de bedreiging van een effectieve aanpak door politiek-economische beweegredenen (16 maart 2020);
4. SARS-draaiboek (2003): Testen, contactonderzoek en isolatie zijn de fundamenten voor de aanpak van een epidemie (25 maart 2020);
5. Case studies coronavirus en het ontkrachten van nepfeiten uit de propagandamachine (29 maart 2020)

6. De onderschatting van aërosole transmissie van SARS-CoV-2 is in strijd met de basale wetten van de fysica (waarom 1,5 meter onvoldoende is) (16 april 2020);
7. Denkbeeldige lockdown en schadelijk laconiek gedrag. Blootstelling aan het virus is geen optie, gezien de ernst van de complicaties van SARS-CoV-2 (18 mei 2020);
8. Acknowledge the aerosol transmission route of SARS-CoV-2 (24 mei 2020);
9. Legitimiteit van overheidsbeleid tijdens crises en ontkenning van het "A-woord": hoe de Nederlandse overheid schijnmaatregelen voert om het bewijs van aërogene transmissie te ontkennen (30 mei 2020);
10. Ik zeg het nog één keer: onderken aërogene transmissie van SARS-CoV-2 en stem het beleid daarop af (+ adviezen) (1 juni 2020)

11. Een landelijk beleid voor het dragen van mondkapjes is vereist om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan (13 juni 2020);
12. De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus en het enige onderwerp van relevantie: het treffen van adequate maatregelen om de transmissie van SARS-CoV-2 te stoppen (28 juni 2020);
13. Maakt een mondkapjesplicht inbreuk op de persoonlijke levenssfeer (art. 10 Grondwet)? (3 augustus 2020);
14. Nederland komt niet uit de corona-impasse en dat is volledig te danken aan het beleid (7 augustus 2020);
15. Het zin- en onzingehalte van veelgehoorde corona-opmerkingen: een inzicht in oorzaak, gevolg en geliefde drogredenen (1 oktober 2020)

16. Hardnekkige coronamisvattingen ontkracht (met wetenschappelijke referenties) (10 december 2020);
17. De enige manier om een pandemie effectief aan te pakken, is een wetenschappelijk onderbouwde aanpak (12 december 2020);
17. [Vaccinatiefiasco] Waarschuwing! De illusie "Vaccinatie beschermt anderen" is de nieuwste misser die voor fiasco's zal zorgen (6 januari 2021);
18. Hierom kan de verspreiding van het virus doorgaan (11 januari 2021);
19. Luister vooral niet naar wetenschappers, dan blijft de situatie maar voortsukkelen (31 januari 2021)

20. Kinderen en verspreiding van het coronavirus (SARS-CoV-2) (3 februari 2021);
21. Hierom blijft de verspreiding van SARS-CoV-2 ook in 2021 ongehinderd doorgaan (+ uitleg: hoe moet het dan wel?) (april 2021);
22. Veilig werken ten tijde van corona: thuiswerken, reductie aërogene transmissie en werkgeversaansprakelijkheid (26 juli 2021 [repost]);
23. Aërogene verspreiding van COVID, asymptomatische verspreiding en mondkapjes: wetenschappelijk bewijs (29 juli 2021 [repost]
);

Anticiperen op aërogene en presymptomatische verspreiding van COVID

Op 1 maart 2020 plaatste ik het eerste bericht over de gevaren en verspreidingsroutes van het SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Het was minstens sinds de eerste grote SARS-corona-epidemie van 2003 bekend dat verspreiding van het virus plaatsvindt via aërosolen. Vanaf januari 2020 kreeg de globale gemeenschap dan ook van aërosol ingenieurs en biochemici uit de VS de waarschuwing om alert te zijn op aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Als niet snel zou worden erkend dat dit coronavirus via de gedeelde lucht in gesloten ruimten (zoals lokalen, ziekenhuiszalen en kantoren) wordt doorgegeven door simpelweg te ademen en te praten, zou er een pandemie komen.

Zo geschiedde. Overheden hebben niet geanticipeerd, waar zij de bevolking hadden moeten wijzen op de gevaren van aërogene transmissie en beschermingsmiddelen hadden dienen te verstrekken. Gezien de schade die door SARS-Coronavirussen wordt aangericht, is het niet acceptabel dat mensen zichzelf bloot laten stellen aan dit vermijdbare risico. Want: met het voldongen feit dat SARS-CoV-2 door ingeademde lucht het lichaam binnenkomt, is duidelijk dat dit risico drastisch kan worden beperkt. Het is anno 2021 nog altijd zaak dat mensen zichzelf beschermen met mondneusmaskers van minstens de categorie FFP2. Hoe hoger de "FFP", des te beter de filtercapaciteit van het masker. Bescherming begint bij de bron en bij de ander: draagt zowel de persoon die het virus onder de leden heeft (die dat niet kan weten, omdat mensen besmettelijk zijn vóórdat ze klachten krijgen!) als de ander een mondneusmasker, dan ligt de bescherming boven de 95%.

Met een overheid die weigert beleid voor adequate maatregelen uit te vaardigen en die het scenario-groepsimmuniteit niet wil neerleggen, kan een halt worden toegeroepen aan de pandemie op de volgende niveaus. Ten eerste dienen burgers zichzelf te beschermen met FFP2. Ten tweede dienen werkgevers, ziekenhuizen, scholen en universiteiten, het openbaar vervoer, overige organisaties die toegankelijk zijn voor publiek/consumenten en private instellingen zowel een mondneusmaskerbeleid te voeren als de ventilatiesystemen aan te laten passen op reductie van SARS-CoV-2, met behulp van experts van TNO/de TU/ASHRAE. Als low-budgetmiddelen de enige optie zijn, zijn draagbare HEPA-systemen.

Waarom "we moeten maar met corona leren leven" impliceert dat de burger met  (gezondheids)schade wordt opgescheept

Laat u zich niet wijsmaken dat "men met corona zal moeten leren leven, omdat we nooit meer van het virus afkomen". Dit is een self-fulfilling prophecy (alles is immers in het werk gesteld voor het scenario-groepsimmuniteit) die slechts uitkomt als burgers zich bereid tonen om te worden blootgesteld aan de gevaren van COVID. De overlevers van een SARS-CoV-2-infectie kunnen ernstige orgaanschade en neurologische schade oplopen, het is dus niet een aanvaardbaar uitgangspunt om "daar maar mee te leven". Het is een bewuste keuze geweest van de overheid om de aërogene transmissie en de concrete risico's van COVID zo lang mogelijk te ontkennen, de burger dient niet te worden opgescheept met de ernstige consequenties van die beslissing. Het is al schandalig genoeg dat een spoedopname of behandeling in een ziekenhuis ware roulette is geworden, omdat sommige ziekenhuizen zich door inadequaat overheidsbeleid laten sturen en weigeren om aërogene transmissie bij de bron aan te pakken.

De verspreiding van COVID doorgrond: de elementen van verspreiding van corona
Om een pandemie effectief aan te pakken, dienen alle elementen van de verspreiding van dit coronavirus te worden doorgrond.


Hoe ziet een drieledige aanpak van de COVID-pandemie eruit?

1. Presymptomatische en asymptomatische verspreiding aanpakken: mondneusmaskers en vroegtesten
SARS-CoV-2 wordt verspreid vóórdat de besmette persoon klachten krijgt. Het risico op besmetting door een asymptomatische en presymptomatische persoon is het hoogst, want: mensen zijn het besmettelijkst vóordat zij gezondheidsklachten krijgen. De piek in de virale lading valt in de incubatietijd, dat is de tijd voordat zich klachten zoals hoesten, hoofdpijn of smaakverlies en reukstoornissen voordoen. Thuisblijven bij klachten werkt dus niet.

2. Aërogene transmissie aanpakken: mondneusmaskers, mechanische ventilatie aanpassen, portable HEPA en plastic schermen verwijderen!

2. SARS-CoV-2 wordt verspreid via aërogene transmissie. Virale kernen (nuclei) verplaatsen zich via gassen en luchtstromen. Dit SARS-coronavirus blijft stabiel in de lucht. De kans op besmetting is onder meer afhankelijk van de ventilatie en het aantal personen in binnenruimten. Zoals duidelijk is geworden, kunnen mensen met een SARS-CoV-2-infectie wel miljoenen virale RNA-deeltjes per uur uitademen. Naarmate de lucht in een binnenruimte meer verzadigd is, neemt de kans op besmetting toe. Het is onomstotelijk bewezen dat mondneusmaskers van minimaal de categorie FFP2 werken. Geen enkele methode is 100%, maar aanvullende maatregelen zoals met behulp van experts de mechanische ventilatie aanpassen en extra HEPA-filters plaatsen, verhogen de effectiviteit van de verwijdering van virale deeltjes uit de lucht.

3. Erkennen dat afstandsregels nooit hebben gewerkt en nooit zullen werken tegen verspreiding van virussen via de lucht - en de juiste maatregelen treffen

Het feit dat SARS-CoV-2 via aërogene route wordt verspreid, brengt mee dat geen enkele afstandsregel (“1,5 meter afstand/anderhalve meter-samenleving”) voldoende is. Hetzelfde geldt voor algemene hygiënemaatregelen zoals “handen wassen”: deze maatregel doet niets tegen de aërogene verspreiding van het coronavirus. Het model voor 1,5 meter afstand, gebaseerd op de theorie van Wells, schiet tekort omdat druppels zich niet zomaar door het luchtledige, ofwel geïsoleerd door de lucht vliegen, maar via een wolk van gassen en vocht worden verplaatst.

Multiphase turbulent gas clouds

Het werkelijke mechanisme wordt "multiphase turbulent gas cloud genoemd", waarmee wordt bedoeld dat ademhalingsdruppels, slijm, gassen uit de nabije omgeving en vocht zich verzamelen in de wolk. Afhankelijk van de luchtvochtigheid en temperatuur in de omgeving en de grootte van de virusdragende deeltjes, kan deze wolk wel 8 meter door de lucht reizen. Uiteindelijk dalen deeltjes neer op oppervlakken en blijven zij na evaporatie (verdamping van druppels tot gas) ongeveer 3 uur in de lucht hangen (droplet nuclei of aërosolen). De enige adequate maatregelen zijn: het dragen van mondneusmaskers van minimaal de categorie FFP2 en ventilatie.

Hoe moet het dan wel?!
Zoals de lezer gewend is, zeg ik dat problemen aankaarten nutteloos is, als er géén oplossingen worden aangedragen. Daarom eindig ik met de vertrouwde rubriek: "Hoe moet het dan wel?!"

Wat betreft binnenruimten waar gezamenlijke activiteiten plaatsvinden (ziekenhuizen/scholen/universiteiten/verzorgingshuizen/kantoren/fabrieken, e.d.), dient op professionele wijze de mechanische ventilatie te worden afgestemd op het minimaliseren van aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Ik hamer hier sinds maart 2020 op: TNO, REHVA en ASHRAE hebben alle expertise in huis om dit toekomstbestendig in orde te maken. Een eenmalige investering helpt op korte en lange termijn uitval door virusinfecties te voorkomen! Op lange termijn heeft iedereen profijt bij de bestrijding van infectieziekten met behulp van adequate ventilatiesystemen. In HVAC (combinatiesystemen voor verwarming, airco en ventilatie) dienen strikt te worden gecontroleerd op lekkages. HEPA-filters en draagbare HEPA-filters minimaliseren de verspreiding van COVID verder. Ook kunnen filters van de categorie 16 MERV aërogene transmissie reduceren. 

Minimaal FFP2 voor iedereen
De aanpak van COVID begint natuurlijk bij de bron. Mensen verspreiden het virus vóórdat zij klachten zoals hoesten en koorts ontwikkelen, omdat de viruslading in de incubatietijd het hoogst is en afneemt tijdens het optreden van symptomen. Op dag 5 vóórdat zich symptomen openbaren, is de infectieve lading op het piekpunt. Dat houdt in dat mensen binnen de eerste vijf dagen vanaf het moment van de infectie (in de incubatietijd) geïnfecteerd kunnen raken (High infectiousness immediately before COVID-19 symptom onset highlights the importance of continued contact tracing, eLife 2021).

Dit brengt mee dat iedereen in binnenruimtes een mondneusmasker van minimaal de filtercategorie FFP2 dient te dragen (KN95/N95). Mondneusmaskers zijn sinds 2008 bewezen effectief tegen het verspreiden van virussen. N95-mondneusmaskers met een goede fit hebben 98,4% tot wel 99%  filtereffectiviteit (Efficacy of face masks neck gaiters and face shields for reducing the expulsion of simulated cough-generated aerosols, Aerosol Science and Technology Vol. 55, 2021, Issue 4), chirurgische maskers met bandjes die zelf aangespannen kunnen worden (níet de medische maskers met loops waar de oren doorheen moeten!) hebben een niet te onderschatten 71,5% filtereffectiviteit (EPA Researchers Test Effectiveness of Face Masks, Disinfection Methods Against COVID-19, United States Environmental Protection Agency, 2021).

Een studie uit het ziekenhuis is illustratief. In een klinische setting met patiënten met SARS-CoV-2 die een KF94 of N95 droegen, werden géén virale infectieve deeltjes aan de buitenkant van het masker aangetroffen, wat de effectiviteit van deze maskers als middel van source control wederom onderstreept (Effectiveness of surgical, KF94 and N95 respirator masks in blocking SARS-CoV-2: a controlled comparison in 7 patients, Infectious Diseases Vol. 52, Issue 12, 2020).

In een overzicht gevat, dienen de volgende maatregelen te worden getroffen om de COVID-pandemie te bestrijden:


Onthoud: bestrijding van een pandemie is slechts illusoir zolang niemand zich werkelijk inzet om de pandemie te beëindigen. Een pandemie laten voortrazen is een beleidsbeslissing, geen vanzelfsprekendheid.


Dit bericht is geautomatiseerd

dinsdag 17 augustus 2021

Veilig Onderwijs ten tijde van COVID [levend juridisch-wetenschappelijk document]

Zie ook:
1. Vraagbaak heropening onderwijs en veilig onderwijs;
2. Corona en het recht op veilig onderwijs, 26 september 2020;
3. Kinderen en verspreiding van het coronavirus (SARS-CoV-2), 3 februari 2021;
4. Terug bij af. Het protocol "Heropening basisonderwijs" (veilig onderwijs voor docenten, leerlingen en ouders), 5 februari 2021;
5. Juvenile COVID-19 thrombotic microangiopathy shows how SARS-Coronaviruses put all ages at thrombotic risk (and the complement MAC is key), 16 december 2020;
6. Juridische implicaties van het heropenen van het primair en voortgezet onderwijs ten tijde van de COVID-pandemie;
7.
Heropening van het onderwijs: alleen als het veilig kan

Overzicht van dit document
1. Hoe werkt verspreiding van het coronavirus dat COVID veroorzaakt?
2. Wat zijn de gezondheidsrisico's die kinderen lopen bij infectie met SARS-CoV-2 en hoe vatbaar zijn kinderen voor besmetting?
3. Hoe besmettelijk zijn kinderen met SARS-CoV-2-infectie?
4. Welke rechten heeft het kind ten aanzien van veilig onderwijs ten tijde van de COVID-pandemie?
5. Is onderwijs op afstand hetzelfde als verzuim van de leerplicht?
6. Mag de leerplichtambtenaar handhavend optreden?
6.1. De rolopvatting van de leerplichtambtenaar: gedragsaanwijzingen;
7. Hoe zit het met kinderen/jongeren uit een "risicogroep" of kinderen/jongeren met ouders en/of huisgenoten uit een risicogroep en de heropening van de scholen?
8. Geldt altijd het criterium dat mijn kind of mijn gezin tot een "(hoog) risicogroep moet worden gerekend om afstandsonderwijs te mogen volgen?
9. Mag de school of leerplichtambtenaar dreigen met het inschakelen van Veilig Thuis?
10. Op welke punten is het onderwijs in Nederland niet veilig/SARS-CoV-2-proof?
11. Advies aan ouders

1. Hoe werkt verspreiding van het coronavirus dat COVID veroorzaakt (SARS-CoV-2)?
Verspreiding van SARS-CoV-2, het virus dat tot de ziekte COVID-19 leidt, vindt plaats via de aërogene transmissieroute (Reducing transmission of SARS-CoV-2, Science Vol. 368, Issue 6498, 26 juni 2020). Dit houdt in dat het virus wordt overgebracht door ademhalings- en spraakdruppels en door vaste deeltjes die door aërosolvorming via de lucht kunnen worden verspreid. Personen met SARS-CoV-2-infectie ademen miljoenen virusdeeltjes (RNA in nuclei) per uur uit (COVID-19 patients in earlier stages exhaled millions of SARS-CoV-2 per hour, Clinical Infectious Diseases Vol. 72, Issue 10, 2021). Sinds 1946 is algemeen bekend dat ademhalen en praten uitstoot van grote hoeveelheden aërosolen veroorzaken (The size and the duration of air-carriage of respiratory droplets and droplet-nuclei, Journal of Epidemiology and Infection, J.P. Duguid, september 1946). Arbeidsplaatsen en andere “indoor” instellingen vormen een groot risico ten aanzien van de verspreiding van het virus via aërogene route (The flow physics of COVID-19, Journal of Fluid Mechanics Vol. 894, 10 juli 2020). Aërosolen leggen een afstand van 8 meter af via een “turbulent gas cloud” (Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19, L. Bourouiba, JAMA 2020;323(18):1837-1838).

2. Wat zijn de gezondheidsrisico's die kinderen lopen bij infectie met SARS-CoV-2 en hoe vatbaar zijn kinderen voor besmetting?
Een preprint, gepubliceerd op MedRxiv, concludeert dat de vatbaarheid van kinderen 43% van de vatbaarheid van volwassenen beloopt en dat de infectiviteit van kinderen gemiddeld 63% van de infectiviteit van volwassenen beloopt. De preprint toont dat kinderen tussen de 0-1 jaar oud vatbaarder zijn voor infectie met SARS-CoV-2 dan kinderen van andere leeftijden, omdat hun immuunsysteem nog "naïef"/ongetraind is (The role of children in the spread of COVID-19: Using household data from Bneik Brak, Israel, to estimate the relative susceptibility and infectivity of children, MedRxiv, 11 oktober 2020).

Het is bekend dat COVID-19 onder kinderen gedurende de infectieperiode of ná herstel van het virus een hyperinflammatoir syndroom kan veroorzaken, dat wordt gekenmerkt door symptomen die gelijkenis hebben met Kawasaki (SARS-CoV-2-Induced Kawasaki-Like Hyperinflammatory Syndrome: A Novel COVID Phenotype in Children, Pediatrics Vol. 146, Issue 2, 1 Augustus 2020; zie ook “An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study, Lancet Vol. 395, Issue 10239, P1171-1178, 6 Juni 2020”).

Internationale studies melden dat bij voordien gezonde kinderen en jongeren Multisystemische Inflammatoire Syndromen met kenmerken van Kawasaki of Toxic Shock Syndrome geassocieerd met COVID-19 werden gerapporteerd (Multisystem Inflammatory Syndrome Related to COVID-19 in Previously Healthy Children and Adolescents in New York City, JAMA 2020;324(3):294-296; zie ook "Autoimmune and inflammatory diseases following COVID-19, Nature Reviews Rheumatology2020, 4 Juni 2020: 1-2"). Dit syndroom, Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) is thans onderwerp van intensief internationaal onderzoek; in de Verenigde Staten zijn op dit moment 1659 gevallen van MIS-C gemeld, waarvan 26 kinderen zijn overleden (Health Department, Reported Cases of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in the United States, CDC, 8 januari 2021).

In november 2020 werd een bericht geplaatst over een driejarig kind dat lymfatische leukemie heeft opgelopen als gevolg van een coronavirus-infectie (Acute lymphoblastic leukemia onset in a 3-year-old-child with COVID-19, Pediatric Blood & Cancer Vol. 67, Issue 11 , November 2020). Dit kind had geen onderliggende medische aandoening, wat erop duidt dat de toxiciteit van het coronavirus zodanig is dat het ernstige aandoeningen bij kinderen kan veroorzaken. Een Frans onderzoek meldt twee casus van een 16-jarige jongen en een 6-jarig kind zonder medische aandoening, gediagnosticeerd met COVID-gerelateerde hersendood (Severe and fatal forms of COVID-19 in children, Archives de Pédiatrie Vol. 27, Issue 5, July 2020 , P235-238).

COVID-19 wordt gekenmerkt door het optreden van (micro)trombose bij alle leeftijdscategorieën. Een studie die is gepubliceerd in december 2020, toont aan dat trombotische microangiopathie (TMA) kan optreden bij met SARS-CoV-2 geïnfecteerde kinderen, zelfs als het kind géén ernstige COVID-19 heeft. Bij zowel kinderen met minimale COVID als ernstige COVID en bij kinderen met MIS-C bleken markers voor trombose significant verhoogd te zijn. Complementactivering is een belangrijke marker  voor trombotische microangiopathie bij kinderen. In het bijzonder worden complementfactoren C5b-9 (MAC), die door het lichaam worden afgegeven om het coronavirus te bestrijden, geassocieerd met trombose bij kinderen met COVID-19. Kortom: ook bij kinderen die niet of nauwelijks last hebben van COVID-klachten, kan trombose optreden (Evidence of thrombotic microangiopathy in children with SARS-CoV-2 across the spectrum of clinical presentations, Blood Advances Vol. 4, Issue 23, December 08 2020).

3. Hoe besmettelijk zijn kinderen met SARS-CoV-2-infectie?

Virale lading van SARS-CoV-2 bij kinderen
Een studie die is gepubliceerd op 1 december 2020, toont dat de virale lading van het coronavirus (SARS-CoV-2) in de nasopharyngeale holte (keelneusholte) bij kinderen gelijk is aan de virale lading in de keelneusholte van volwassenen die moeten worden geïntubeerd vanwege COVID-19. De virale lading bij asymptomatische kinderen met een coronavirusinfectie is hoger dan de virale lading bij volwassenen die vanwege COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen en reeds 7 dagen symptomatisch zijn. Dat kinderen het coronavirus asymptomatisch verspreiden, moet dringend worden erkend en met adequate maatregelen (afstand, mondneusmaskers, adequate ventilatie en onderwijs op afstand) worden beantwoord om de SARS-CoV-2-pandemie te kunnen bestrijden (Pediatric Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Clinical Presentation, Infectivity and Immune Responses, Journal of Pediatrics Vol. 227, P45-52, 1 december 2020).

Infectiviteit en presymptomatische verspreiding door kinderen
In 2021 is een grote cohortstudie die een periode van zes maanden aan onderzoek bestrijkt, gepubliceerd. Het gaat om een analyse van meer dan 27.000 huishoudens. Hoewel kinderen ook volgens deze studie minder vatbaar zijn voor het ontwikkelen van COVID-19, blijken kinderen tussen de 0-20 jaar, 60% meer bij te dragen aan verspreiding van het virus binnen gezinsverband, dan volwassenen boven de 60 jaar. Het in speciale quarantainevoorzieningen plaatsen van gezinnen met geïnfecteerde kinderen heeft de verspreiding binnen gezinsverband drastisch gereduceerd.

Presymptomatische infectiegevallen (besmette personen die zich bevinden in de incubatietijd, de tijd tussen infectie en het optreden van symptomen/gezondheidsklachten) blijken 40% meer bij te dragen aan de verspreiding van het coronavirus dan symptomatische gevallen (besmette personen met gezondheidsklachten). De relatief hoge infectiviteit van kinderen binnen gezinsverband maakt dat heropening van scholen en kinderopvangcentra zorgvuldig moet worden overwogen. Verzorgers van zeer jonge kinderen moeten prioriteit krijgen ten aanzien van bescherming, omdat kinderen die nog niet eerder infecties hebben doorgemaakt, vatbaar zijn voor besmetting met het coronavirus (Household transmission of SARS-CoV-2 and risk factors for susceptibility and infectivity in Wuhan: a retrospective observational study, Lancet Infectious Diseases, 18 januari 2021).

4. Welke rechten heeft het kind ten aanzien van veilig onderwijs ten tijde van de COVID-pandemie?

Bij alle beslissingen die worden genomen of maatregelen die worden getroffen, dienen de belangen van het kind de eerste overweging te vormen. De Nederlandse Staat is verplicht om de bescherming van het welzijn en de gezondheid van het kind te verzekeren (art. 3 lid 2 resp. art. 24 Verdrag inzake de rechten van het kind). 

5. Is onderwijs op afstand hetzelfde als verzuim van de leerplicht, of vrijstelling van de leerplicht?
Nee. Onderwijs op afstand is een alternatieve invulling van het onderwijsprogramma. Verzuim van de leerplicht treedt pas in, wanneer de leerling het onderwijsprogramma niet volgt. Voorbeeld: de leerling verzuimt als hij/zij weigert om de lessen op afstand te volgen. Onderwijs op afstand is ook géén vrijstelling van de leerplicht. Het reguliere onderwijsprogramma wordt ook bij onderwijs op afstand voltooid. De juridische basis is art. 41 van de Wet op het Primair Onderwijs.

6. Mag de leerplichtambtenaar handhavend optreden?
De rechter heeft ten aanzien van de coronapandemie overwogen, dat de leerplichtambtenaar coulance dient te tonen, in plaats van handhavend op te treden (ECLI:NL:RBDHA:2020:12689). Deze rechtsoverweging is overgenomen in de documentatie voor de Heropening Scholen Primair Onderwijs en Voortgezet Onderwijs van het Ministerie van OCW. Hierin is bepaald, dat de leerplichtambtenaar een rol mag innemen bij het gesprek tussen ouders en de school.

In geval van daadwerkelijk verzuim (de leerling weigert bijvoorbeeld deel te nemen aan de lessen online) dient de leerplichtambtenaar eerst in gesprek te gaan met de ouders. In al het handelen dienen de belangen van het kind voorop te worden gesteld (Servicedocumenten basisonderwijs en voortgezet (speciaal) onderwijs, Ministerie van OCW, p. 23-26).

6.1 De rolopvatting van de leerplichtambtenaar: gedragsaanwijzingen
Ook in het Servicedocument voor het voortgezet onderwijs van het Ministerie van OCW (2021) wordt benadrukt hoe de rolopvatting van de leerplichtambtenaar dient te zijn: waar sprake is van een kwetsbare gezondheid van de leerling, dient niet handhavend te worden opgetreden. Het verdient opmerking dat Veilig Thuis geen druk mag uitoefenen op ouders die zich terecht zorgen maken over de veiligheid in het onderwijs ten tijde van deze pandemie. In geval van verzuim (het niet-voldoen aan de leerplicht = aan geen enkele vorm van onderwijs deelnemen) dient de leerplichtambtenaar in gesprek te gaan met ouders. De belangen van de leerling horen centraal te staan (
Servicedocument voor het voortgezet onderwijs van het Ministerie van OCW 2021, p. 23-26). 

7. Hoe zit het met kinderen/jongeren uit een "risicogroep" of kinderen/jongeren met ouders en/of huisgenoten uit een risicogroep en de heropening van de scholen?
In het Protocol basisonderwijs is vastgelegd, dat kinderen uit een risicogroep of kinderen van ouders en huisgenoten uit een risicogroep, kunnen worden vrijgesteld van fysiek onderwijs (zie het Protocol basisonderwijs, Uitwerking Thuisblijfregels, IV, artikel 4). De school dient in overleg te treden met ouders, om gezamenlijk tot een oplossing voor de invulling van het onderwijs op afstand te komen.

In het Servicedocument primair onderwijs (basisonderwijs en speciaal onderwijs) coronavirus en het Servicedocument voortgezet onderwijs een voortgezet speciaal onderwijs coronavirus is ten overvloede opgenomen dat scholen in overleg met ouders afstandsonderwijs mogelijk maken voor leerlingen met een kwetsbare gezondheid of voor leerlingen met ouders met een kwetsbare gezondheid. De leerplichtambtenaar mag niet overgaan tot handhaving.

8. Geldt altijd het criterium dat mijn kind of mijn gezin tot een "(hoog) risicogroep" moet worden gerekend om afstandsonderwijs te mogen volgen?

Nee. In de documentatie van het Ministerie van OCW is duidelijk rekening gehouden met de situatie dat kinderen of kinderen met ouders/gezinsleden/huisgenoten met een kwetsbare gezondheid, om die reden niet fysiek de lessen kunnen volgen. Het criterium dat het kind/gezin/de huisgenoten tot een risicogroep horen, geldt niet. Het hoeft ook niet door een arts te worden bewezen dat kinderen of gezinsleden tot een risicogroep horen. De school moet met de ouders in overleg treden om onderwijs op afstand mogelijk te maken (Servicedocument PO, Ministerie van OCW, p. 18; Servicedocument VO en VSO, Ministerie van OCW, p. 23).

9. Mag de school of leerplichtambtenaar dreigen met het inschakelen van Veilig Thuis?
Nee. In de documentatie van het Ministerie van OCW is expliciet bepaald dat Veilig Thuis niet mag worden ingeschakeld om ouders die bezorgd zijn over de veiligheid en gezondheid van hun kinderen en familie, onder druk te zetten. De schoolbesturen zijn er door organisatie Ingrado over ingelicht dat zij Veilig Thuis niet als pressiemiddel mogen misbruiken.

De leerplichtambtenaar zal op de vingers worden getikt als deze een melding doet bij Veilig Thuis om ouders onder druk te zetten om hun kind bloot te stellen aan een onveilige situatie op school. Om een melding te doen bij Veilig Thuis, zal de ambtenaar van de gemeente dienen te onderzoeken of sprake is van een onveilige thuissituatie. In het kader van vermoedens van kindermishandeling worden meldingen gemaakt bij Veilig Thuis. Grijpt de leerplichtambtenaar het middel van de melding van een vermoeden van kindermishandeling aan als pressiemiddel, dan is dit ongeoorloofd wegens misbruik. De leerplichtambtenaar zal in alle gevallen met de ouders in overleg dienen te treden. In 2021 heeft het College van Toezicht van het Kwaliteitsregister Jeugd, een berisping aan een gedragsprofessional opgelegd vanwege het schenden van artikel 12 (wettelijke meldrechten), lid 1, en artikel 30 (verantwoordelijkheid bij samenwerking en bij de inzet van anderen), lid 1 van de Beroepscode NVO en vanwege het niet volgen van stap drie van de meldcode, hetgeen niet in lijn is met de richtlijn ‘Richtlijn Kindermishandeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming’ (College van Toezicht, zaak 20.157Ta en zaak 20.054Ta).

Het is kort en helder: nee, de school mag niet dreigen om Veilig Thuis in te schakelen. Doet de school dit wel, dan is dit misbruik van Veilig Thuis als pressiemiddel. U kunt Ingrado zelf inschakelen om een melding van misbruik van VT te maken. Dien aanvullend een klacht in bij de Onderwijsinspectie.

10. Op welke punten is het onderwijs in Nederland niet veilig/SARS-CoV-2-proof?

1. Mondneusmaskers zijn niet in alle onderwijsvormen verplicht. Als er al een mondneusmaskerbeleid is, zijn maskers slechts verplicht tijdens verplaatsingen. Het virus houdt zich niet aan "vaste zitplaatsen", noch aan afstandsregels.
SARS-CoV-2 verspreidt aërogeen, dat houdt in dat virale infectieve deeltjes accumuleren (opeenstapelen in de lucht) in gesloten binnenruimten. Geen enkele afstandsregel kan de transmissie van het virus tegengaan, omdat de infectieve lucht wordt ingeademd. Het is uit de lucht gegrepen dat mondneusmaskers alleen nodig zijn bij verplaatsingen en dat SARS-CoV-2 niet infectief zou zijn als iedereen een vaste zit- of staplaats heeft;
2. Thuisblijven geldt alleen bij klachten.
Mensen zijn hoogst besmettelijk vóórdat symptomen optreden. SARS-CoV-2 wordt asymptomatisch en presymptomatisch verspreid. Thuisblijven bij klachten is dus te laat;
3. Volle klassen.
Aërogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt bevorderd door het aantal mensen dat aanwezig is in een gesloten ruimte en door activiteiten als ademen en praten. Adequate ventilatie verdunt de lucht en voert verbruikte lucht af, waardoor de kans op aërogene transmissie wordt verkleind. Met volle lokalen wordt de lucht verzadigd, waardoor viruspartikels langer stabiel blijven in de lucht en dus meer mensen kunnen infecteren. Zelfs met goede ventilatie dient de bezetting van een gesloten ruimte te worden gereduceerd om de kans op infectie te verkleinen;
4. De richtlijnen in het "Protocol Voortgezet Onderwijs" (versie 2021) refereren aan het Bouwbesluit.
Het Bouwbesluit is níet bestemd voor preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Voor "COVID-proof" ventilatie en klimaatbeheersing dient de subsidie op grond van SUVIS en IBO in praktijk te worden gebracht. Het is de bedoeling dat scholen in de loop van 2021 "COVID-proof" worden ingericht;
5. Leerlingen dienen tweemaal per week een (zelf)test af te nemen.
Onder begeleiding, maar niet verplicht, wordt de aanbeveling gedaan dat leerlingen preventief tweemaal per week testen;
6. De SUVIS is al "overschreden" voordat het onderwijs in Nederland "COVID-proof" is gemaakt
De subsidie voor het "SARS-CoV-2-proof" inrichten van het onderwijs bedraagt € 360 miljoen, zie lesopafstand.nl (zie ook https://archive.vn/GQ8Hh ). Volgens de recente berichtgeving op de informatiepagina Specifieke Uitkering Ventilatie in Scholen (tot eind juni 2021) is het budget reeds overschreden. Scholen kunnen tot en met 30 juni 2021 een aanvraag doen, maar deze kan worden afgewezen. Het is de facto een "rat race" geworden om de ventilatie op een minimaal acceptabel niveau te kunnen krijgen. Schoolbesturen hadden dus "de eerste moeten zijn" om niet het risico te lopen dat zij geconfronteerd zouden worden met een subsidieplafond. Een onaanvaardbare gang van zaken, omdat alle onderwijsinstellingen in Nederland dienen te worden uitgerust om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan.

Kortom: schoolbesturen worden met protocollen met uit de lucht gegrepen en inadequate maatregelen (handen wassen, pijlen volgen, mondmaskers af als leerlingen een vaste zitplaats hebben) voor het plan gesteld om het onderwijs volledig te heropenen en het personeel, leerlingen, ouders en derden (tertiaire transmissie + clustervorming) in gevaar te brengen. Dit reële risico wordt door de beleidsmakers voorgesteld als "angst". Die emotionalisering en daarmee bagatellisering van bestaande risico's die níet moeten en kunnen worden genomen, is volop terug te vinden in de protocollen, handleidingen en publieke communicatie.

In de eerste plaats wordt het reële risico op besmetting van werknemers weggezet als "zorgen". In de tweede plaats wordt aangegeven waar het in de kern om gaat: testen, ventilatie én vaccinatie zijn de randvoorwaarden voor het veilig heropenen van het onderwijs. Pas als deze fundamentele criteria zijn vervuld, kunnen de scholen volledig heropenen. De toevoeging "hopelijk zal blijken dat aan deze voorwaarden tegemoet wordt gekomen", volstaat niet. De werkgever (de onderwijsinstelling) kan niet toekijken en hopen dat het met een sisser afloopt.

In 2021 werd op de pagina " Corona en ventilatie schoolgebouwen" van de Rijksoverheid vermeld dat het kabinet op het moment van de publicatie nog de SUVIS beschikbaar stelde om de ventilatie op scholen COVID-proof te maken. Het Coördinatieteam meldt dat slechts 38% van de scholen voldoet aan de eisen die worden gesteld aan een "prettig binnenklimaat in de klas". Van de onderzochte scholen voldoet 11% niet en 51% van de scholen moet nog altijd worden onderzocht. In het bericht vallen twee opmerkingen in het bijzonder op. Ten eerste wordt aërogene transmissie van SARS-CoV-2 door de Rijksoverheid niet onderkend. Ten tweede wordt expliciet vermeld dat de scholen open moeten ondanks dat de ventilatie niet geschikt is tegen aërogene transmissie van SARS-CoV-2. Werknemers, leerlingen, ouders en derden (via tertiaire transmissie) worden dus blootgesteld aan een onveilige omgeving, terwijl de focus wederom wordt verlegd door het inadequate beleid van "handen wassen" aan te prijzen. 

11. Advies aan ouders
- Een goede communicatie met de school staat voorop. Verzoek de school om gemotiveerd aan te geven, hoe het coronaprotocol ter preventie van transmissie van SARS-CoV-2 door de schoolleiding wordt ingevuld. Als de school onvoldoende adequate maatregelen treft ter reductie van het risico op transmissie van SARS-CoV-2, stel dan vervangende vormen van onderwijs voor. De school heeft een inspanningsverplichting om vervangend onderwijs/onderwijs op afstand mogelijk te maken. Ten onrechte wordt nu soms aangenomen dat het niet kunnen volbrengen van fysieke aanwezigheid, verzuim impliceert. Dit is niet het geval. De wettelijke basis voor alternatieve onderwijsvormen is art. 41 van de Wet op het Primair Onderwijs.

- Geef aan dat de veiligheid en gezondheid van het kind te allen tijd voorop dienen te worden gesteld (art. 3 lid 2 respectievelijk art. 24 Verdrag inzake de rechten van het kind).

- Voor zowel leerlingen als ouders met een kwetsbare gezondheid geldt het volgende: leerlingen kunnen worden vrijgesteld van fysieke deelname aan het onderwijsprogramma. De school dient in overleg te treden om tot een vervangende vorm van onderwijs te komen (Protocol Basisonderwijs, Uitwerking Thuisblijfregels, IV, artikel 4).

- De leerplichtambtenaar dient volgens de documentatie van het Ministerie van OCW niet over te gaan tot handhaving in geval sprake is van een kwetsbare gezondheid van leerlingen, ouders en/of huisgenoten van de leerling. Handelt de leerplichtambtenaar in strijd met de regelgeving, wijs deze er dan op, dat door de rechter is geoordeeld dat de leerplichtambtenaar ten aanzien van de ernst van deze pandemie coulance dient te tonen, in plaats van zich uitsluitend handhavend op te stellen bij het volgen van de zogenaamde “Servicedocumenten”.

De Staat heeft expliciet kenbaar gemaakt dat vrijstellingen van het “fysieke” element van de leerplicht vanzelfsprekend mogelijk zijn. De gebruikelijke rechtsmiddelen kunnen tegen het oordeel van de leerplichtambtenaar onverminderd worden aangewend (ECLI:NL:RBDHA:2020:12689).  Deze rechtsoverwegingen zijn integraal opgenomen in de documentatie voor de Heropening Scholen PO/SO van het Ministerie van OCW. Hierin is bepaald dat niet handhavend dient te worden opgetreden, maar dat de leerplichtambtenaar een rol zou mogen innemen bij het voeren van het gesprek tussen de onderwijsvoorziening en de ouders.

- In de Servicedocumenten van het Ministerie van OCW is expliciet bepaald, dat Veilig Thuis níet mag worden ingeschakeld om druk uit te oefenen op ouders. Wijs de schoolleiding erop dat conform de juridische bepalingen en documentatie van het Ministerie dient te worden gehandeld. Dreigt de school evenwel met Veilig Thuis om u en uw kind onder druk te zetten, geef dan aan dat u een melding zult maken bij de Onderwijsinspectie en Ingrado. Ingrado is aangewezen om toezicht te houden op het misbruik van Veilig Thuis door schoolbesturen. 



maandag 16 augustus 2021

Long COVID awareness #3 [Long Haul / Post-COVID Syndroom / Neuro-COVID / MIS-A / Persistente infectie of persistente ontsteking]

Eerdere berichtgeving over Long COVID:
1. Long COVID Awareness #1 (Post-COVID-19 syndroom)/ COVID Long haulers (19 december 2020);
2. Long COVID Awareness #1 (Long COVID Syndrome/ Post-COVID-19 long haulers) (23 december 2020);
3. Long COVID awareness #2! (Assessment of post COVID-19 Syndrome and recovery options) (8 januari 2021);

De studies over Long COVID/ Post COVID-19-Syndroom/ Post Acute COVID-19 zijn 'levende documenten'. Per geval van Long COVID zal moeten worden beoordeeld wat de oorzaak is, om de behandeling daarop af te kunnen stemmen. In onderstaande bericht ga ik in op de verschillende syndromen die onder "Long COVID" vallen. Van de eerste corona-epidemie (SARS-CoV-1) uit 2003 zijn de langetermijngevolgen bekend, daarvoor kan worden gekeken naar de in 2020 afgeronde evaluatie die bijna 20 jaar aan opvolgingsonderzoeken telt. In 2020 is overigens ook een evaluatie van de langetermijngevolgen voor de eerste COVID-overlevers gepubliceerd.

Enkele ontstekingssyndromen/systemische syndromen zoals MIS zijn niet nieuw, maar zijn (terecht!) recentelijk weer in de belangstelling komen te staan. Het is vooral niet nodig dat Nederland opnieuw het wiel uitvindt voordat de ontwikkeling van een richtlijn voor behandeling van Long COVID gestalte krijgt. Artsen en verwijzers kunnen patiënten met symptomen van Long COVID o.m. laten testen op markers voor aanhoudende infectie en/of ontstekingsmarkers, markers voor cardiologische problemen.

Overzicht
1.    Wat is Long COVID? Een kort overzicht van te onderscheiden syndromen en oorzaken;
2.    Lessen uit de eerste corona-epidemie (2003-2005): een centrale plaats voor revalidatie en behandeling;
2.1  Langetermijnevaluaties van SARS-1;
3.    Over de grenzen: leidraden en modules voor de beoordeling van Long COVID (voor huisartsen en verwijzers);
4.    Etiologie: "Long COVID" als verzamelterm voor specifieke syndromen: Mogelijke syndromen en onderliggende oorzaken van Long COVID;
4.1  Persistente infectie en persistente ontstekingssyndromen: verschillende behandelingen;
4.2  Chronisch Neuro-COVID-Syndroom;
4.3  Autonome Dysfunctie;
4.4  Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults (MIS-A);
4.5  Myocarditis en pericarditis na COVID-19 (mogelijk i.v.m. MIS-A): verwijs door;
5     Longrevalidatie en conditieopbouw;
6     Nader te onderzoeken kwesties met betrekking tot Long COVID


1. Wat is Long COVID?
Long-COVID is geïntroduceerd door mensen die COVID-19 hebben gehad en na weken of maanden nog met gezondheidsklachten te maken hebben. Het kan gaan om vermoeidheid, om uitputting bij matige inspanning, afname van longcapaciteit, een aanhoudende hoest, pijn op de borst, terugkerende koorts en andere ziekteverschijnselen. De officiële term is "Post acute COVID-19" of "Post-COVID-19 syndroom". De Long Alliantie Nederland gebruikt de term "COVID-19 Associated Syndrome", CAS.

Aanhoudende klachten ná SARS-CoV-2-infectie worden onder de noemer "Long COVID", "Post Acute COVID-19", of "Post COVID Syndrome" gebracht. Of Long COVID bij iemand optreedt, heeft níet te maken met de ernst van het verloop van het coronavirus. Het kan zijn dat iemand die COVID heeft gehad, niet of nauwelijks ziek is geweest. Grofweg gaat het bij "Long COVID" om de volgende verschijnselen:

a. persistente ontstekingen: het kan zijn dat het lichaam nog steeds ontstekingsfactoren aanmaakt, waardoor de persoon met Long COVID zich ná infectie met het coronavirus, klachten als koorts of een ziek gevoel krijgt;
b. trombose of fibrose als gevolg van infectie met het coronavirus;
c. aanhoudende infectie met het virus, waardoor het virus langdurig in het lichaam aanwezig blijft;
d. MIS-A.

2. Lessen uit de eerste corona-epidemie (2003-2005): een centrale plaats voor revalidatie en behandeling
Om meer te weten te komen over Long COVID, moet worden gekeken naar de eerste corona-uitbraak, de SARS-corona-epidemie van 2003, die Nederland en de meeste Europese landen nooit heeft bereikt. SARS-CoV-1 is een directe verwante van het huidige coronavirus en de complicaties zijn gelijk. Met het oog op die epidemie, waarschuwde ik in maart 2020 voor de mogelijke langetermijncomplicaties van het huidige SARS-coronavirus (neurologische gevolgen, fibrose en trombose).

De les die uit de SARS-CoV-1-epidemie (2003-2005) kan worden getrokken ten aanzien van "Long COVID", is dat revalidatie en behandeling een centrale plaats in moeten nemen. De uitkomsten van de langetermijnevaluaties van SARS-CoV-1-overlevers zijn dat de totale longcapaciteit in 15 jaar níet is verbeterd, maar tijdige behandeling van longontstekingen tijdens de SARS-epidemie hadden die prognose kunnen verbeteren. De kans op herstel van de conditie is deels te beïnvloeden. Er is nooit een 100%-garantie op herstel, maar de vooruitzichten kunnen echt verbeterd worden door een juiste beoordeling en (long)revalidatie.

2.1 Langetermijnevaluaties van SARS-1

In een studie uit 2010 wordt bij 52% van de SARS-overlevers een verslechtering van de diffusiecapaciteit van de longen geconstateerd (DLCO). Bij ARDS heeft 76% van de patiënten na 5 jaar een beperking in DLCO. Op de CT-scans werden matglasvlekken in de longen (ground glass opacities), matglasvlekken tussen de longen en verstoring van de druk in de longen (air trapping) gezien (Pulmonary sequelae in convalescent patients after SARS: evaluation with thin-section CT, Radiology, 1 september 2005). Beschadiging van het epitheel weefsel en longfibrose verklaren deze aanhoudende beperkingen van de longcapaciteit, terwijl gebrek aan conditietraining de toestand verergert. De gemiddelde prestatie op de 6-minuten-looptest (6MWT) blijft ondermaats  (The long-term impact of SARS on pulmonary function, exercise and health status, Respirology april 2010; 15(3): 543-550).

In februari 2020 werd een evaluatie van 15 jaar gepubliceerd, die gaat over voormalig SARS-patiënten die tussen 2003 en 2005 zijn behandeld. De longfunctie (totale longcapaciteit, TLC en koolmonoxidediffusie, DCLO) is over de afgelopen 15 jaar niet significant verbeterd in SARS-patiënten met longfibrose. Directe behandeling van een longontsteking kan voorkomen dat de longfunctie van SARS-/COVID-overlevers verslechtert.

In 15 van de 71 geëvalueerde patiënten is necrose in de heup opgetreden (femoral head necrosis) door een stootkuur corticosteroïden, maar opmerkelijk genoeg (gunstig gesproken) kan deze heupnecrose afnemen. Met gecontroleerde dosering van corticosteroïden kan dit risico bovendien worden verkleind (Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired SARS: a 15-year-follow-up from a prospective cohort study. Bone Research 2020; 8:8).

3. Over de grenzen: leidraden en modules voor de beoordeling van Long COVID (voor huisartsen en verwijzers)
Nederland moet niet opnieuw het wiel uit willen vinden om Long COVID aan te pakken. Om meer te weten te komen over de langetermijngevolgen van het coronavirus, kunnen de evaluaties van SARS-Coronavirus-1 worden geraadpleegd.

Sommige landen, zoals Schotland, zetten direct aan het begin van deze coronapandemie in op het serieus nemen en behandelen van Long COVID. De eerste stap is erkenning: Long COVID is niet psychologisch, maar kan een duidelijk, soms zelfs scherp afgebakend fysiek syndroom zijn, waarbij niet-erkenning en de langetermijncomplicaties uiteraard wel psychologische gevolgen hebben voor de betrokkenen.

De Royal College of Practitioners heeft een speciale module gelanceerd voor artsen en verwijzers die met mogelijke Long COVID/Post COVID Syndrome worden geconfronteerd: "RCGP Course on Long COVID-19". Het Hopkins Instituut heeft richtlijnen en leidraden voor het verwijzen en behandelen van Long COVID/ Post COVID: "COVID-19 Resources for Practitioners". De RCOT heeft leidraden voor het behandelen van Long COVID-patiënten ontwikkeld: "Recovering from COVID-19". Let wel: de laatste leidraad gaat uit van "Post viral fatigue". De huisarts/verwijzer dient wel eerst uit te sluiten of het virus nog in het lichaam aanwezig is of dat er sprake is van een persistente ontstekingsreactie.

4. Etiologie: "Long COVID" als verzamelterm voor specifieke syndromen: Mogelijke syndromen en onderliggende oorzaken van Long COVID

De term "Long COVID" is een verzamelnaam voor niet-nader gedefinieerde syndromen. Het maken van een onderscheid op grond van de onderliggende oorzaak is wel belangrijk: MIS-A (Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults) is weer anders dan fibrose of klachten door de gevolgen van COVID-trombose en COVID-coagulatiestoornissen.

4.1 Persistente infectie en persistente ontstekingssyndromen: verschillende behandelingen

Een eerste, belangrijke stap in de beoordeling van Long COVID, is het uitsluiten van persistente infectie met het coronavirus. Ook dienen aanhoudende ontstekingsreacties te worden beoordeeld (markers voor persistente ontstekingen zijn o.a. IL-6 of sCD25, C-reactief proteïne (CRP), ferritine en Lactate Dehydrogenase (LDH)). Waar de huisarts/verwijzer op kan laten testen, heb ik niet-uitputtend in de slides gezet. Het maken van het onderscheid tussen persistente virusinfectie en persistente ontstekingsreacties is van groot belang: aanhoudende infectie vraagt om de gewenste reactie met  virusinhibitoren/virusremmers of Type I Interferonen (IFN), terwijl aanhoudende ontstekingsreacties of systeemsyndromen mogelijk gebaat zijn bij corticosteroïden of NSAIDs.

4.2 Chronisch Neuro-COVID-Syndroom
Het coronavirus kan direct het centrale zenuwstelsel infecteren (zie ook "Neuroinvasie van het Centraal Zenuwstelsel door SARS-CoV-2: een bespreking van klinische casus en neuroinvasieve mechanismen van het virus", 27 juli 2020). Zelfs na een "mild" verloop van infectie met het coronavirus, kunnen cognitieve beperkingen (problemen met het geheugen en de concentratie) optreden (Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19, Brain Communications Vol. 2, Issue 2, 2020). De TICS-M-diagnostiek voor dementie wordt gebruikt om de aard en intensiteit van cognitieve problemen ná COVID vast te stellen, maar er is behoefte aan een specifiek diagnostisch middel voor de vaak jonge groep Long COVID-patiënten. De Cambridge Automated Test Battery wordt daarvoor aangewezen ter verificatie (Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19, Brain Communications Vol. 2, Issue 2, 2020).

Directe virale infectie van het zenuwstelsel resulteert in o.a. encefalitis, meningitis en endotheliitis geassocieerd met necrose. Inflammatoire encefalitis, encefalopathie, ischemische beroerte zijn het gevolg van systemische ziekten in reactie op het virus. ADEM, ANE en Kawasaki-achtige verschijnselen zijn immuungerelateerde problemen die optreden ná infectie met het virus. Om in beeld te brengen wat de oorzaak precies is van neurologische klachten tijdens of na infectie met het coronavirus, kan het ruggenmergvocht worden getest op de aanwezigheid van SARS-CoV-2 en kan een MRI worden afgenomen (Deleterious Outcomes in Long-Hauler COVID-19: The Effects of SARS-CoV-2 on the CNS in Chronic COVID Syndrome, ACS Chemical Neuroscience, 2020 Dec 16; 11(24): 4017-4020).

Als Chronisch Neuro-COVID-Syndroom het gevolg is van verlies van neuronen door infectie van de hersencellen met het coronavirus, dan is verbetering niet mogelijk. Wordt de hersenstam aangetast door infectie met SARS-CoV-2 (N.B. de hersenstam is rijk aan de receptor ACE2), dan kunnen kenmerken van dysfunctie van het autonome zenuwstelsel optreden, zoals problemen met de ademhaling, bloeddrukregulering en chronische hoofdpijn (Persistent Brainstem Dysfunction in Long COVID: a hypothesis, ACS Chemical Neuroscience 2021 Feb 17; 12(4): 573-580). Microscopische infarcten in de hersenstam worden geassocieerd met microtrombose en embolie als gevolg van SARS-CoV-2-infectie, met een rol voor de ACE2-receptor als een mechanisme voor het letsel (Neuropathology of COVID-19: a spectrum of vascular and acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)-like pathology, Acta Neuropathologica (2020): 140:1-6

4.3  Autonome dysfunctie
Autonome dysfunctie als gevolg van COVID kan worden beoordeeld aan de hand van criteria voor orthostatische intolerantie (door het te ongecontroleerd vrijkomen van epinefrine en norepinefrine). Kenmerken zijn problemen met tachycardie en adrenerge spanning van het hartweefsel. Hoge cathecholamineniveaus zorgen voor een plotselinge lage bloeddruk. Als gevolg van de activering van auto-antilichamen ná infectie met het coronavirus, kan POTS optreden (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome). Long COVID-symptomen die overeenkomsten vertonen met POTS (tachycardie bij het opstaan, met een significante versnelling van de polsslag) worden dus hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door autoimmuunaandoeningen ná COVID. Om de diagnose te stellen en longembolie, myocarditis (ontsteking van het hart) en aanhoudende longontsteking uit te sluiten, moeten ECG, bloedonderzoek, CT en een kieptest worden uitgevoerd (Autonomic Dysfunction in "Long COVID": rationale, physiology and management strategies, Royal College of Physicians, January 2021, ClinMed).

Behandelmogelijkheden
Behandeling van ernstige COVID-19-encefalitis met corticosteroïden en plasma (TPE) kan in sommige gevallen verbetering geven (Severe COVID-19-related encephalitis can respond to immunotherapy, Brain Vol. 143, Issue 12, December 2020). In een geval van ADEM (Acute Disseminated Encefalo-Myelitis) werden de ernstige symptomen bestreden met Methylprednisolon (Acute disseminated encephalomyelitis after SARS-CoV-2 infection, Neuroimmunology & Neuroinflammation, 1 June 2020). Bij meningoencefalitis als gevolg van COVID heeft toediening van hydroxychloroquine aanzienlijke verbetering gebracht Meningoencephalitis without respiratory failure in a young female with COVID-19 infection in Downtown LA, early April 2020, Brain, Behavior and Immunity, 2020 Jul; 87: 33).

4.4  Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults (MIS-A)
MIS-A is een ontstekingssyndroom: het lichaam blijft verkeren in een staat, waarin het probeert om een infectie op te ruimen. Deze ontstekingsreactie verschilt van ontstekingen en verstoorde werking van de organen die toe te schrijven zijn aan hypoxie. In de schaarse literatuur over MIS-A wordt een variatie aan symptomen vermeld. Patiënten kunnen zich melden met aanhoudende keelpijn, koorts, zwakte, algehele malaise, stijfheid, diarree, uitslag, shock, nierfalen, eetproblemen, druk, palpitaties van het hart ("overslagen"), oorsuizen, hemofilie, een zwakke pols, lage bloeddruk, misselijkheid, zeer donkere urine, pijn bij het slikken en een brandend gevoel bij het plassen.

Om te bepalen of het MIS-A is, moeten een RT-PCR en antigeentest worden afgenomen, aangevuld met een meting van de ontstekingsmarkers en trombosemarkers CRP (C-reactief proteïne), ferritine, D-dimeer, alanine aminotransferase (leverfunctie), absolute aantal lymfocyten (ALC) en troponine (hartfunctie). Het onderzoek wordt aangevuld met CT-scans om de organen te beoordelen, een thoraxfoto om eventuele matglasvlekken op de longen te ontdekken, een echo van het hart (TTE), ECG van het hart en ejectie-fractieonderzoek van het hart (Multisystem inflammatory syndrome in children and adults, vgl. de ISARIC Case Report Form, een 20 pagina's tellend document van de WHO). 

Behandeling met onder meer corticosteroïden, heparine, fenylefrine, dobutamine, Remdesivir, tocilizumab, midodrine, norepinefrine en vasopressine brachten verbetering (Case Series of MIS-A Associated with SARS-CoV-2 Infection-- United Kingdom and United States, March-August 2020, Morbidity and Mortality Weekly Report CDC, 9 oktober 2020; 69(40): 1450-1456).

4.5  Myocarditis en pericarditis na COVID-19 (mogelijk i.v.m. MIS-A): verwijs door
In herstelde COVID-patiënten kunnen ontstekingen aan de hartspier optreden. Een MRI-onderzoek onder 100 patiënten die hersteld zijn van COVID, toonde dat 78% hartproblemen had en 60% een aanhoudende ontsteking aan het hart. In de patiëntgroep werden aanwezigheid van LGE (Late Gadolinium Enhancement, een marker voor fibrose en oedeem door ontsteking van het hartzakje) en een duidelijke verhoging van troponine (Outcomes of Cardiovascular MRI in Patients Recently Recovered from COVID-19, JAMA Cardiology 2020;5(11):1265-1273). Artsen moeten COVID-19-verdenking betrekken in nieuwe cardiologische klachten van patiënten die zich bij hen melden (Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms, Life Sciences 2020, 15 juli 2020; 253).

In een onderzoek onder competitiesporters en duursporters werden bij 15% afwijkingen gevonden op de Cardio-MR, die op myocarditis duiden, terwijl bij 30,8% LGE aanwezig is. Ook bij deze groep traden fibrose en oedeem door ontsteking van het hartweefsel als gevolg van COVID op (Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering from COVID-19 Infection, JAMA Cardiology, 11 september 2020).

5.  Longrevalidatie en conditieopbouw
Er is thans geen richtlijn die terugkeer naar competitiesport en duursport ná COVID-19 reguleert. De afname van troponine, ECG en een echo wordt in alle gevallen (van asymptomatische COVID-19 tot COVID met ernstige klachten) aanbevolen. Minimaal wordt 2 weken rust na de infectie aangeraden. In geval van myocarditis (ontsteking van de hartspier) kan 3 tot 6 maanden rust worden aanbevolen. Als er "milde" COVID-19-infectie is geweest, kan het sporten worden hervat volgens het "50/30/20/10-principe": in de eerste week worden de normale intensiteit en duur gehalveerd, tot in de vierde week nog maar 10% van de intensiteit en duur van de sportactiviteiten wordt verminderd (Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete, Muscoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery 2020 nov;16(Suppl 1): 102-107).

Patiënten die beademd zijn, kunnen post-IC-syndroom vertonen. In patiënten die voor COVID-19 op de IC zijn opgenomen en mechanisch beademd zijn, kan ook post-IC-syndroom (PICS) optreden. Het verdient aanbeveling om een speciaal rehabilitatiecentrum in te richten om patiënten na ontslag uit van de ziekenhuisafdeling op te vangen. Patiënten die zijn beademd, dienen te worden onderzocht op barotrauma en afzetting van melkzuur door uitputting van de ademhaling. Het is een algemeen beeld dat COVID-patiënten die van de IC komen, ondermaats scoren op de 6-minuten-looptest (6MWT).

Revalidatiespecialisten dienen te controleren op neuropathie, myopathie (ontsteking van de spieren), op cognitieve en neurologische functies, op de ademhaling, de werking van het hart en spier-skeletfuncties. Neuromotorische oefeningen moeten worden gedaan om ziekte en verslechtering van de lichaamsfuncties door inactiviteit te voorkomen (Early Rehabilitation in post-acute COVID-19 patients: data from an Italian COVID-19 Rehabilitation Unit and proposal of a treatment protocol, Edizioni Minerva Medica 2020 oktober;56(6):633-41).

Een recente evaluatie van 145 COVID-19 patiënten na 100 dagen wordt geconcludeerd dat de cardiopulmonaire schade (schade aan longen en hart) is afgenomen en geen belemmering meer oplevert. Hoewel de CT-scans erop lijken te duiden dat géén sprake is van longfibrose, is het onderscheid tussen ontstekingen in het longweefsel en beginnende longfibrose moeilijk te maken (Cardiopulmonary recovery after COVID-19-- an observational prospective multi-center trial, European Respiratory Journal 2020 december 10).

6.
Nader te onderzoeken kwesties met betrekking tot Long COVID
In één van de slides hieronder heb ik informatie gezet over onbeantwoorde kwesties. Deze kwesties waren ook ná SARS-CoV-1 (2003-2005) nog niet voldoende duidelijk en verdienen tijdens deze pandemie opheldering. Het gaat om de vraag, of langetermijngevolgen van het coronavirus worden veroorzaakt door (niet-uitputtend!):

* Verstoring van het vetmetabolisme;
* Verandering van de ijzerhuishouding;
* Overactieve groeifactor (EGFR);
* Pericarditis. Een ontsteking van het hartzakje kan optreden bij COVID;

* Schade aan mitochondria/beperking mitochondriale gezondheid (verbetering mogelijk door fysieke activiteit en anti-oxidatieve voedingsstoffen). Mitochondria worden direct aangevallen door het coronavirus, SARS-CoV-2. Dit heeft op de korte en langere termijn invloed op de stofwisseling van de cel. Met aanpassingen in leefstijl en voedingspatroon kan de mitochondriale gezondheid worden verbeterd. Wat de ideale omstandigheden zijn voor het beschermen van mitochondria (preventie), moet nog nader worden onderzocht. Duidelijk is wel dat lichamelijke activiteit, Vitamine B, Vitamine D3, Vitamine C, Vitamine K, selenium, zink, quercetine en resveratrol onmisbaar zijn voor een gezonde cyclus van de cellen;

* "Molecular mimicry" van het coronavirus. Molecular mimicry betekent dat de code van de eiwitten van het virus sterke overeenkomst vertonen met de eiwitten van de mens (en andere dieren die vatbaar zijn voor ernstige besmetting met het coronavirus). Dit lastige gegeven is nog nooit "hard bewezen" en is dus deels hypothetisch. Het kan zijn dat het lichaam van de mens de eiwitten van het coronavirus aanziet voor lichaamseigen stoffen. Is dat het geval, dan wordt het virus opgenomen in de cellen van de mens en bestaat het risico dat ná COVID auto-immuunstoornissen optreden. Het lichaam valt dan de eigen cellen aan. Antifosfolipide antilichamen zouden het gevolg kunnen zijn van "molecular mimicry" van SARS-CoV-2.