DSM-5: géén diagnostisch middel
De DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders, is, anders dan de titel doet vermoeden, geen diagnostisch instrument in eigenlijke zin, maar een classificatiesysteem. Bij wijze van concessie rubriceert de DSM een zo groot mogelijke hoeveelheid diagnosen waaromtrent globaal genomen consensus bestaat, maar die consensus is voor een deel cultuurgebonden. De grootste bezwaren tegen en serieuze beperkingen bij het hanteren van de DSM als diagnostisch middel hebben betrekking op wetenschappelijke validiteit, generaliseerbaarheid en falsifieerbaarheid. De opneming van psychische stoornissen "NAO" of "Not Otherwise Specified" en psychische stoornissen die grote overlap vertonen met andere stoornissen, zoals "Borderline Personality Disorder", levert een ambivalentie op die afbreuk doet aan de betrouwbaarheid van het middel.
De DSM gaat uit van protoypen. Anders dan het psychiatrisch onderzoek op individueel niveau, kan de statistische DSM géén informatie opleveren over oorzaken en de aanpak van de oorzaken van een psychische stoornis die wordt gepresenteerd. Relevant is in dit kader de invloed van de zorgverzekeraar op het handelen van de psychiater. Artsen zien zich gedwongen om tijdens het eerste of opvolgende contact met de patiënt een (voorlopige) diagnose te stellen, zelfs al laat een adequate diagnose zich niet op grond van een momentopname vaststellen. Bij onduidelijkheid wordt bij voorkeur dan ook gekozen voor het "NAO", thans onder DSM-5 "Other Specified...Disorder" en "Unspecified...Disorder".
In de DSM (zowel DSM-IV als opvolger DSM-5) is overigens vermelding gemaakt van de ongeschiktheid van het middel ten behoeve van de praktijk van de forensische psychiatrie, met het oog op de hiervoor aangehaalde beperking dat een classificatiesysteem geen relevantie heeft voor de beoordeling van het individuele geval en de oorzaken van het klinische beeld.
Het karakter van de DSM brengt mee dat het classificatiesysteem niet als psychopathologie geldt.
Daarmee is niet gezegd dat de DSM geen goed hulpmiddel zou zijn bij het
stellen van een diagnose. De DSM heeft gezorgd voor een systematische
indeling van de stoornissen op grond van objectieve kenmerken, waarbij
het aanbrengen van nuances goed mogelijk is. Bovendien verdwijnt de betekenis van de assen onder DSM-IV niet, nu BooG mede gebaseerd is op de classificatie die statistisch gezien beproefd is. Het voorbehoud is dat empirische methoden dienen te worden aangevuld met onderzoeksmethoden op het individuele niveau, zodat een meerdimensionaal beeld van de individuele forensisch patiënt kan worden gevormd.
1. Kort overzicht van de thans verlaten assen (DSM-IV)
As I Klinische stoornis; andere aandoeningen die een reden tot zorg kunnen zijn
(codering 799.9 "Diagnose uitgesteld" niet toegestaan op As I)
("Geen diagnose aanwezig" wel toegelaten op As I)
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtstekortstoornissen en overige stoornissen in de kindertijd;
Delirium, dementie, amnestistische en andere cognitieve stoornissen;
Middelengebruikafhankelijke stoornissen;
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen;
Stemmingsstoornissen;
Angststoornissen;
Somatoforme stoornissen;
Nagebootste stoornissen;
Dissociatieve stoornissen;
Seksuele en genderidentiteitsstoornissen;
Stoornissen in de impulscontrole;
Andere aandoeningen die een reden tot zorg kunnen vormen
As II Persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie (zwakbegaafdheid)
(codering 799.9 toegestaan, behoeft aanvulling)
Cluster A
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis;
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis;
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis;
Cluster B
Antisociale persoonlijkheidsstoornis;
Borderline persoonlijkheidsstoornis;
Theatrale persoonlijkheidsstoornis;
Narcisme;
Cluster C
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis;
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis;
Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis;
NAO
As III Somatische klachten die mogelijk verband houden met psychische stoornis
(Geen of geen relevante diagnose op As3)
(As3 enkelvoudig)
(As3 complex)
Alleen registratie indien directe relatie met As I of As II
As IV Psychosociale factoren en omgevingsfactoren
As V Global Assessment of Functioning Score (GAF 1-100)
Vervolgens kan slechts een diagnose op As I of As II als primaire diagnose worden geselecteerd. De Nederlandse Zorgautoriteit verplicht de arts om een diagnose te stellen, onder de motivering dat de primaire diagnose de belangrijkste reden voor behandeling is. De codes "799.9" en "V71.09" mogen niet als primaire diagnoses worden vermeld. Mentale retardatie kan niet als primaire diagnose worden geregistreerd.
Het verdient vermelding dat factoren die op As IV kunnen worden genoteerd, maar die van een dergelijke relevantie zijn dat zij bijzondere aandacht verdienen in het kader van de primaire diagnose, bij voorkeur op As I worden genoteerd.
2. Status mentalis
De onderzoeksmethoden (anamnese, exploratie en observatie) worden
gecombineerd om een zo volledig mogelijk beeld van de ziekte van de
patiënt vast te stellen; vanouds wordt een driedeling gemaakt in
cognitief-intellectuele functies, affectieve functies en conatieve
functies (Trias psychica).
2.1 Systematiek diagnose en classificatie
De systematiek van diagnose en classificatie in de psychiatrie, bestaat
uit symptomen (1), syndroomdiagnose (2), structuurdiagnose (3)
en classificatie (4).
2.2 Hiërarchie psychiatrische syndromen
De syndromen worden als volgt gerangschikt:
1. Cognitieve stoornissen (organisch);
2. Psychotische stoornissen (psychotisch);
3. Affectstoornissen (psychotisch-neurotisch);
4. Angst en dwang (neurotisch);
5. Stress- en aanpassingsstoornissen (neurotisch);
6. Somatoforme stoornissen (neurotisch);
7. Conatieve stoornissen (neurotisch);
8. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen (psychotisch-neurotisch).
2.3 Structuurdiagnose
In de fase van de structuurdiagnose, wordt op grond van neurobiologische
en psychosociale factoren, de causaliteit van de psychiatrische ziekte
onderzocht, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen:
1. Predisponerende factoren;
2. Luxerende factoren;
3. Onderhoudende factoren.
3. De afweermechanismen van de psychiatrisch patiënt
Om het psychiatrisch lijden aan te kunnen of om psychiatrische
problematiek tegenover de buitenwereld te ontkennen, maken psychiatrisch
patiënten veelal gebruik van afweermechanismen. De patiënt kan pogen om
de arts te misleiden door de ernst van de stoornis te bagatelliseren en
het dagelijks leven en de omgang met andere mensen positiever voor te
stellen dan in de praktijk het geval is; het vergt een kundig psychiater
om daar doorheen te prikken.
Algemeen erkende psychische afweermechanismen zijn:
1. Psychotische afweermechanismen (immature afweermechanismen)
a. Projectie van wanen op situaties of op andere personen. Eigen
psychiatrische kenmerken worden toegeschreven aan een andere persoon.
Het gebruik van dit mechanisme is problematisch voor de leefomgeving en
de directe sociale kring van de psychiatrisch patiënt, omdat de patiënt
intensieve "haatcampagnes" kan voeren tegen een willekeurig doelwit;
b. Ontkenning van het psychisch lijden;
2. Isolatie van het affect;
3. Altruïsme.
Een gedeelte van de patiëntenpopulatie neigt ernaar
te handelen uit zogenaamde "naastenliefde", terwijl er in werkelijkheid
puur vanuit de eigen problematiek wordt gehandeld. De patiënt
vereenzelvigt zich met de doelgroep waarvoor hij zich inzet of hij heeft
behoefte aan erkenning en waardering;
4. Fantasie.
Bij pseudologia fantastica is de leugenaar (pseudoloog)
zich bewust van de onwaarheden die hij of zij verspreidt. Een net van
verzinselen wordt ingezet om de werkelijkheid te verdoezelen. Het
immature afweermechanisme van de fantasie komt vaak mede tot uiting in
sterke religieuze overtuigingen;
5. Introjectie en identificatie.
De psychiatrisch patiënt identificeert
zich met personen om de eigen onvermogens te compenseren. Andere
personen kunnen worden gemobiliseerd, omdat de psychiatrisch patiënt de
eigen ziektesymptomen in de ander herkent (niet te verwarren met folie à deux of de geïnduceerde waan, zoals beschreven in DSM-IV);
6. Idealisering.
Aan andere personen worden overdreven positieve
eigenschappen toegeschreven, personen of situaties kunnen worden
verheerlijkt;
7. Ongedaanmaking.
Religieuze rituelen, zoals boetedoening, kunnen
worden ingezet als methode om het psychisch lijden te ontkennen;
8. Loochening;
9. Dissociëren;
10. Verschuiving.
Er wordt een onderwerp gekozen om de psychiatrische
problematiek te "verplaatsen". Het fenomeen projectie doet zich vaak voor bij personen met schizofrenie en overige psychotische stoornissen, waaronder de psychotische depressie.
Let erop dat afweermechanismen op zichzelf nooit een diagnose op kunnen
leveren, maar dat typische afweermechanismen wel degelijk indicatief
kunnen zijn voor de onderliggende psychiatrische aandoening. De fase van
de structuurdiagnose leent zich uiteraard voor een uitgebreid onderzoek
naar het causaal verband tussen diverse factoren en de status mentalis.
