[19 december 2020] Wat kan de evaluatie van SARS-CoV-1 (2003) ons leren over long-COVID? Over MIS-A, verslechtering van longcapaciteit, fibrose aan organen en ontstekingen aan het hartweefsel veroorzaakt door COVID

Long COVID is weliswaar een relatief nieuwe term, die in 2020 in het leven is geroepen door mensen die aan post-COVID-19-syndroom lijden, het syndroom zelf is geheel niet nieuw. Van SARS-CoV-1 weet de medische wereld immers al 20 jaar welke gezondheidsproblemen op kunnen treden na infectie met het SARS-coronavirus. 

Daarom is het goed om naar de langjarige evaluaties van SARS-CoV-1 te kijken. Het is niet nodig om het wiel opnieuw uit te vinden (ook al houden Nederlanders daar wel van en levert het onderzoekers subsidie op om beantwoorde vragen wéér te onderzoeken).

Overzicht
1. Wat is long COVID?
2. Wat melden rapportages over patiënten met post-COVID-19-syndroom?
3. Wat is MIS-A?
4. Ontstekingen aan het hart door COVID-19: verwijs patiënten door voor onderzoek;
5. Waar moet nog meer op worden gelet?
6. Is het een nieuw verschijnsel? Over de gevolgen van het eerste SARS-coronavirus, 2003;
7. Is verbetering van de longcapaciteit mogelijk?
8. Hoe moet post-COVID/ long COVID worden behandeld?
9. Nader te onderzoeken: hyperferritinemie (ijzerstapeling), vetmetabolisme, EGFR en "mitochondrial health"

1. Wat is long COVID?
Long-COVID is geïntroduceerd door mensen die COVID-19 hebben gehad en na weken of maanden nog met gezondheidsklachten te maken hebben. Het kan gaan om vermoeidheid, om uitputting bij matige inspanning, afname van longcapaciteit, een aanhoudende hoest, pijn op de borst, terugkerende koorts en andere ziekteverschijnselen. De officiële term is "Post acute COVID-19" of "Post-COVID-19 syndroom". De Long Alliantie Nederland gebruikt de term "COVID-19 Associated Syndrome", CAS.

Long-COVID is niet specifiek. In sommige gevallen kunnen aanhoudende klachten het gevolg zijn van een longontsteking (Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19, JAMA 2020;324(6):603-605). COVID-19 geeft in alle gradaties (mild tot ernstig) risico op schade aan het hart, de longen, nieren en de hersenen. Omdat COVID een microtrombotische ziekte is, kunnen kleine "klonters" ontstaan in de fijne vaten. Psychische en motorische problemen die ontstaan tijdens en ná COVID-19, kunnen het gevolg zijn van neurologische schade door het virus. Ook bij jongeren kunnen hersenbloedingen, epilepsie en het Guillain-Barré-syndroom (een neurologische ziekte) voorkomen. COVID-19 geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van Parkinson en Alzheimer op lange termijn (COVID-19 (coronavirus): Long-term effects, Mayo Clinic, 17 november 2020).

Long-COVID wordt wel als verzamelnaam gebruikt voor systemische ziekten, immuunstoornissen en ontstekingsreacties die het gevolg zijn van COVID-19. Onder long-COVID kunnen ook het post-IC-syndroom en post-viraal-vermoedheidssyndroom worden geschaard. Een voorbeeld van een ontstekingsziekte die het gevolg kan zijn van COVID, is MIS-A (Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults).

2. Wat melden rapportages over patiënten met Post-COVID-19-syndroom?
In een vervolgstudie onder 150 mensen die niet-kritieke COVID-19 hebben gehad, meldt 30% op dag 60 ná de eerste symptomen ademnood (dyspnoe); 40% meldt algehele zwakte (asthenie) op dag 60. De helft van deze patiëntengroep werkt in de medische sector en de helft heeft minimaal één onderliggende ziekte  (Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months after symptom onset, Clinical Microbiology and Infection, 5 oktober 2020). Hetzelfde beeld wordt geschetst in een evaluatie van patiënten die in 2020 in  het ziekenhuis opgenomen zijn geweest voor COVID-19 (IC- en niet-IC-patiënten). Het nadeel van deze en andere recente evaluaties is dat de details ontbreken, dat patiënten zelf rapporteren, dat géén controle plaatsvindt en dat er ook geen controlegroep ter vergelijking is betrokken bij de studie. De comorbiditeiten in deze groep zijn een hoge bloeddruk (46,7%), een hoog BMI (47,5%) en diabetes (21,7%) (Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19, Journal of Infection Vol. 81, Issue 6, 1 december 2020).

In een groep van 143 patiënten die eerder waren opgenomen voor COVID en van wie 35% een hoge bloeddruk heeft, 18% schildklieraandoeningen, 11% immuunaandoeningen, 9% COPD en 7% diabetes, worden vermoeidheid (53%), ademhalingsproblemen (43%) en gewrichtspijn (artralgie, 27%) gerapporteerd. Ook in deze studie ontbreken de nodige details, de studie zelf meldt dat de longontsteking die het gevolg is van COVID-19, de aanhoudende klachten kan veroorzaken (Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19, JAMA 2020;324(6):603-605).

Specifieker is de follow-up van 384 voormalig COVID-patiënten tussen dag 47 en dag 59 ná ontslag uit het ziekenhuis. 7,3% van 247 patiënten heeft een aanhoudend laag niveau van witte bloedcellen, 30,1% van 229 patiënten heeft een verhoogde D-dimeerwaarde (D-dimeerverhoging duidt op de afbraak van bloedstolsels in het lichaam) en 9,5% van 190 patiënten heeft een verhoging van het C-reactief proteïne (CRP, een eiwit dat door de lever wordt geproduceerd bij ontstekingen). Van 244 patiënten bij wie tijdens de evaluatie een thoraxfoto werd afgenomen, is bij 9% het longweefsel verslechterd en bij 14,8% is nader onderzoek nodig (Long-COVID: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalization for COVID-19, Thorax, 10 november 2020).

3. Wat is MIS-A?
MIS-A staat voor Multi Inflammatory Syndrome in Adults. Tot voor kort was bekend dat kinderen dit systemische syndroom ná infectieziekten kunnen ontwikkelen, bij kinderen heet het "MIS-Children". Het houdt in dat het lichaam in een staat blijft verkeren waarin het probeert om een infectie op te ruimen. Deze ontstekingsreactie is anders dan ontstekingen en verstoorde werking van de organen die toe te schrijven zijn aan hypoxie. In de schaarse literatuur over MIS-A wordt een variatie aan symptomen vermeld. Patiënten kunnen zich melden met aanhoudende keelpijn, koorts, zwakte, algehele malaise, stijfheid, diarree, uitslag, shock, nierfalen, eetproblemen, druk, palpitaties van het hart ("overslagen"), oorsuizen, hemofilie, een zwakke pols, lage bloeddruk, misselijkheid, zeer donkere urine, pijn bij het slikken en een brandend gevoel bij het plassen.

Om te bepalen of het MIS-A is, moeten een RT-PCR en antigeentest worden afgenomen, aangevuld met een meting van de ontstekingsmarkers en trombosemarkers CRP (C-reactief proteïne), ferritine, D-dimeer, alanine aminotransferase (leverfunctie), absolute aantal lymfocyten (ALC) en troponine (hartfunctie). Het onderzoek wordt aangevuld met CT-scans om de organen te beoordelen, een thoraxfoto om eventuele matglasvlekken op de longen te ontdekken, een echo van het hart (TTE), ECG van het hart en ejectie-fractieonderzoek van het hart.

In de gerapporteerde gevallen van MIS-A waren de ontstekingsmarkers duidelijk verhoogd en was beschadiging van het endothelium of coagulopathie door SARS-CoV-2-infectie de aanleiding. In één van de gevallen werden deeltjes van het complementsysteem teruggevonden in de bloedvaten. Behandeling met onder meer corticosteroïden, heparine, fenylefrine, dobutamine, Remdesivir, tocilizumab, midodrine, norepinefrine en vasopressine brachten verbetering (Case Series of MIS-A Associated with SARS-CoV-2 Infection-- United Kingdom and United States, March-August 2020, Morbidity and Mortality Weekly Report CDC, 9 oktober 2020; 69(40): 1450-1456).

4. Ontstekingen aan het hart door COVID-19: verwijs patiënten door voor onderzoek
In herstelde COVID-patiënten kunnen ontstekingen aan de hartspier optreden. Een MRI-onderzoek onder 100 patiënten die hersteld zijn van COVID, toonde dat 78% hartproblemen had en 60% een aanhoudende ontsteking aan het hart. In de patiëntgroep werden aanwezigheid van LGE (Late Gadolinium Enhancement, een marker voor fibrose en oedeem door ontsteking van het hartzakje) en een duidelijke verhoging van troponine (Outcomes of Cardiovascular MRI in Patients Recently Recovered from COVID-19, JAMA Cardiology 2020;5(11):1265-1273). Artsen moeten COVID-19-verdenking betrekken in nieuwe cardiologische klachten van patiënten die zich bij hen melden (Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms, Life Sciences 2020, 15 juli 2020; 253).

In een onderzoek onder competitiesporters en duursporters werden bij 15% afwijkingen gevonden op de Cardio-MR, die op myocarditis duiden, terwijl bij 30,8% LGE aanwezig is. Ook bij deze groep traden fibrose en oedeem door ontsteking van het hartweefsel als gevolg van COVID op (Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering from COVID-19 Infection, JAMA Cardiology, 11 september 2020).

Er is thans geen richtlijn die terugkeer naar competitiesport en duursport ná COVID-19 reguleert. De afname van troponine, ECG en een echo wordt in alle gevallen (van asymptomatische COVID-19 tot COVID met ernstige klachten) aanbevolen. Minimaal wordt 2 weken rust na de infectie aangeraden. In geval van myocarditis (ontsteking van de hartspier) kan 3 tot 6 maanden rust worden aanbevolen. Als er "milde" COVID-19-infectie is geweest, kan het sporten worden hervat volgens het "50/30/20/10-principe": in de eerste week worden de normale intensiteit en duur gehalveerd, tot in de vierde week nog maar 10% van de intensiteit en duur van de sportactiviteiten wordt verminderd (Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete, Muscoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery 2020 nov;16(Suppl 1): 102-107).

5. Waar moet nog meer op worden gelet?
In 15% van de COVID-patiënten treedt spierpijn op. Deze gaat in de meeste gevallen over. Als de spierpijn aanhoudt door ontstekingsmechanismen ná COVID, worden warmte, ijskoeling, eventueel topische niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAIDs) en strekoefeningen toegepast.

Omdat COVID-19 een ziekte is met een verhoogd risico op trombo-embolische aandoeningen, dienen artsen alert te zijn op sporters die pijn aan het kuitbeen melden en onderzoek naar VTE (veneus trombo-embolisme) te overwegen (Considerations for Return to Exercise Following Mild-to-Moderate COVID-19 in the Recreational Athlete, Muscoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery 2020 nov;16(Suppl 1): 102-107).

Aanhoudende vermoeidheid zou het gevolg kunnen zijn van Auto-Immuun Hemolytische Anemie (AIHA) (Autoimmune haemolytic anaemia associated with COVID-19 infection, British Journal of Haematology Vol. 190, Issue 1, juli 2020, p. 29-31). Het hemoglobine moet worden gecontroleerd om bloedarmoede uit te sluiten.

6. Is het een nieuw verschijnsel? Over de gevolgen van het eerste SARS-coronavirus, 2003
Nee. Het virus dat COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) veroorzaakt is SARS-CoV-2, een familielid van SARS-CoV-1. In 2003 werden Azië en Canada sterk getroffen door de SARS-1-epidemie. In 2006 en 2010 zijn internationaal onderzoeken uitgevoerd onder mensen die waren hersteld van SARS-1.

Een evaluatie uit 2005 meldt dat in 15,5% van de SARS-overlevers een achteruitgang in de gastransmissie in de longen werd waargenomen (Impact of SARS on pulmonary function, functional capacity and quality of life in survivors, Thorax mei 2005;60(5): 401-409). In een groep van 37 patiënten werd 3 jaar na SARS-CoV-1-infectie in 20-30% van de gevallen stabiliteit van de verslechtering gemeld (de functies FVC, VC en met name FEF vertoonden na drie jaar nog geen verbetering), (Changes in pulmonary function in SARS patients during the three-year convalescent period, Zhongguo Wei Zhong, september 2007;19(9):536-8).

In een studie uit 2010 wordt bij 52% van de SARS-overlevers een verslechtering van de diffusiecapaciteit van de longen geconstateerd (DLCO). Bij ARDS heeft 76% van de patiënten na 5 jaar een beperking in DLCO. Op de CT-scans werden matglasvlekken in de longen (ground glass opacities), matglasvlekken tussen de longen en verstoring van de druk in de longen (air trapping) gezien (Pulmonary sequelae in convalescent patients after SARS: evaluation with thin-section CT, Radiology, 1 september 2005). Beschadiging van het epitheel weefsel en longfibrose verklaren deze aanhoudende beperkingen van de longcapaciteit, terwijl gebrek aan conditietraining de toestand verergert. De gemiddelde prestatie op de 6-minuten-looptest (6MWT) blijft ondermaats  (The long-term impact of SARS on pulmonary function, exercise and health status, Respirology april 2010; 15(3): 543-550).

In februari 2020 werd een evaluatie van 15 jaar gepubliceerd, die gaat over voormalig SARS-patiënten die tussen 2003 en 2005 zijn behandeld. De longfunctie (totale longcapaciteit, TLC en koolmonoxidediffusie, DCLO) is over de afgelopen 15 jaar niet significant verbeterd in SARS-patiënten met longfibrose. Directe behandeling van een longontsteking kan voorkomen dat de longfunctie van SARS-/COVID-overlevers verslechtert. In 15 van de 71 geëvalueerde patiënten is necrose in de heup opgetreden (femoral head necrosis) door een stootkuur corticosteroïden, maar opmerkelijk genoeg (gunstig gesproken) kan deze heupnecrose afnemen. Met gecontroleerde dosering van corticosteroïden kan dit risico worden verkleind (Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired SARS: a 15-year-follow-up from a prospective cohort study. Bone Research 2020; 8:8).

7. Is verbetering van de longcapaciteit mogelijk?
Patiënten die beademd zijn, kunnen post-IC-syndroom vertonen. In patiënten die voor COVID-19 op de IC zijn opgenomen en mechanisch beademd zijn, kan ook post-IC-syndroom (PICS) optreden. Het verdient aanbeveling om een speciaal rehabilitatiecentrum in te richten om patiënten na ontslag uit van de ziekenhuisafdeling op te vangen. Patiënten die zijn beademd, dienen te worden onderzocht op barotrauma en afzetting van melkzuur door uitputting van de ademhaling. Het is een algemeen beeld dat COVID-patiënten die van de IC komen, ondermaats scoren op de 6-minuten-looptest (6MWT).

Revalidatiespecialisten dienen te controleren op neuropathie, myopathie (ontsteking van de spieren), op cognitieve en neurologische functies, op de ademhaling, de werking van het hart en spier-skeletfuncties. Neuromotorische oefeningen moeten worden gedaan om ziekte en verslechtering van de lichaamsfuncties door inactiviteit te voorkomen (Early Rehabilitation in post-acute COVID-19 patients: data from an Italian COVID-19 Rehabilitation Unit and proposal of a treatment protocol, Edizioni Minerva Medica 2020 oktober;56(6):633-41).

Een recente evaluatie van 145 COVID-19 patiënten na 100 dagen wordt geconcludeerd dat de cardiopulmonaire schade (schade aan longen en hart) is afgenomen en geen belemmering meer oplevert. Hoewel de CT-scans erop lijken te duiden dat géén sprake is van longfibrose, is het onderscheid tussen ontstekingen in het longweefsel en beginnende longfibrose moeilijk te maken (Cardiopulmonary recovery after COVID-19-- an observational prospective multi-center trial, European Respiratory Journal 2020 december 10).

8. Hoe moet post-COVID/long COVID worden behandeld?
Patiënten die "milde" of geen COVID-klachten hebben gehad, hebben meestal geen beeldvormend onderzoek gehad. Fibrose, trombose-activiteit en eventuele neurologische gevolgen kunnen over het hoofd worden gezien. Er is op dit moment een onderzoeksvoorstel van het AMC om patiënten met aanhoudende COVID-gerelateerde klachten aan gedragstherapie te onderwerpen.

Om misdiagnoses te voorkomen, kunnen onderzoek op ontstekingsmarkers (inflammatoire markers), trombotische activiteit/pulmonair trombo-embolisme (D-dimeer en C-reactief proteïne), neurologisch onderzoek en beeldvormend onderzoek (CT/MRI) aan longen uitsluitsel geven. Als de klachten 3 weken na de eerste COVID-19-symptomen aanhouden, kan het bloed worden gecontroleerd op het totaalbeeld, electrolytes, lever- en nierfunctie, troponine, D-dimeer, brain natriuretic peptides (BNP), CRP en ferritin om ontstekingen en trombose-activiteit te beoordelen. Aanvullend kunnen thoraxfoto's, urine-onderzoek en een ECG worden uitgevoerd, evenals onderzoek naar de schildklierfunctie. Patiënten moeten niet van verwijzing worden uitgesloten op de grond dat een RT-PCR een negatieve uitslag geeft (National Institute for Health and Care Excellence, COVID-19 Guideline: Managing the long-term effects of COVID-19, NICE Guideline 188). Nederland heeft geen richtlijn voor de behandeling van long COVID-19, de Royal College of General Practitioners (RCGP) heeft daarentegen een overzichtelijke module voor huisartsen en verwijzers (Course: Long COVID-19). De BMJ heeft ook een advies voor management van post-acute COVID-19 uitgegeven (Management of post-acute COVID-19 in primary care, BMJ 2020;370).

Immuungerelateerde verstoring van het autonome systeem moet worden overwogen als orthostatische intolerantie (orthostatische hypotensie, een daling van de bloeddruk), flauwvallen en tachycardie optreden (Autonomic dysfunction in 'long COVID': rationale, physiology and management strategies, Clinical Medicine Journal, 28 november 2020).

Als de patiënt slik- en spraakproblemen heeft ten gevolge van COVID-19, wordt voorgesteld om door te verwijzen naar de logopedist. Fysiotherapie wordt aanbevolen voor opbouw van de conditie onder begeleiding (monitoring hart-/longfunctie), 2 maal per week (A proposal for multidisciplinary tele-rehabilitation in the assessment and rehabilitation of COVID-19 survivors, International Journal of Environmental Research and Public Health, juli 2020; 17(13): 4890).

9. Nader te onderzoeken: hyperferritinemie (ijzerstapeling), vetmetabolisme, EGFR en "mitochondrial health"

Hyperferritinemie en CoVILD (Interstitial Lung Disease)
Hyperferritinemie kan optreden tijdens en ná infecties, zoals infectie met het coronavirus. Het houdt in dat er op bepaalde delen in het lichaam een overschot aan ijzer ontstaat. Hyperferritine, ijzerstapeling, wordt geassocieerd met aanhoudende ontstekingen en aanhoudende longaandoeningen ná infectieziekten (The Hyperferritenemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still's disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome, BMC Medicine 2013; 11: 185).

Het is nog niet helemaal duidelijk of hyperferritine een gevolg is van een ontsteking, of juist ontstekingsbevorderend werkt; het wordt aangenomen dat hyperferritine bijdraagt aan de "cytokine storm" die in ernstige COVID-19 optreedt (Severe COVID-19, Another Piece in the Puzzle of the Hyperferritinemic Syndrome. An Immunomodulatory Perspective to Alleviate the Storm, Frontiers in Immunology 2020; 11; 1130). Op dit moment wordt de invloed van een door SARS-CoV-2 verstoorde ijzerhuishouding op aanhoudende longproblemen/longfibrose onderzocht (Persisting alterations of iron homeostasis in COVID-19 are associated with non-resolving lung pathologies and poor patients' performance: a prospective cohort study, Respiratory Research 2020; 21: 276). Het onderzoek is geregistreerd onder de trial "Development of Interstitial Lung Disease (ILD) in Patients with Severe SARS-CoV-2 Infection (COVID-19) (CovILD)". 

Vetmetabolisme
In patiënten die het eerste SARS-coronavirus (2003) hebben overleefd, wordt een verstoord vetmetabolisme waargenomen, 12 jaar na infectie. Langdurige behandeling van SARS-patiënten met Methylprednisolon wordt geassocieerd met veranderingen in het vetmetabolisme (Altered Lipid Metabolism in SARS Patients Twelve Years after Infection, Scientific Reports 2017;7: 9110).

Fibrose door overactivering van de epidermale groeifactor-receptor
In een studie uit 2017 werd geconstateerd dat overactivering van de epidermale groeifactor-receptor (EGFR) ná infectie met het SARS-coronavirus voor fibrose zorgt. Het moduleren van de activiteit van de EGFR is een mogelijke behandeloptie om fibrose als gevolg van COVID-19 te voorkomen/beperken (Overactive Epidermal Growth Factor Receptor Signaling Leads to Increased Fibrosis after SARS Coronavirus Infection, Journal of Virology 2017 jun 15; 91(12)).

Verstoorde werking van mitochondria en oxidatieve stress
Ten slotte is duidelijk dat de gezondheid van mitochondria tijdens en ná COVID-19 een belangrijke factor is in het ziekteproces en het herstel. Mitochondria regelen de energiehuishouding van de cel en zij zijn betrokken bij immuniteit en ontstekingsreacties. Het afvalproduct van de cellen is oxidatieve stress of, specifieker, Reactive Oxygen Species (ROS). Als de werking van mitochondria wordt verstoord door een indringer, bijvoorbeeld het coronavirus, neemt de oxidatieve stress toe en kunnen mitochondria afsterven. Door verstoring van de normale werking van de mitochondria zijn deze energieregelaars minder goed in staat om de cellen te weren tegen ontstekingen en infecties. Lichamelijke activiteit, de opname van antioxidanten, waaronder melatonine, Vitamine C, de steroïde Vitamine D3 en fenolen zijn van belang voor het onderhoud van gezonde mitochondria. De exacte rol van mitochondria in long COVID wordt nader onderzocht. 

Colchicine, een ontstekingsremmer
Vermelding verdient de herwaardering van colchicine voor de behandeling van ontstekingen. Dit middel zou kunnen worden toegediend om pericarditis en myocarditis (ontstekingen van het hartzakje resp. ontsteking van de hartspier) te kunnen behandelen.

[2017] Retourrecht/bedenktijd bij koop op afstand, recht op een deugdelijk product en garantie: hoe zit het ook alweer? Servicedocument voor de consument!

Het lijkt wel of de consumentenkoop mijn stokpaardje is. Wat voor mijn andere specialiteiten gezondheidsrecht, algemeen overeenkomstenrecht, privacyrecht en gezondheidsrecht geldt, geldt natuurlijk onverminderd voor het consumentenrecht: ik doe er alles aan om "fair play" te bereiken op deze rechtsgebieden. De handelsgeest dient de dwingendrechtelijke bepalingen die de consument beschermen, te respecteren. Zo niet, dan volgen er juridische claims en kan ik dringend adviseren om het vertrouwen in een onderneming op te zeggen. 

Gelukkig zijn er ondernemingen, óók massa-ondernemingen, die het consumentenrecht wel vlekkeloos naleven en zelfs meer service bieden dan wordt vereist! Als een onderneming goede service biedt, dan schrijf ik een positieve kritische recensie en/of doe ik een aanbeveling. Onthoud: als een verkoper in strijd handelt met het consumentenrecht, zit er iets niet goed bij de onderneming en is het zaak deze ondernemer voortaan te mijden.

Hoe het precies zit met het recht op herroeping/het retourrecht, het recht op een deugdelijk product en garantie kan als volgt in simpele stelregels worden gevat:

1. Iedere consument heeft recht op een deugdelijk product.
Dit is een product dat beantwoordt aan de koopovereenkomst. Een product dient minstens 6 maanden vrij van gebreken te blijven, in de meeste gevallen is dit nog langer (denk aan wasmachines, koelkasten, interieur en elektronica). Hebben gebruiksgoederen jarenlang de gebruikelijke "wear & tear" te verduren gehad, dan kan dit bij een vergoeding van schade aan het product redelijkerwijs in mindering worden gebracht op de restitutie. Als een product binnen zes maanden gebreken vertoont, wordt het geacht nooit aan de koopovereenkomst te hebben voldaan (art. 7:18 lid 2 BW) en dient de verkoper de aankoopsom terug te storten of een vervangend product aan te bieden (zie art. 7:21 en 7:22 BW);

2. Garantie? Niet relevant voor uw recht op een deugdelijk product, wel relevant om te kiezen tussen het terugsturen van het product naar de verkoper of naar de fabrikant
Verkopers en fabrikanten misbruiken stelselmatig de garantie om de consument te misleiden. U hoeft helemaal geen garantie te kopen om recht te hebben op een deugdelijk product, want dat recht heeft u gratis gekregen van de (EU-)wetgever. Garantie kan wél worden bijgekocht om ook na de eerste zes maanden reparatie of een vergoeding te krijgen als het product stuk gaat.

Laat u zich ook niet wijsmaken dat de restitutie die u dient te krijgen voor een gebrekkig product, een kwestie van "service van de zaak" is. De verkoper heeft daar namelijk helemaal niets over te zeggen en mag op zijn beurt de fabrikant aanspreken op het leveren van een gebrekkig product. 

3. Het recht op retour/bedenktijd bij koop op afstand kan samenlopen met het recht op restitutie voor een gebrekkig product, maar is een andere rechtsfiguur.
Bij koop op afstand (via telefoon, internet of op straat) hebt u 14 dagen de tijd om u te bedenken over de koop. Deze rechtsfiguur is voor consumenten die het product nog niet hebben kunnen bekijken en beoordelen en voor consumenten die spijt hebben van hun aankoop. In beide situaties gaat het ongebruikte product terug naar de verkoper. Het product mag (behalve in opgesomde categorieën, zoals bederfelijke waar) wel worden geopend om het te beoordelen. 

Het recht op restitutie voor een ondeugdelijk product is van geheel andere aard dan het herroepingsrecht voor spijtoptanten. Als het product bij ontvangst al kapot blijkt te zijn, dan valt het recht op restitutie voor een gebrekkig product weliswaar samen met de periode voor de bedenktijd, maar ook buiten die 14 dagen om dient u terugbetaald te worden. "U kunt het nu niet meer terugsturen" gaat niet op bij gebrekkige producten.

 

Veerkracht, niet zonder de verschaffing van noodzakelijke (publieke) middelen

Nog specifieker dan wilskracht, is veerkracht het vermogen om om te gaan met crises. Of het nu gaat om een crisis op het niveau van persoonlijke tegenslagen, of een publieke crisis zoals deze pandemie die maar niet wordt bestreden door internationale overheden, de overheid kan niet volstaan met een beroep op de wilskracht of veerkracht van burgers.

Mensen die de clichés "Een overheid kan het toch nooit goed doen" en "Wij houden als volk nu eenmaal van zeuren" nakletsen, beseffen niet dat de overheid de plicht heeft om een zo hoog mogelijke gezondheidsstandaard en het recht op leven in veiligheid te waarborgen, met alle middelen die daarvoor nodig zijn. Beleidsbepalers, politici en regeringslieden hebben die taak bewust op zich genomen en om die taak te vervullen, staat een groot departement tot de beschikking. De topfunctionarissen van de departementen die in werkelijkheid het regeringsbeleid bepalen, zijn permanent in de gelegenheid om te anticiperen op crises. 

Om een pandemie en de economische gevolgen van het niet-indammen van de pandemie te bestrijden, heeft de overheid de plicht om de burger de beschikking te geven over persoonlijke beschermingsmiddelen. Daarmee hangt direct samen dat het aansprakelijkheidsregime in arbeidsrechtelijke situaties nauwgezet moet worden bewaakt en dat de vergaande plicht om werknemers te beschermen tegen óók onbekende risico's, moet worden ingeroepen in álle situaties waarin de werknemer kan worden blootgesteld aan het virus.

Wet nadeelcompensatie en schadevergoeding
De economische gevolgen die een selecte groep (ondernemers) onevenredig treffen, dienen te worden afgehandeld via de Wet nadeelcompensatie en schadevergoeding voor rechtmatig overheidsoptreden. Hierbij geldt: maatregelen ter bestrijding van een pandemie gaan het normaal maatschappelijk ondernemersrisico te boven. 

 

Media-armoede

Wat een armoedige tijden in het medialandschap. De verslaving aan de negatieve teneur, het fatalistische denken, identiteitsloze gezagsbekleders, principevrije politici, provocateurs zonder inhoud, oninteressante gasten, een overdaad aan kletsprogramma's, bodemloze polemieken, argumentenvrije opinies, recycling van de waan van de dag door overbodige nieuwsrubrieken zonder verrassende invalshoeken, kritiekloze verslaggevers, onintelligente opiniestukken die paginabrede toewijding krijgen.

Het is een belediging van de intelligentie van de lezer of kijker en een gemiste kans. De nieuwsmedia die een waakhondfunctie hebben toebedeeld gekregen en kritisch horen te zijn, gaan evengoed voor het pluche als de beleidsbepalers. In alle crises, of het nu gaat om internationale conflicten of een pandemie, stimuleren het zwijgen en de a-kritische houding van nieuwsmedia foute paradigma's. Een concreet voorbeeld is dat al jaren duidelijk is dat de overheid wetens niet heeft geanticipeerd en daarmee de plicht om de bevolking te beschermen tegen pandemieën heeft geschonden én blijft schenden. Journalisten zijn tot op de dag van vandaag meegegaan in dat overduidelijk foute paradigma en houden de situatie in stand. 

In plaats daarvan krijgen nietszeggende opinies alle ruimte om als losse flodders in de ether te worden gespuid en wordt ingezet op kunstmatige polarisatie. Want het vergroten van denkbeeldige tegenstellingen in de samenleving, levert de media goedkope scoops op. Bodemloze polemieken over "gezond vs. ongezond", "economie vs. volksgezondheid", "oud vs. jong", dat zijn valse dichotomieën, maar ze zijn voer voor beeld- en paginavulling voor weken tot jaren.

Zo'n beperkte manier van denken (mensen die zich verliezen in een oeverloze strijd tegen opinies van anderen) leidt nooit tot oplossingen. Ondertussen vervullen politici en gezagsbekleders uiteraard niet de opdracht waar zij hun bestaansrecht aan te danken hebben.

Voldongen feiten

Ik herinner me een dorp dat zo vaak is getroffen door besluiten die door de Rijksoverheid zijn doorgedrukt. Het dorp was gevormd door middenstanders en agrarische ondernemers, met hun kenmerkende stolpboerderijen en kleine villa's. Al eeuwen hadden zij hun landerijen in bezit. De expansiedrift van de stad heeft het dorp in het nauw gebracht. Nog geen tienduizend inwoners werden voor gasboringen, asielzoekerscentra, grote instellingen, industriële ondernemingen van miljardenbedrijven, de opslag van afval uit de warmtewinning en megaprojecten van de spoorwegen geplaatst. Eenvoudigweg omdat een landelijk gebied de ruimte biedt om alles van de stad op af te wentelen.

Decennia geleden werd de weg daartoe vrijgebaand in een onbeduidend lijkend krantenbericht: "Rijkswaterstaat betrekt dit dorp in de overweging om het project uit te kunnen breiden". Op dit ogenschijnlijk nietszeggende stukje volgden planologische voorstellen en werd de gemeente door de Rijksoverheid een megasubsidie in het vooruitzicht gesteld om actief gevolg te geven aan de plannen, terwijl het zogenaamd nog om de oriëntatiefase ging.

Die "oriëntatiefase" hield natuurlijk in dat de plannen in werking waren gesteld en niets de uitvoering nog werkelijk in de weg gelegd kon worden. Om de snelle uitvoering zeker te stellen, werd de gemeente gechanteerd met de intrekking van de beloofde subsidie door het Rijk.

Er werden inspraakavonden georganiseerd, waar de bewoners voor voldongen feiten werden geplaatst. De gemeente presenteerde de plannen voor het slopen van complete wijken met het excuus dat "er nu eenmaal noodzaak is aan herbestemming van het landschap vanwege uitbreiding door de industrie, spoorwegen en andere voorzieningen". In de buurt die als eerste aan de beurt zou zijn voor het wegvagen van de landerijen van de bewoners, werd een "informatiecentrum" geopend.

Van inspraak door burgers was geen sprake, wel kregen de eerste te duperen bewoners een brief met een voorstel tot minnelijke onteigening. In de bezwaar- en beroepsprocedure strekte het rechterlijk oordeel slechts tot het beoordelen van de formaliteiten: voor formele misslagen krijgt de burger een kleine vergoeding, inhoudelijk heeft de burger geen rechten.

Burgers die wel voor hun onroerende eigendommen opkwamen, werden gereduceerd tot "die ene dwarsligger", het publieke sentiment werd gevoed dat de plannen toch écht door moesten gaan in het belang van de maatschappij en dat de laatste tegensputteraars de projecten alleen maar langer lieten voortsukkelen. "Tegensputteraars", die waren maar eigenwijs en vervelend, want de plannen konden "toch niet meer worden tegengehouden".

Uiteindelijk is het onteigende gebied een braakliggend terrein, want de projecten waren (zoals meestal het geval is bij megalomane projecten van het Rijk en de gemeenten) gedoemd om te mislukken.
Een groot advocatenkantoor dat de belangen van gemeenten behartigt, kreeg de opdracht om de onteigeningsprocedure in hun "case study" te omschrijven als een "voorbeeld van geslaagd overleg tussen burger en overheid, waarbij de mogelijkheid tot inspraak een succesfactor bleek". De gedupeerden werden uiteraard niet gehoord.

[Culinaire kaart] Snelle linguine, fusilli of penne

Ingrediënten
- Platte peterselie;
- 1,5 kilo ui (paars + wit);
- 1 bol knoflook of 2 bollen knoflookuien;
- 2 chilipepers;
- 1 citroen;
- Laurier;
- Italiaanse kruiden;
- Catalaanse saucijzen;
- Passata (gezeefde tomaten);
Optioneel: venkelworst en chorizo, uitgebakken

De uien en chilipepers zijn in zo klein mogelijke stukken gesneden (om het inkoken van het mengsel te versnellen). De knoflook is geraspt. Dit mengsel is met de helft van de peterselie en de Italiaanse kruiden in een stalen pan met olijfolie gebakken. Na het aanbakken van het uienmengsel heb ik de passata, laurier en citroen toegevoegd. De citroen heb ik met een spatel tegen de bodem van de pan gedrukt om meer smaak af te geven aan de saus. De resterende helft van de peterselie heb ik zo laat mogelijk toegevoegd om te voorkomen dat alle peterselie zou oplossen in de saus. 

De Catalaanse saucijzen zijn apart gebakken en daarna in plakken aan de saus toegevoegd. Ik heb voor dit gerecht fusilli gebruikt van De Cecco. Deze fusilli behoudt een stevige beet en mengt goed. Ook penne is heel geschikt voor deze saus, omdat dikkere sauzen goed aan penne rigate blijven kleven.

Voeg eventueel geraspte jonge kaas (deze heeft de beste smeltfactor) en échte olijven toe.

[Culinaire kaart] Nieuwjaarsrecept: kleurrijk! (Curry, snelle nasi, gehakt en mie-vrije interpretatie)

Óók lekker als vegetarisch alternatief
Het blijft een cliché dat vegetarisch eten niet lekker is, omdat vleesvervangers niet lekker worden gevonden. Ik vind tofuproducten ook niet lekker en de vleesvervangers zijn bijna vaak te zout of te nep van structuur.

Ik ben geen vegetariër of veganist (als ik vlees eet, dan alleen biologisch en kleine hoeveelheden!), maar ik houd wel van variatie. Voor een vegetarisch alternatief zijn vleesvervangers helemaal niet nodig! Ik heb mijn recepten zo gemaakt, dat ze ook zónder vlees rijk van smaak en structuur zijn. Laat bij mijn curries, nassi en linguinegerecht simpelweg het vlees weg en er zal geen essentiële smaakmaker missen.

Curry- vrije interpretatie

Ingrediënten
- 1,5 kilo paarse en witte ui, gemengd;
- 1 bol knoflook;
- 2 chilipepers;
- 1 spitskool;
- 1 groot stuk gember en djahé;
- 450 ml kokoscrème/santen;
- Kip (ajam);

Specerijenmengsel
- Cayennepeper;
- Kaneel;
- Komijn (djintan);
- Kurkuma (koenjit);
- 5-specerijenpoeder;
- Gerookte paprika;
- Zwarte peper;
- Eventueel gemalen sereh;
- Laos;
- Ketoembar (gemalen korianderzaad)

Dit gebruik ik voor de curry en nassi

Ik heb de uien, chilipepers en spitskool in zo fijn mogelijke stukken gesneden. De gember en knoflook heb ik geraspt. De uien, knoflook, chilipepers en gember zijn in een gietijzeren pan in olijfolie op hoog vuur en onder regelmatig omscheppen (met een houten spatel!) gebakken. Tijdens het bakken heb ik de specerijen naar eigen inschatting toegevoegd, maar niet overdreven. In dit gerecht moet het 5-specerijenpoeder (5 spices) de smaakmaker zijn; voeg van de overige specerijen niet teveel toe.

Na het laten slinken van het uienmengsel heb ik de kokoscrème in de pan gegoten en de spitskool toegevoegd. Om de spitskool te laten slinken, heb ik het geheel ook onder regelmatig roeren op hoog vuur gebakken.

De kip is in een koekenpan apart gebakken en daarna toegevoegd aan de saus. De curry is geserveerd met kurkuma-basmati. De korrel van de basmati is goed droog, niet gortdroog, ook niet plakkerig en basmati blijft vast van korrel. 

Nasi- vrije interpretatie

Ingrediënten
- 4 of 5 paarse uien of witte uien;
- 1 bol knoflook;
- 2 winterwortels;
- 3 preien;
- Gember, geraspt;
- 1-2 chilipepers;
- Komijn, gemalen;
- Korianderzaad, gemalen;
- 2-3 theelepels ketjap manis;
- Garnalen;
- Kip;
- Citroen;
- Tomaten;
- Eieren

Schil en snijd de uien, winterwortels, prei en chilipepers fijn en spoel het mengsel in het vergiet onder de kraan om eventueel zand te verwijderen. Schil de gember met een dunschiller of een meloenlepel en rasp de gember. Bak het mengsel in olie, voeg tijdens het bakken de ketjap manis, het gemalen korianderzaad en de komijn toe en laat het geheel op een lage stand koken, tot de winterwortel gaar is.

Bak de kip in een aparte braadpan, snijd deze daarna in kleine stukken en voeg toe aan de saus. Kook basmati beetgaar, voeg toe aan de saus en bak het geheel samen met een hand doperwten. Voeg als laatste de garnalen of rivierkreeftjes toe. Meer authentiek is de nasi goreng door eerst de eieren te bakken en het sausmengsel (wortelen, prei, ui en pepers) later toe te voegen.

Serveer de nasi met kroepoek.

 

Gehakt met kokos en sambal

Ingrediënten:
- Halfom-gehakt (300 gram gemengd gehakt en 200 gram rund) of 500 gram rundergehakt;
- 200 ml tomatenpuree of gepelde tomaten;
- 3 tenen knoflook;
- 1 ui;
- 1 ei;
- Paneermeel;
- Melk;
- Kokos, gemalen;
- Sambal;
- Ketjap manis;
- Komijn;
- Cayennepoeder;
- Gerookt paprikapoeder;
- Kaneel;
- Kurkuma;
- Zwarte peper;
- Korianderzaad, gemalen

Snijd de ui in dunne ringen en snijd deze vervolgens in kleine stukjes. Rasp 3 tenen knoflook.
Verwarm een pan zonder olie of boter en bak kort de geraspte kokos tot deze lichtbruin geroosterd is (schep met een droge houten spatel om, om aanbranden te voorkomen) en schep de kokos op een bord. Verhit een klein beetje olie in de pan en bak de ui en knoflook lichtbruin. Strooi tijdens het bakken een beetje komijn, kaneel en zwarte peper mee. Strooi het korianderzaad, de kurkuma, het paprikapoeder en een beetje cayennepoeder op het mengsel. Voeg één tot twee theelepels sambal en een beetje ketjap manis toe.

Vul de bodem van een mengkom met paneermeel. Breek een ei in een apart bakje, controleer of het ei goed is en meng vervolgens het ei en de melk met het paneermeel, tot het geheel een stevig (maar niet gortdroog) papje is. Doe het gehakt in de kom en kneed het gehakt goed (doe voor de hygiëne latex of nitril handschoenen aan die u na het aantrekken even met koud water spoelt om het mengen te vergemakkelijken). Strooi het mengsel van het bord op het gehakt en kneed nogmaals goed door-en-door. U kunt desgewenst een theelepel pindakaas toevoegen.

Zet het gehakt in een afgedekte kom op de koudste plaats in de koelkast. Draai na minimaal een uur afkoelen 6-8 gehaktballen en braad deze aan in een braadpan met boter, olie of margarine. Let erop, dat varkensgehakt kwetsbaarder is dan rundergehakt; de zachte samenstelling kan ervoor zorgen dat de ballen tijdens het braden uit elkaar vallen, ondanks bindmiddelen als paneermeel en ei. Soms worden 3 gekookte aardappelen of maïzena door varkensgehakt gemengd om meer vastheid aan het gehakt te geven.

Braad de gehaktballen rondom bruin. Temper het vuur (elektrisch: stand 1-2). Giet de gepelde tomaten of een beetje tomatenpuree in de pan en laat het gehakt nog 10 minuten met een deksel schuin op de pan stoven.

Mie- vrije interpretatie

Ingrediënten:
- 1,5 kilo ui;
- 1 bol knoflook, geraspt;
- 2 rode, 2 groene, 1 gele en 1 oranje paprika (of tricolore!);
- 2 chilipepers, in kleine stukjes;
- 1 bak kastanjechampignons en/of witte champignons;
- kip

Specerijenmix:
- cayennepeper;
- gerookt paprikapoeder;
- kaneel;
- djintan (gemalen komijn);
- koenjit (kurkuma)

In de mixer:

Fruitmixen
Ik doe niet aan getrut met "sapjes". Een fruitmix hoort grof te zijn! Een gladgetrokken, waterige substantie is teleurstellend. Structuur is belangrijk voor smaak. De verschillende combinaties in de mixer zet ik slechts een paar seconden op de turbostand.

Niet alle fruitsoorten lopen snel door in de mixer; als het fruit in de mixer blijft hangen, voeg dan ongeveer 50 ml water toe om het mixen te vergemakkelijken. In het bovenstaande voorbeeld heb ik blauwe bessen, Sprank- en Royal Gala-appels, bananen en aardbeien gebruikt. Beproefde mixen zijn ananas-banaan-kiwi, appel-banaan-mandarijn en appel-peer-banaan-kiwi-blauwe bes.