Het Nederlandse verspreidingsbeleid is in strijd met het recht op leven en toegang tot de hoogste standaard van gezondheidszorg

1. Inleiding
In maart 2020 heeft de Nederlandse Staat definitief gekozen voor een beleid van verspreiding van SARS, het virus dat tot COVID en Long COVID leidt. Bij de bespreking van de mensenrechten die zijn en nog altijd worden geschonden door de overheidsambitie "ongecontroleerde verspreiding",  roep ik in herinnering dat COVID/SARS-CoV-2 géén nieuw virus is, maar een directe verwant van SARS-CoV-1.
Tussen 2003 en 2005 woedde de SARS-CoV-1-epidemie in onder meer Azië en Canada, maar dankzij adequaat indammingsbeleid is dit virus Nederland en andere landen in Europa bespaard gebleven.

Het scenario-ongecontroleerde verspreiding dat sinds 2020 vanwege economische motieven (grootschalige bezuinigingen op PPE, personal protective equipment) wordt gevoerd door de Nederlandse overheid, is evident in strijd met de internationale mensenrechtenverdragen en de grondrechten. Evenwel is er in Nederland géén mensenrechtenorganisatie te vinden die zich actief inzet om het recht op de hoogste standaard van gezondheid(szorg) en de plicht van de Staat om deze pandemie uit te roeien, werkbaar te maken. Burgers hebben weinig kans als zij een rechtszaak tegen de Staat aanspannen, omdat de rechter oordeelt dat de Nederlandse Staat een ruime discretionaire bevoegdheid heeft bij de invulling van positieve verplichtingen (garanderen van het recht op leven en bescherming van de gezondheid van burgers).

De aanloop: hoe bijna 20 jaar aan expertise voor het anticiperen op een nieuwe SARS-pandemie in één klap werd vernietigd door een gebrek aan beschermingsmiddelen
In 2004 heeft het Institute of Medicine Forum on Microbial Threats het SARS-draaiboek gepubliceerd onder de titel "Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak" (link: lees het boek gratis via NCBI). Vanaf 2005 werden congressen voor de internationale gemeenschap (wetenschappers en nationale overheden) gehouden en draaiboeken gepubliceerd om toekomstige uitbraken van SARS het hoofd te bieden (Political: Governance of Global Efforts to Improve Surveillance and Response Capabilities, Chapter 8: Recommendations, Challenges and looking to the Future, in: "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases", National Research Council, 2009, te lezen via NCBI).

In Nederland werd onder meer Aura Timen aangewezen om advies te geven over het bestrijden van pandemieën zoals SARS. In een publicatie in de New England Journal of Medicine van 24 januari 2020 waarschuwden Koopmans, Van Doremalen, Munster e.a. voor de uitbraak van het coronavirus (SARS-CoV-2) (A Novel Coronavirus Emerging in China- Key Questions for Impact Assessment, NEJM 2020; 382:692-694). In het genoemde artikel werd gewezen op de gezondheids- en economische gevolgen van de snelle verspreiding van dit virus en strategieën om een epidemie in te dammen:

".  it is safe to assume that if this virus transmits efficiently, its seemingly lower pathogenicity as compared with SARS, possibly combined with super-spreader events in specific cases, could allow large-scale spread. This possibility warrants the current aggressive response aimed at tracing and diagnosing every infected patient and thereby breaking the transmission chain of 2019-nCoV."

Volgens een reconstructie uit april 2020 heeft de directeur van het RIVM toenmalig Minister van VWS Bruins begin januari 2020 ingelicht over de uitbraak van SARS-CoV-2, om een Outbreak Management Team samen te stellen en de risico's te inventariseren. De ambtenaren van het Ministerie en het OMT voorzagen ernstige tekorten in persoonlijke beschermingsmiddelen. Dat is de directe aanzet geweest tot het verspreidingsbeleid van COVID/SARS in Nederland, met alle kennis over het gevaar van dit virus tot de beschikking van het RIVM en de overheid.

Het keerpunt in de normativiteit: de specifieke risico's van het virus waren bekend én die risico's hebben zich verwezenlijkt
Toen de gegevens over het virus 2019nCoV nauwelijks door China waren gedeeld, was er een normatief element in de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid van de nationale staten, voor zover deze de risico's van het virus redelijkerwijs konden kennen. Eenmaal na publicatie van het genoom van SARS-CoV-2 in de internationale database en na de eerste internationaal bekende gevallen (Bergamo) wisten de nationale overheden en hun gezondheidsinstituten wat de specifieke risico's van het virus inhielden. Deze risico's, trombose en multi-orgaanfalen met een zeer ernstig verloop, hebben zich verwezenlijkt. Op dit punt was niet langer sprake van normativiteit. Het scenario-groepsimmuniteit is doorgevoerd, mét de wetenschap dat dit SARS-coronavirus daadwerkelijk voor ernstige schade aan de volksgezondheid zorgt én de toegang tot de gezondheidszorg belemmert. 

2. Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid: het mensenrechtelijke kader

2.1    De grondwettelijke plicht van de Staat om pandemieën te bestrijden en de hoogste standaard van gezondheidszorg te bieden
De overheid heeft de grondwettelijke verplichting om de volksgezondheid te beschermen en dient daartoe alle nodige maatregelen te treffen (art. 22 Grondwet). De overheid heeft zich tevens aan internationaal recht verbonden door lid te worden bij het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (IVESCR).

Volgens het IVESCR is de staat verplicht om epidemische ziekten te voorkomen, te behandelen en te bestrijden (art. 12 lid 2 onder c IVESCR) en omstandigheden te scheppen die één ieder in geval van ziekte geneeskundige bijstand en verzorging waarborgen (art. 12 lid 2 onder d IVESCR).

Bovendien hebben staten rekening en verantwoording af te leggen en kwetsbare groepen bij te staan in het verkrijgen van toegang tot de hoogste standaard van gezondheidszorg (General Comment No. 14, "The right to the highest attainable standard of health care (Article 12 IVESCR)", Economic and Social Council E/C.12/2000/4).

2.2    Het recht op leven (art. 2 EVRM) in samenhang met art. 12 IVESCR
De tot nu toe lopende zaken bij het EHRM die betrekking hebben op bescherming van het recht op leven, zijn in 2021 aangespannen. Het EHRM heeft in 2021 aan diverse staten vragen voorgelegd over de invulling van deze verdragsverplichting. Het duurt gemiddeld twee jaar of meer om een uitspraak te krijgen in zo’n zaak. Voorlopig moet uit de case law worden afgeleid hoe de plicht van staten op bescherming van het recht op leven en de hoogste standaard van gezondheidszorg moet worden uitgelegd.

Het recht op leven in de zin van art. 2 EVRM wordt in de case law (de rechtszaken bij het EHRM die door burgers zijn aangespannen) onder meer uitgewerkt als het recht op toegang tot de gezondheidszorg. In samenhang met art. 12 IVESCR betekent dit, dat van hoogontwikkelde landen mag worden verwacht dat alle middelen naar redelijkheid worden verschaft en dat de overheid een plan uitvoert om de bedreiging van de volksgezondheid te bestrijden (General Comment No. 14 bij artikel 12 IVESCR).

De leden bij het Verdrag hebben een "due diligence", wat betekent dat zij zich inspannen om de doelen van het IVESCR te bereiken. Hoewel nationale overheden een ruime "margin of appreciation" of discretionaire bevoegdheid hebben ten aanzien van de mensenrechten, mag het recht niet van betekenis worden ontdaan.

Verdragsstaten hebben de plicht om het recht op gezondheid en toegang tot de hoogste standaard gezondheidszorg te waarborgen (punt 52 van de General Comment No. 14 bij artikel 12 IVESCR). Het Verdrag dwingt Staten ertoe om door middel van legislatie (wetten en beleid) en een nationale strategie te garanderen dat iedere burger toegang heeft tot de hoogste standaard van fysieke en mentale gezondheid (53). Staten zijn verplicht om over de concrete nationale strategie en het plan van aanpak voor het beschermen van de volksgezondheid rekening en verantwoording af te leggen en te evalueren (55). De nationale wetgeving dient te bepalen hoe de strategieën voor het beschermen van de volksgezondheid worden gemonitord, daaronder begrepen het betrekken van wetenschappers en de private sector in het bereiken van de doelstellingen van art. 12 IVESCR.

Actoren die de aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid van de Staat dienen te bewaken en effectieve remedies dienen te bieden
Verdragsstaten zijn verplicht om de rechterlijke macht actief te betrekken in de inhoudelijke beoordeling van schendingen van het recht op leven en gezondheid én de schending van de verplichting om rekening en verantwoording af te leggen over het gezondheidsbelei (punt 61). De Nederlandse afdeling van de Commissie voor de Rechten van de Mens en de Ombudsman, maar ook gezondheidsorganisaties, dienen actie te ondernemen om het recht op gezondheid en bestrijding van epidemische ziekten te waarborgen (punt 59).

Het EHRM maakt in recente jurisprudentie duidelijk dat het primaat voor de bescherming van de volksgezondheid bij de Tweede Kamer ligt. Ik heb hierover al eens geschreven in 2021 (https://rechtenadvies.blogspot.com/2021/07/het-scenario-groepsimmuniteitongecontro.html).

Internationaal heeft “Le Mailloux v. France” veel aandacht gekregen, omdat het Parlement door het EHRM wordt opgeroepen toe te zien op het treffen van maatregelen ter bestrijding van SARS (https://hudoc.echr.coe.int/eng#{%22fulltext%22:[%22covid%22],%22documentcollectionid2%22:[%22GRANDCHAMBER%22,%22CHAMBER%22]).

[ #Energierekening & tarieven ] Let op! Controleer of de kosten voor uw historisch verbruik wel kloppen ná de wijziging van de tarieven voor gas en stroom

De kennisgevingstermijn voor nieuwe tarieven voor gas en stroom is 30 dagen, ongeacht de "algemene voorwaarden"
Eerst een algemene mededeling. Voor consumentenovereenkomsten geldt in het algemeen een opzegtermijn van 30 dagen. Deze opzegtermijn voor de consument (minimale aanzegtermijn voor de onderneming) is bedoeld om de consument de mogelijkheid te bieden om voor een andere onderneming te kiezen. Deze wettelijke termijn kan niet worden "omzeild" door algemene voorwaarden, tenzij: een zwaarwegend belang daartoe noopt én de ACM toestemming heeft verleend. Energiemaatschappijen schenden de wettelijke bepalingen door de kennisgeving van de nieuwe tarieven voor gas en stroom 9 tot 14 dagen vóór het ingaan van de nieuwe "overeenkomstperiode" (nieuwe tarieven) te sturen.

Energiemaatschappijen schenden de wettelijke bepalingen voor overeenkomsten door nieuwe tarieven binnen een te korte periode aan te kondigen én onbereikbaar te zijn
De ACM legt, ondanks de toezichtstaak die in de Warmtewet is neergelegd, de verantwoordelijkheid voor de naleving van de wettelijke aanzegtermijn bij de consument. De consument dient volgens de ACM bezwaar aan te tekenen.
Tekent de consument bezwaar aan, dan gaan de nieuwe tarieven in als de opzegtermijn van 30 dagen is verstreken.

Het probleem is dat recentelijke álle kanalen (mail, chat, telefonisch) van de energiemaatschappijen onbereikbaar waren voor consumenten. De websites van de energiemaatschappijen werden uit de lucht gehaald en waren daardoor niet te raadplegen. Juridisch gezien dienen ondernemingen altijd contactmogelijkheden te bieden voor consumenten. Dat de website "overbelast" zou zijn of met een storing zou kampen, is geen excuus om de consument van de mogelijkheid tot het maken van bezwaar op tijdig opzeggen van de overeenkomst te onthouden.

Geschillencommissie: wordt de aanzegtermijn van 30 dagen geschonden door de energieleverancier, dan loopt het oude tarief door voor een periode van 30 dagen vánaf de kennisgevingsdatum
Stel dat de energiemaatschappij zich niets van een bezwaarbrief aan zou trekken en/of een berisping van de Autoriteit Consument en Markt naast zich neer zou leggen. De kans is groot dat de wettelijke termijn dan alsnog (met terugwerkende kracht) dient te worden toegepast.
De Geschillencommissie heeft namelijk reeds beslist dat de opzegtermijn van 30 dagen niet kan worden overtreden door de energieleverancier. De ten onrechte te vroeg ingevoerde tariefswijziging dient op de jaarrekening te worden verrekend. Het oude tarief dient vanaf het moment van kennisgeving door tot te lopen tot na ommekomst van een periode van 30 dagen (Geschillencommissie, 133164/146300). 

Het verweer van energiemaatschappijen, dat sinds begin 2021 krapte is ontstaan op de energiemarkt en dat overstappen voor consumenten praktisch niet mogelijk is, mist effect. Blijven energiemaatschappijen de voor de consument geldende opzegtermijn van 30 dagen schenden, dan zal de Geschillencommissie bij herhaling erop wijzen dat de geschonden termijn met de jaarrekening wordt verdisconteerd. Het voordeel voor een energiemaatschappij bij het schenden van deze termijn is nihil. Mochten energiemaatschappijen over willen gaan tot procederen, dan ligt het in de lijn der verwachting dat de rechter het advies van de Geschillencommissie over zal nemen.

Let op! Nieuwe energietarieven worden toegepast op historisch verbruik. Controleer uw rekening/verbruik en energierapporten goed
Na het ingaan van de nieuwe energietarieven ontdekten sommige consumenten dat de nieuwe tarieven plotseling op het historisch verbruik worden toegepast.

Een voorbeeld. Stel, het nieuwe tarief gaat in op 10/09. U downloadt voor die periode al uw energierapporten en de tabellen waarin het verbruik en uw verbruikskosten tot en met 09/09 zijn vermeld. De website van de energiemaatschappij wordt op 10/09 uit de lucht gehaald, waardoor u uw persoonlijke omgeving (Mijn Verbruik) niet kunt controleren.

Op 12/09 is uw omgeving op de webpagina van de energieleverancier weer bereikbaar. Uw totale verbruikskosten zijn plotseling 40 euro hoger dan tot en met 09/09 in de energierapporten werd vermeld.
Onder het tabblad "Mijn verbruik" blijkt het nieuwe tarief (van 10/09) toegepast te zijn op álle data tot aan 12/09. Het nieuwe tarief zorgt ervoor dat u soms het viervoudige zou moeten betalen voor kosten die u níet hebt gemaakt. Dit leidt er ook toe dat de voorschotten die de energiemaatschappij u voorstelt, onbetaalbaar worden omdat simpelweg met de verkeerde tarieven wordt gerekend.

Ik heb hiervan reeds melding gemaakt bij de ACM, AVROTROS Radar en Kassa. Het zou zeker in deze tijd meer dan terecht zijn als de ACM een waarschuwing op de informatiepagina publiceert en energiemaatschappijen om een reactie vraagt over het toepassen van nieuwe tarieven op het historisch verbruik. 

Hieronder volgt een voorbeeld van een bezwaarbrief mét een concrete berekening.

-------Voorbeeld: bezwaar tegen te korte aanzegtermijn en verkeerde berekening historisch verbruik---------------------------------------------

Geachte heer, mevrouw,

Bij dezen maak ik bezwaar tegen het ingaan van de nieuwe tarieven op 20-09. In de berichtgeving van Energie van 8 september wordt aangegeven, dat de termijn voor kennisgeving van de tariefswijzigingen 9 dagen bedraagt. Conform de geldende regelgeving van dwingend recht is de minimale termijn voor kennisgeving echter 30 dagen. Deze termijn kan niet worden verkort.

De tariefswijzigingen zouden ingaan per 20-09, met inachtneming van de minimale termijn voor kennisgeving hadden de nieuwe tarieven dus per 22-08 bekend gemaakt dienen te worden. Ik heb inzake de te korte termijn voor kennisgeving terstond gepoogd de klantenservice te bereiken, maar geen medewerker kunnen spreken. De webpagina en persoonlijke omgeving op mijn.Energie.nl waren voorafgaand aan het ingaan van de nieuwe tarieven, ook onbereikbaar vanwege een storingsmelding door Energie.

Voorts wil ik u wijzen op het volgende. De tarieven die per 20-09  zijn ingegaan, zijn in het overzicht toegepast op het historisch verbruik tot en met 19-09. Ik heb mijn verbruik tot en met 19-09 dagelijks gecontroleerd en de energierapporten maandelijks opgeslagen en de gegevens van deze rapporten vergeleken met de gegevens onder het tabblad “uw verbruik” op Mijn Energie. Ik ben tot de ontdekking gekomen dat op het historisch gebruik van voorgaande maanden, de tarieven die op 20-09 zijn ingegaan zijn toegepast.

Voorbeeld: de werkelijke verbruikskosten van 31 augustus (= 3,53) worden plotseling 6,93 door onterechte toepassing van het nieuwe tarief
Op 31 augustus gold op het stroomverbruik een normaaltarief van 0,32210 per kWh.
Het stroomverbruik op 31 augustus  was 6,00 kWh.
In het energierapport wordt gerekend met het tarief van 0,32210/kWh.
De kosten voor het stroomverbruik zijn € 1,9326.

In Mijn Energie, onder het tabblad “Verbruik” staat echter dat de kosten voor dit verbruik op 31 augustus € 4,00 bedragen. In dit verbruiksoverzicht wordt dus op 31 augustus  met het tarief van 20-09 gerekend (0,69556/kWh).

Hetzelfde heb ik geconstateerd bij de berekening van het gasverbruik.
Op 31 augustus gold voor gas het tarief van 1,47791/m3.
Het verbruik was 1,08 m3 x 1,47791. De kosten voor het gasverbruik waren dus € 1,5961428, zoals terecht in het energierapport is berekend. De totale verbruikskosten van 31 augustus zijn 3,53.

Onder het overzichtstabblad “Verbruik” staat dat de kosten voor gasverbruik op 31 augustus
€ 2,93 bedragen. Hier is dus óók het tarief van 20/09 (= € 2,7110) toegepast op het gasverbruik. Hierdoor worden de totale verbruikskosten ten onrechte begroot op 6,93.

Hoe kan deze plotselinge verdubbeling of soms zelfs verviervoudiging van de kosten van het historisch verbruik worden verklaard? Ik heb de energierapporten en een afdruk van het verbruiksoverzicht van Mijn Energie bijgevoegd.

Graag ontvang ik binnen 14 dagen een reactie van u.

mr. M. Bouter LL.M.
Jurist Overeenkomsten- en Consumentenrecht

 

 

De misstanden bij UWV. beoordeeld door een rechtsgeleerde: overzicht van alle procedurele en inhoudelijke rechtsschendingen

 

In mijn drieluik over de misstanden bij UWV, heb ik een concreet dossier van een belanghebbende bestudeerd, waarbij ik meerdere onrechtmatigheden, grote inconsistenties en rechtsschendingen heb ontdekt. De aangetroffen rechtsschendingen heb ik met andere dossiers en media-onderzoeken vergeleken en de vastgestelde onrechtmatigheden blijken structureel te zijn.

Ik heb, als rechtsgeleerde met een opleiding in de neurowetenschappen, de volgende punten meegenomen in het oordeel over de rechtmatigheid van het gehele proces:

1. De wijze waarop UWV-verzekeringsartsen hun verzekeringsgeneeskundige rapportage onderbouwen (is het oordeel valide, gebaseerd op de huidige stand van medisch-wetenschappelijk onderzoek, zijn de referenties juist, worden de bronnen op juiste wijze geciteerd om het oordeel te kunnen dragen?);

2. Worden besluiten binnen de gestelde wettelijke termijn (Awb) genomen? Zo niet, stuit het UWV de wettelijke termijn [binnen de maximale toegestane termijn die is gesteld aan het eindoordeel] door tijdige berichtgeving?;

3. Voldoet het oordeel van de (her)keuringsarts aan de voor hem geldende richtlijnen?;

4. De onafhankelijkheid van het oordeel van de verzekeringsarts die in de bezwaarfase optreedt (is het oordeel van de verzekeringsarts die met de herbeoordeling is belast, onafhankelijk? Is het herkeuringsonderzoek ook een werkelijke herbeoordeling?)

5. Wordt de equality of arms in de procedure van bezwaar en beroep gewaarborgd?

Het laatste onderdeel, de "Equality of arms", heeft direct invloed op de daadwerkelijke toegang tot het recht. De uitkomst van zaken tegen organen zoals UWV wordt namelijk bepaald door de middelen waarover een partij beschikking heeft. Zoals besproken zal worden, wordt UWV in de meerderheid van de rechtszaken in het gelijk gesteld zonder dat de rechter naar de inhoudelijke onderbouwing van de besluiten van UWV kijkt, tenzij een gedupeerde 2000 euro of meer kan besteden aan het inschakelen van een onafhankelijke deskundige. Zelfs dan is niet gegarandeerd dat de rechter een UWV-besluit vernietigt.

Een kort overzicht van wat besproken is in het drieluik:

Deel I: invalide verzekeringsgeneeskundige rapportages,  onvoldoende onderbouwde besluiten en pseudowetenschapsbureautjes die een oordeel vellen over arbeids(on)geschiktheid en medische aandoeningen

In deel I kwam ik tot de conclusie dat het oordeel van de UWV-verzekeringsarts ondeskundig moet worden geacht.
De ficties die door de verzekeringsarts moeten worden toegepast (het arbeidsvermogen wordt niet getoetst en een inhoudelijke beoordeling van de ziekte of aandoening ontbreekt) en het gebrek aan validiteit en onafhankelijkheid maken dat het verzekeringsgeneeskundig verslag niet als rechtmatige en medisch voldoende gemotiveerde onderbouwing van het besluit kan dienen.

De onrechtmatigheden die ik ben tegengekomen in mijn onderzoek, zijn tevens door onderzoeksjournalisten van Trouw, RTL en de Groene Amsterdammer gemeld. Anders dan de Groene Amsterdammer bericht, gaat het bij UWV niet om strengheid in de beoordeling, maar om grove onrechtmatigheden en niet-valide bronnen.

Strengheid impliceert dat het oordeel juist is (d.w.z: de motivering moet worden gedragen door de bronnen die worden geciteerd en de gevolgtrekking moet juist zijn). Daarvan is in de beoordeelde dossiers geen sprake: de gevolgtrekking en de onderbouwing zijn invalide en mogen in het medisch oordeel niet worden gebruikt.

Terecht meldt de Groene Amsterdammer dat betrokkenen geen onafhankelijke (her)beoordeling krijgen en dat UWV gebruikmaakt van dubieuze methoden. Het meest schrijnend is dat verzekeringsartsen van UWV nepwetenschapsbeoefenaars hebben ingeschakeld om niet-bestaande methoden als leugendetectie toe te passen en álle betrokkenen af te schepen met een standaarddiagnose. 

Deel II: schending van wettelijke termijnen en verkapte oneigenlijke "herbeoordelingen"

In deel II heb ik de procedurele aspecten van de besluitvorming door UWV onderzocht. In weerwil van de morele evaluatie "Niet wijzen, maar leren", door UWV gepubliceerd in 2021, blijft UWV vervallen in onverschoonbare termijnoverschrijding. Het UWV geeft in de media aan dat het met een tekort aan verzekeringsartsen heeft te stellen. In werkelijkheid dupeert UWV betrokkenen structureel door niet te corresponderen over het schenden van wettelijke termijnen en zes maanden na het verstrijken van de uiterste wettelijke termijn nog geen besluit te nemen.

De volgende redenen werden door medewerkers van UWV aangevoerd voor het schenden van de wettelijke termijnen:
"Mijn collega was op vakantie";
"Ik was op vakantie, dus het dossier is blijven liggen";
"Ik weet niet hoe het nu zit met het dossier";
"Mijn computer doet het niet".

De regie over het besluitvormingsproces ontbreekt bij UWV, omdat de verantwoordelijkheid structureel wordt afgeschoven. Bij navraag bleek géén van de bij de besluitvorming betrokken medewerkers/functionarissen van UWV op de hoogte te zijn van wie de verantwoordelijkheid over het dossier heeft, wie handelingen in het dossier heeft verricht en in welke fase van de besluitvorming het proces zich bevond.

Ik heb hierover een formele klacht ingediend bij zowel de Ombudsman als de interne klachtenfunctionaris van UWV. Laatstgenoemde probeerde de wetsschendingen van UWV te bagatelliseren door de "Wet van Murphy" als excuus te gebruiken, maar het gaat in dit geval niet om "missers" of "foutjes". Het gaat om structurele schendingen.

Deel III: UWV laat een verzekeringskundige rapportage op miraculeuze wijze verdwijnen, om een verkapte nieuwe beoordelingsprocedure te beginnen ná de uiterlijke termijn

In een onderzocht dossier werd één maand voor het verlopen van de wettelijke termijn een nieuwe verzekeringsarts ingeschakeld om de herbeoordeling uit te voeren. De uitkomst van deze beoordeling lost in het niets op. UWV geeft aan niet te weten waar deze beoordeling is gebleven. Maar liefst vijf maanden ná het verstrijken van de uiterlijke termijn voor het nemen van een besluit blijkt UWV een verkapte nieuwe beoordelingsprocedure in te stellen. Er wordt een gesprek met een arbeidskundige in het vooruitzicht gesteld, omdat het arbeidskundig oordeel zogenaamd eerder in de procedure was vergeten (lees: in de procedure die op dat moment al 11 maanden duurt, was UWV "niet eerder op het idee gekomen om een arbeidskundige in te schakelen"). 

De gronden voor afwijzing van een UWV-voorziening (WIA, WAJONG) zijn standaard. De gronden voor afwijzing die ik aantrof, waren een cirkelredenering en een hypothese:
- "De arbeidsongeschiktheid kan niet zonder meer worden geacht te blijven bestaan, als ooit behandeling mogelijk is";
- "Áls belanghebbende 4 uur per dag belastbaar zou kunnen zijn, worden er geacht géén blijvende beperkingen te bestaan".

Dit zijn evident argumenten zonder onderbouwing. In een dossier werd zelfs het ontbreken van een congenitale oorzaak voor de aandoening aangevoerd om te beweren dat de betrokkene 40 uur zou kunnen werken, ook al was de aandoening fysiek aantoonbaar en was de ziekte ernstig invaliderend. 

In strijd met de voor hem geldende beroepscode en richtlijnen, heeft een verzekeringsarts aan een behandelend arts van betrokkene gevraagd om een oordeel over de arbeidsongeschiktheid te vellen. De UWV-verzekeringsarts weet uiteraard dat de suggestieve vraag niet beantwoord mag worden door de behandelend arts. Dit gegeven wordt misbruikt om voor te wenden dat de behandelend arts geen oordeel heeft over de belastbaarheid en dat de patiënt daarmee "normaal belastbaar is".

#3 De misstanden bij UWV, beoordeeld door een rechtsgeleerde. UWV verkeert meer dan 6 maanden na het overschrijden van de uiterste wettelijke termijn in gebreke en brengt een schijnherbeoordeling uit zonder onderbouwing

In het drieluik over de misstanden bij UWV beoordeel ik als rechtsgeleerde met een opleiding in de neurowetenschappen, de rechtmatigheid van het handelen van UWV. Het is evident dat UWV de opdracht heeft om voorzieningen af te wijzen en duurzaam arbeidsgehandicapten en zieken met ongemotiveerde hypotheses vanuit financieel oogpunt richting de Participatiewet te redeneren. De wijze waarop dit gebeurt, rammelt zowel formeel als inhoudelijk (medisch) aan alle kanten.

Het door mij geanalyseerde dossier gaat over een persistente fysieke aandoening waar géén behandeling voor mogelijk is en die tot gevolg heeft dat WMO moest worden toegekend om de ADL te kunnen verrichten. Structureel blijkt UWV voor te wenden "niet op de hoogte te zijn van...". Dit slechte excuus wordt herhaald om de procedure te traineren. Betrokkene in dit dossier heeft echter alle juridische correspondentie met UWV voorzien van track & trace en kan zo nauwkeurig vaststellen wanneer UWV de medische dossiers, schriftelijke toestemmingen, het bezwaarschrift, klachtschriften aan de "Afdeling Klachtenservice" en de ingebrekestelling in ontvangst heeft genomen.

De feiten
In de bezwaarfase schakelt UWV een herbeoordelingsarts in. Net als in eerste aanleg, is er volgens UWV geen aanleiding om arbeidskundig onderzoek in te stellen, omdat de vragen over arbeidsvermogen integraal kunnen worden getoetst. De herbeoordelingsarts spreekt betrokkene uitgebreid, stelt relevante medische vragen en is op de hoogte van het gedetailleerde medisch dossier van betrokkene. Het herbeoordelingsgesprek vindt vóór de uiterste wettelijke termijn voor het nemen van het besluit plaats. Er is geen reden om aan te nemen dat UWV deze deadline niet kan halen, omdat het onderzoek op tijd is afgerond.

Een arbeidskundige neemt één week voor de uiterste termijn telefonisch contact op met de cliënt. Volgens de arbeidskundige was het arbeidskundig oordeel in eerste aanleg "per abuis" vergeten en moet deze procedure opnieuw worden gestart. De arbeidskundige geeft aan dat zij de persoon is, die binnen een maand het gesprek zal afnemen. Ondanks herhaaldelijk contact van de zijde van cliënt laat de arbeidskundige niets meer van zich horen.

Vervolgens komt er geen besluit. Betrokkene neemt herhaaldelijk contact op met UWV, schakelt de Ombudsman in en dient een klacht in bij UWV, maar krijgt niet te horen wanneer het rapport en de beslissing worden toegezonden. Men is zogenaamd niet op de hoogte van de herbeoordeling en weet niet wie de regie heeft over het dossier. UWV laat de wettelijke termijn zonder enige vorm van correspondentie verstrijken.

Maar liefst 5 maanden ná de wettelijke termijn melden zich een tweede herbeoordelingsarts en een nieuwe arbeidskundige tijdens een hoorzitting. De arbeidskundige stelt tijdens de hoorzitting géén vragen. De verzekeringsarts die met de tweede herbeoordeling is belast, is zogenaamd niet op de hoogte van het medisch dossier dat al tweemaal is opgenomen in de bestanden van UWV én tot in detail door de eerste herbeoordelingsarts is besproken. Hij vraagt het dossier voor de derde maal op.

Op het moment dat UWV de wettelijke termijn zonder opgaaf van reden met 6 maanden heeft geschonden, wordt de uitkomst van een "herbeoordeling" uitgebracht. Ik kom in de uitkomst van de "herbeoordeling" grote inconsistenties en onregelmatigheden tegen, die de onafhankelijkheid en deskundigheid van het oordeel aantasten en de rechtspositie van de belanghebbenden vernietigen. Zoals zal blijken, werd door UWV misbruik gemaakt van de procedure door, zonder reden, buiten de harde wettelijke deadline om een geheel nieuw onderzoek op te starten onder de noemer "herbeoordeling".

1. De gronden van het bezwaar worden geheel gepasseerd
Ten eerste voert de verzekeringsarts géén onderzoek uit, maar meent deze te volstaan met een verwijzing naar het oordeel van de verzekeringsarts in eerste aanleg. Onder de mededeling "geen noviteiten", worden de gronden van bezwaar geheel gepasseerd. In de overwegingen schrijft de herbeoordelingsarts dat er in de jaren voorafgaand aan de aanvraag géén sprake was van arbeidsongeschiktheid, dus dat dit gegeven moet worden doorgetrokken naar de situatie ten tijde van de volledige arbeidsongeschiktheid.

1.2 De grond voor afwijzing is de hypothese dat "de arbeidsongeschiktheid niet zonder meer kan worden geacht te blijven bestaan, als er ooit behandeling mogelijk is"
De belangrijkste grond voor afwijzing van het bezwaar is de stelling van de eerste verzekeringsarts, dat "volgens de richtlijnen een goede behandeling mogelijk is". In de betreffende medische richtlijn staat vermeld dat "geen behandeling mogelijk is en dat behandeling op termijn niet wordt verwacht". Zonder motivering stelt de herbeoordelingsarts de algemene hypothese "...als in de toekomst een adequate behandeling mogelijk wordt, de arbeidsongeschiktheid niet zonder meer kan worden geacht te blijven bestaan". Deze hypothese dient ter afwijzing.

2. De tweede herbeoordelingsarts vraagt in strijd met de KNMG-richtlijn aan een medisch specialist van betrokkene, om een arbeidskundig oordeel te geven
Opmerkelijk is dat de herbeoordelingsarts de behandeld arts van betrokkene met enkele suggestieve vragen benadert om een arbeidskundig oordeel van de behandeld arts los te krijgen. In directe bewoordingen vraagt de UWV-arts aan de medisch specialist om zijn oordeel over het arbeidsvermogen van de betrokkene te geven. De UWV-verzekeringsarts weet dat de medisch specialist, vanuit het oogpunt van vertrouwelijkheid in de relatie met de patiënt, op grond van de KNMG géén geneeskundige verklaring af mag leggen over de behandeling van de patiënt (KNMG-richtlijn, versie 15 april 2021). De enige uitzondering die een medisch specialist ten opzichte van verzekeringsartsen mag maken, wordt vermeld in de uitzonderingsgronden van paragraaf 1.5. van de KNMG-richtlijn. De behandelend arts mag slechts mededelingen doen over feitelijke medische omstandigheden (paragraaf 1.6., "Informatievoorziening aan derden").

2.2 De feitelijke medische mededelingen van de specialist worden zonder motivering terzijde geschoven
Uiteraard heeft de medisch specialist aan de UWV-verzekeringsarts/herbeoordelingsarts géén mededelingen kunnen geven over de arbeids(on)geschiktheid. De behandelend arts heeft wel feitelijke informatie verschaft: de betrokkene lijdt aan een medische aandoening waar volgens de stand der wetenschap géén behandelmogelijkheid bestaat. De behandelend arts geeft aan dat de aandoening ernstig invaliderend is. Dat wordt zonder motivering terzijde geschoven.

3. Een cirkelredenering dient ter afwijzing van de voorziening
Ondanks de volledige arbeidsongeschiktheid en het oordeel van de behandelend arts dat sprake is van ernstige belemmeringen door de fysieke aandoening waarvoor géén adequate behandeling bestaat, wordt de voorziening door UWV afgewezen. Het oordeel is volledig gebaseerd op een cirkelredenering: 'Als de belanghebbende 4 uur per dag belastbaar zou zijn, worden er geacht géén blijvende beperkingen te zijn'. 

Wat aan het licht is gekomen: UWV misbruikte de procedure door 6 maanden na de uiterste wettelijke termijn een tweede herbeoordelingsarts in te schakelen om het oordeel van de eerste herbeoordelingsarts te vernietigen
De truc die in dit dossier is uitgehaald, komt 6 maanden na het schenden van de wettelijke termijn aan het licht. De eerste herbeoordelingsarts heeft ruimschoots vóór de uiterlijke termijn een rapport uitgebracht. Zoals gezegd, dook de tweede herbeoordelingsarts 5 maanden na de uiterste termijn op tijdens een hoorzitting. Betrokkene heeft zowel tijdens de hoorzitting als in schriftelijke communicatie expliciet gevraagd om bekend te maken wat er met het rapport van de eerste herbeoordelingsarts is gebeurd. De aanwezigen (zowel de arbeidskundige als de verzekeringsarts) gaven aan, niet op de hoogte te zijn van het bestaan van het rapport van de eerste herbeoordelingsarts.

De tweede herbeoordelingsarts meldt in het rapport bij de afwijzing van de voorziening, dat hij wel degelijk op de hoogte was van het bestaan van dit rapport. De eerste herbeoordelingsarts blijkt geconcludeerd te hebben dat sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid. Omdat dit oordeel niet welgevallig is, is de tweede herbeoordelingsarts is ingeschakeld om buiten de wettelijk toegestane termijn een geheel nieuw oordeel te fabriceren, zonder medische onderbouwing.

Hoe gaat dit verder?
UWV is in gebreke gesteld vanwege de zéér ruime schending van de wettelijke termijnen. Het UWV dient de boete uit te betalen. Recentelijk liet UWV weten niet over te gaan tot uitbetaling. UWV is zogenaamd niet op de hoogte van het rekeningnummer waarop de verbeurde sommen dienen te worden voldaan. Betrokkene heeft zoals gezegd álle correspondentie van track & trace voorzien, dus er doet zich een bizarre situatie voor. UWV blijft per post berichten dat het niet op de hoogte is van alle toegezonden documenten. In weerwil daarvan is betrokkene via de schriftelijke notificatie iedere keer op de hoogte gebracht op het moment dat de afdeling B&B van UWV de bescheiden in ontvangst nam. 

Hoe het ook zij, het is een zinloze aangelegenheid als UWV de uitbetaling van de verbeurde sommen blijft verhinderen. Bij een harde wettelijke plicht als het voldoen van verbeurde dwangsommen legt de rechter wél aan de betalingsplichtige partij op om onverwijld over te gaan tot uitbetaling, bovendien kan hier een veroordeling in de proceskosten aan worden verbonden. 

Long COVID Awareness #4 : wat is er nu bekend over post-COVID? [ Inclusief terugblik op 20 jaar kennis over het Post-SARS Syndroom ]

Wat is Long COVID of Post-COVID Syndroom?
Long COVID is de gebruikelijke term voor Post-Acute SARS of Post-COVID-Syndroom. Het betekent dat klachten aanhouden nádat iemand van COVID herstelt lijkt te zijn. Long COVID is een verzamelterm. Verschillende klachten kunnen onder Long COVID vallen en Long COVID heeft verschillende oorzaken. Iemand kan bijvoorbeeld voor lange tijd ontstekingsreacties hebben, vergeetachtig zijn of longproblemen hebben. Die longproblemen kunnen worden veroorzaakt doordat het virus langere tijd in het lichaam aanwezig blijft, of doordat het virus bloedstollingsziekten (trombose) veroorzaakt. Trombose, endotheliumschade (schade aan het weefsel waarmee de vaten zijn bekleed), fibrose en aanhoudende activering van ontstekingsfactoren zijn kenmerkend voor zowel COVID als Long COVID.

Long COVID is niet nieuw. Sterker nog, het verschijnsel is al 20 jaar in de wereld, al is de term pas in 2020 geïntroduceerd. De voorloper van COVID-19, de SARS-CoV-1-epidemie, duurde van 2003 tot 2005. Na de SARS-1-epidemie werden soortgelijke klachten als bij Long COVID gemeld.
Sinds de eerste SARS-epidemie van 2003-2005 is het Post-Acute SARS Syndroom, de equivalent van Long COVID (Post-COVID), geregeld geëvalueerd.

Het is reeds 20 jaar bekend dat Long COVID (= Post-Acute SARS) aanhoudende trombose, fibrose en endotheliopathie met MOF (multi-orgaanfalen) tot gevolg is.

Evenals begin 2020 wordt bevestigd dat leefstijl, (over)gewicht/BMI en medische voorgeschiedenis niet van invloed zijn op de ernst van COVID en de ontwikkeling van Long COVID.

In dit bericht:
1.1. Algemeen bekende klachten bij Long COVID (Post-Acute SARS Syndroom);
1.2. Kenmerken van Long COVID;
1.3. Case study: trombose in het hart van een 21-jarige met Post-COVID;
2.    Wat zijn de mogelijke oorzaken van Long COVID?
       De Long COVID-pyramide;
2.1. Aanhoudende inflammatie van een specifiek fenotype;
2.2. COVID-patiënten kunnen anti-ACE2-antilichamen ontwikkelen;
2.3. Microtrombose en endotheliopathie: een veranderde VWF:ADAMTS-13-ratio en verhoging van Factor VIII;
2.4. De Spike-proteïne van SARS vernietigt mitochondria en veroorzaakt DNA-schade in hartweefsel;
2.5. Mestcel-activeringssyndroom als oorzaak van Long COVID;
2.6  NETs (Neutrophil Extracellular Traps);
2.6.1. NETs en ANCA in auto-immuunziekten, vaculitis en endotheliumschade;
2.6.2. De wisselwerking van IL-8 met NETs;
2.6.3. De prominentie van IL-8 in acute SARS: opmaat naar IL-8-depletie in Long COVID?;
3.    Is er méér kennis over Long COVID ten opzichte van 2003 (= SARS-1)?
4.    Zijn medische predisposities (overgewicht, hoge bloeddruk en diabetes) van invloed op Long COVID?
5.   Wat zijn de verschillen tussen man en vrouw?
6.   Zijn er markers om Long COVID (objectief) te beoordelen?
7.   Is er een overeenkomst met ME (Encefalomyelitis)?

Voorgaande versies van mijn berichtgeving over Long COVID:
1. Long COVID (Post-COVID-syndroom)/COVID Long Haulers: wat houdt het in en wat weten we van 20 jaar SARS-evaluaties?, december 2020;
2. Long COVID awareness: neuro-COVID en aanhoudende infecties, 2021;
3. Nederland, ontwikkel een richtlijn voor Long COVID!, 2021;

1.1. Algemeen bekende klachten bij Long COVID (of Post-Acute SARS Syndroom):
- Een verslechterde longfunctie;
- Endotheliopathie en schade aan de glycocalyx;
- Mitochondriale dysfunctie (daaronder begrepen een verstoord celmetabolisme);
- Ontstekingen aan het hart;
- Cognitieve problemen;
- Neurologische problemen;
- Bloedstollingsziekten (trombose, falende trombolyse);
- Fibrotische orgaanschade (falende fibrinolyse);
- Oorsuizen, misselijkheid, aanhoudende keelpijn, spierzwakte, nierproblemen, lage bloeddruk, zwakke pols, huiduitslag, donkere urine

1.2. Kenmerken van Long COVID:
- Verslechterde longfunctie (gemeten aan de hand van DLCO (koolmonoxidediffusie), TLC (totale longcapaciteit) en prestatie op de 6MWT (6-minuten-looptest));
- Immuungerelateerde verstoring van het autonome systeem, met orthostatische intolerantie (POTS) tot gevolg. POTS is Posturale Orthostatische Tachycardie, een storing in het autonoom systeem die acute veranderingen teweegbrengt in de bloeddruk, polsslag en tolerantie voor positieverandering;
- Aanwezigheid van LGE (late gadolinium enhancement, een marker voor fibrose door ontsteking van het hartzakje) en een verhoging van troponine;
- Longfibrose;
- MIS-A: aanhoudende ontstekingsreacties van het lichaam;
- Een aanhoudend lager niveau van witte bloedcellen

1.3. Case study: trombose in het hart van een 21-jarige met Post-COVID
In een recente rapportage over een 21-jarige zonder medische voorgeschiedenis wordt melding gemaakt van trombose in de onderste holle ader en wanden van de kamers van het hart. In de vier maanden voorafgaand aan de rapportage was het CRP significant verhoogd. SARS-CoV-2 veroorzaakt niet alleen trombose door hypercoagulatie en overactivering van het endothelium; microtrombi ("microclots") zijn antigenen die een autoimmuunreactie kunnen veroorzaken (Post-Acute COVID syndrome (PACS)  right atrioventricular and vena cava thrombus on top of a myxoma: A Case Report, Journal of Cardiothoracic Surgery (2022) 17:261).

De vorming van microtrombi wordt bovendien versterkt, doordat SARS fibrinolyse en trombolyse (het afbreken van bloedstolsels) tegengaat (Mechanisms of SARS Coronavirus-Induced Acute Lung Injury, American Society for Microbiology, July/August 2013, Volume 4 Issue 4).

2. Wat zijn de mogelijke oorzaken van Long COVID?

De Long COVID-Pyramide
Aan Long COVID liggen drie mechanismen ten grondslag:

1. Schade aan het endothelium & glycocalyx en activering van endotheelcellen;
2. Trombose en hypercoagulatie;
3. Aanhoudende auto-immuunreactie

2.1. Aanhoudende inflammatie van een specifiek fenotype
Bij SARS-CoV-1 werd 60 dagen na herstel, aanhoudende ontstekingsactiviteit waargenomen. Macrofagen, NK-cellen (Natural Killer Cells), CD8+-T-cellen en ontstekingsfactoren (IL-6 en TNF-alfa) bleven verhoogd aanwezig, terwijl in de macrofagen in de longblaasjes persistente virusdeeltjes werden aangetroffen. Opmerkelijk genoeg was de activiteit van neutrofielen in reactie op IL-8 ondermaats (Persistence of lung inflammation and lung cytokines with high-resolution CT during recovery from SARS, Respiratory Research 2005; 6(1): 42).

Een analyse van de casus van 47.910 volwassen Long COVID-patiënten weergeeft een opmerkelijk beeld. Er is in het algemeen weinig bewijs voor systemische ontstekingsreacties in Long COVID; de ontstekingsmarkers IL-6, TNF-alfa en IL-2 en de marker CRP zijn niet significant verhoogd (More than 50 long-term effects of COVID: a systematic review and meta-analysis, Sci Rep. 2021;11(1):16144).

Opmerkelijk is de medio 2022 gepubliceerde bevinding dat een subgroep van Long COVID-patiënten IL-8 en IFNγ-deficiënties heeft. Het niveau van IL-2, IL-6, IL-17 (inclusief Th17), IL-13 en IL-4 is in deze groep ook sterk gereduceerd. Dat Long COVID-patiënten een tekort aan IL-8 hebben, kan worden verklaard door een eerdere overactivering, gevolgd door uitputting. De uitputting van IL-8 heeft tot gevolg dat de wondheling van het weefsel in de organen in een later stadium wordt verhinderd. Aangezien infiltraten van door SARS geïnfiltreerde macrofagen voor schade aan het longweefsel zorgen, verklaart een IL-8-tekort de suboptimale genezing (Cytokine Deficiencies in Patients With Long COVID, Journal of Clinical and Cellular Immunology Vol 13, Issue 6). Deze bevinding lijkt echter tegengesteld aan bevindingen dat NETs en IL-8 voor aanhoudende fibrose en trombose bij Long COVID-patiënten zorgen.

2.2. SARS-CoV-2/COVID-patiënten kunnen anti-ACE2-antilichamen ontwikkelen
Eén van de belangrijkste receptoren voor het virus SARS-CoV-2 is de receptor voor ACE2, een eiwit dat betrokken is bij de bloeddrukregulering. Als een patiënt immuniteit tegen het bindingsdomein van COVID (RBD) ontwikkelt, kan het lichaam ook een antilichaam ontwikkelen tegen het lichaamseigen ACE2-eiwit. Dit heeft ontregeling van de bloeddruk en overactiviteit van het immuunsysteem tot gevolg (Development of ACE2 autoantibodies after SARS-CoV-2 infection, PLoS One 2021; 16(9) ).

> Advies: onderzoek de Long COVID-patiënt op anti-ACE2-antilichamen

2.3. Microtrombose en endotheliopathie: een veranderde VWF:ADAMTS-13-ratio en verhoging van Factor VIII
In een recente evaluatie zijn 330 post-COVID-patiënten getest op de 6-minute-walking-test, een test om het uithoudingsvermogen te beoordelen.
26% van de geteste personen met post-COVID had een verhoging van Factor VIII. Van alle patiënten met beperkingen in het normale uithoudingsvermogen, had maar liefst 55% een verhoging van de VWF:ADAMTS13-ratio (Impaired exercise capacity in post-COVID-19-syndrome: the role of the VWF-ADAMTS13-ratio, Thrombosis and Haemostasis Vol. 6, Issue 13).

De VWF, Von Willebrand Factor, is een trombotische factor, betrokken bij de bloedstolling. ADAMTS-13 of ADAMTS13 is een anti-trombotische factor, een soort "schaar" die de VWF in bedwang dient te houden. Bij infectie met het SARS-Coronavirus heeft de VWF de neiging om de overhand te krijgen. Dit leidt tot meer aanmaak van stollingsfactoren, onderdrukking van fibrinolyse (de normale verwijdering van stolsels), ontregeling van endotheelcellen en een staat van hypercoagulatie.

Net als bij COVID, zijn de vorming van microtrombi en ontregeling van het endothelium (het weefsel waarmee de bloedvaten en organen zijn bekleed) kenmerkend voor Long COVID. De VWF:ADAMTS13-ratio zou standaard moeten worden gemeten bij Long COVID. Ook is orgaanschade bij Long COVID fysiek vast te stellen door MRI, zo blijkt uit het project-#COVERSCAN (Multiorgan Impairment in low-risk individuals with Post-COVID-19-Syndrome: a prospective, community-based study, BMJ Open 2021; 11(3)).

De MRI en CT zijn echter niet altijd toereikend om te onderscheiden tussen microtrombose en lokale ontstekingen bij Long COVID-patiënten. Aanvullend onderzoek is nodig: een biopt en V/Q SPECT-scan kunnen onontdekte microtrombi in beeld brengen.

> Advies:
- 6-MWT uitvoeren
- D-dimeer en FVIII-serumniveau meten
- VWF:ADAMTS13-ratio meten
- MRI toepassen op orgaanschade en microtrombi
- Om te onderscheiden tussen microtrombi en lokale ontstekingen, biopt afnemen en/of V/Q SPECT uitvoeren

2.4. De Spike-proteïne van SARS vernietigt mitochondria en veroorzaakt DNA-schade in hartweefsel
Het is algemeen erkend dat COVID een verhoogd risico geeft op hartinfarcten, myocarditis, hartfalen, schade aan het hartweefsel, trombose en ritmestoornissen ("Long-term cardiovascular outcomes of COVID", Nature Med 2022;28(3)).

Het Spike-proteïne en het NSP13-proteïne van SARS-CoV-2 houden herstel van door het virus beschadigd DNA tegen. Door de mitochondria (het deel van de cel dat verantwoordelijk is voor de stofwisseling) te manipuleren, verschaft het virus zich een weg door de cellen van de gastheer. Dysfunctionele mitochondria houden ontstekingen aan het hartweefsel in stand; bovendien veroorzaken vrijgekomen deeltjes van de door COVID gekaapte mitochondria de voortijdige dood van hartcellen.

In COVID-patiënten met trombocytopenie (een tekort aan bloedplaatjes) en coagulopathie (een stollingsstoornis) worden regelmatig anti-cardiolipin-antilichamen tégen de mitochondria gevormd, waardoor schade aan het hartweefsel optreedt ("Transcriptomic profiling of cardiac tissues from SARS-CoV-2 patients identifies DNA damage", Immunology 2022;1-17).

2.5  Mestcel-activeringssyndroom (MCAS) als oorzaak van Long COVID
Mestcellen of mastocyten zijn betrokken bij de regulering van het immuunsysteem. Ze worden gevormd in het beenmerg. Om te kunnen rijpen, dienen ze zich vast te zetten op weefsels. Daar drukken ze antigenen FcεRI (de IgE-receptor) en Kit (een stamcelreceptor) uit. Mestcellen zijn betrokken bij allergische (ontstekings)reacties. De functie van de mestcel is meerzijdig: de granulen van mestcellen (blaasjes) bevatten zowel antistollingsfactoren/anticoagulanten zoals tPA en heparine, als ontstekingsfactoren/endotheliumactivatoren zoals TNF en histamine.

Mastocyten reguleren macrofagen, monocyten, dendrieten (de uitlopers), B-cellen, T-cellen en Natural Killer-cellen (NKs). Mestcellen zijn de belangrijkste bron voor de aanmaak van cytokinen in het vaatweefsel van de longen (Mast cells activated by SARS-CoV-2 releases Histamine which increases IL-1 levels causing cytokine storm and inflammatory reaction in COVID, Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents 2020, Vol. 34, Issue 5).

Activering van epitheelcellen in de longen en fibroblasten door SARS-CoV-2 zet de reactie met mestcellen en ontstekingsfactoren in gang. Beschadigde endotheelcellen en epitheelcellen en cytokinen stimuleren mestcellen. Mestcellen detecteren het virus via Toll-like receptor 3 (TLR-3). Bovendien beschikken mestcellen in de longen over de ACE2-receptor, één van de belangrijkste bindingsdomeinen van SARS-CoV-2 (COVID hyperinflammation and Post-COVID illness may be rooted in mast cell activation syndrome, International Journal of Infectious Diseases 100 (2020) 327-332). 

In de acute fase stimuleert SARS-CoV-2 de productie van IL-1 via mestcellen. IL-1 is toxisch voor het vaatweefsel. In het longweefsel (interstitieel en in de longblaasjes) afkomstig van autopsies van COVID-patiënten worden grote hoeveelheden chymase-positieve mestcellen met degranulatie in combinatie met oedeem, bloedingen en necrose van het longweefsel aangetroffen. Chymase is een ontstekingsfactor die door mestcellen wordt vrijgelaten. Chymase activeert TGF-beta en MMP-9, een proces dat resulteert in fibrose en hypercoagulatie in COVID (Role of Mast Cells in the Pathogenesis of Severe Lung Damage in COVID-19 Patients, Respiratory Research (2022) 23:371). Bovendien worden mestcellen door IL-33 en Substantie P gezamenlijk geactiveerd, om de aanmaak van VEGFs (Endothelial Growth Factors), IL-1beta en TGF te verhogen.

Door stimulatie van mestcellen komen ontstekingsfactoren zoals histamine, Prostaglandinen (PGs), tryptase en chymase, leukotrienen, heparinen, TNF-α, Il-1β, groeifactoren en Platelet Activating Factor (PAF) vrij. SARS-CoV-2 activeert mestcellen via de GPRX2-receptor, terwijl de afgifte van substantie P en neurotensine gelijktijdig wordt bevorderd (Pathophysiology of Post-COVID Syndromes: a new perspective, Virology Journal (2022) 19:158).

Substantie P en neurotensine zorgen voor doorlaatbaarheid van het vaatweefsel én de Bloed-Hersenbarriere (BBB) en voor ontsteking van het longweefsel. Het zijn bradykinine, neurolysine, substantie P en neurotensine die in COVID en Long COVID verantwoordelijk zijn voor een peptidestorm die de integriteit van het vaatweefsel aantasten (Between two storms, vasoactive peptides or bradykinin underlie severity of COVID?, Physiological Reports 2021 Mar 9(5)).

Endotheelcellen (ECs) genereren IL-1, IL-6 en CXC-chemokines. Dit stimuleert mestcellen om histamine vrij te maken, waardoor IL-8 en IL-6 worden bevorderd. Macrofagen in de longblaasjes worden door SARS-CoV-2 geactiveerd via de TLR. In reactie hierop maken macrofagen op hun beurt IL-1 aan, om mestcellen te stimuleren om nog meer IL-6 te produceren. Activering van de FceRI-receptor op mestcellen door IgE-antilichamen zorgt ervoor dat histamine wordt vrijgelaten. De afgifte van histamine en activering van de H2-receptor (Histamine-2) genereert cAMP en bevordert de productie van caspase-1, gevolgd door de productie van IL-1 in macrofagen en de synthese van IL-6. De ontsteking kan slechts gedeeltelijk worden geremd door inhibitie van granulocyten (Mast cells activated by SARS-CoV-2 releases Histamine which increases IL-1 levels causing cytokine storm and inflammatory reaction in COVID, Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents 2020, Vol. 34, Issue 5).

Inhibitie van de H2-receptor en toediening van enkel een H1-blocker zijn ineffectief om MCAS te behandelen. Een voorgestelde behandelmethode is het blokkeren van de H4-receptor. De H4-receptor stimuleert mastcellen via de MAPK-route voor transport van eosinofielen (afweercellen); ook bevordert H4R de ontstekingsreactie via T-cellen en dendrieten. Een tweede voorstel is de toediening van stabilisatoren. Mestcelstabilisatoren zoals hydrocortison en clarithromycin kunnen de afgifte van histamine en cytokinen remmen. Mogelijke behandelmethoden voor specifieke mestcelinhibitie zijn de toediening van JAK1/JAK2-remmers en inhibitie van FcR1 door butyrate.

Interessant is een studie uit 2021 die aantoont dat Cromolyn en Cetirizine de ontstekingsreactie onderdrukken door CD45+-cellen in het hartweefsel te reduceren. Blokkering van de H1-receptor werkt in deze studie preventief tegen "lekkend" vaatweefsel. Daarentegen wordt de ontstekingsreactie nog wel opgewekt door chymase, tryptase en leukotrienen, de cytokinen die door mestcellen onafhankelijk van de H1-receptor worden vrijgelaten (Mast Cells are the Trigger of Small Vessel Disease and Diastolic Dysfunction in diabetic obese mice, Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2021;41).

Lokale hypoxie kan resulteren in de afgifte van Weibel-Palade-lichamen (WPB) door het endothelium. Bestanddelen van WPB zijn de von Willebrand Factor (vWF) en P-selectin. Hierdoor worden bloedplaatjes en leukocyten in het endothelium geactiveerd. Bloedplaatjes bieden hun oppervlak aan aan stollingsfactoren, terwijl leukocyten Neutrophil Extracellular Traps (NETs) vormen. In dit milieu kunnen de anti-trombotische eigenschappen van mestcellen niet verhinderen dat de pro-trombotische eigenschappen van mestcellen bijdragen aan het ontstaan van Diepe Veneuze Trombose (DVT) (Mast Cell Granular Contents are Crucial for Deep Vein Thrombosis in Mice, Circulatory Research September 29, 2017).

2.6 NETs (Neutrophil Extracellular Traps)
Om virussen en andere pathogenen weg te werken, worden neutrofielen geactiveerd. NETs vormen een "val" van chromatinedeeltjes, met het doel om granulen van eiwitten los te laten op het virus. NETs worden gevormd door vezels van geactiveerde neutrofielen, verkorte DNA-histonen ("decondensed DNA" verwijst naar mitose-exit), chromatine uit de celkern, elastase, cathepsin-G en MPO.

Neutrofielen (NTs) reageren op ontstekingscytokinen, chemokines, interferonen (IFN) en DAMPs van virussen en andere pathogenen. In de vorming van NETs zijn vervolgens neutrofielelastase (NE) en PADA4 betrokken, die chromosomaal DNA en gasdermin D vrijlaten. Het is de bedoeling dat de celkernen van neutrofielen hiermee beschadigd raken om NETs te kunnen vormen. Een belangrijke functie van NETs is de inactivering van virussen door cathelicidins en MPO. NETs stimuleren daarnaast het immuunsysteem door IFN in dendritische cellen (DCs) te activeren en T-lymfocieten te activeren. In reactie hierop kunnen virussen de aanmaak van IL-10 stimuleren om de activering van NTs via de TLR-route tegen te houden.

In het proces van NET-vorming kan het weefsel echter schade oplopen. De vorming van NETs wordt geassocieerd met een toename van de ontstekingsfactoren IL-6, IL-8/CXCL8, CCL5 en Platelet Factor 4. De keerzijde is dat NETs de aggregatie van bloedplaatjes, de vrijlating van cytokinen en complementfactoren stimuleert, terwijl geactiveerde bloedplaatjes en neutrofielen. NETs stimuleren bovendien de transformatie van epitheelcellen (epithelium-mesenchymal transition, EMT), waarbij de epitheelcellen worden afgebroken. Bovendien zorgen histonen voor polarisatie (negatieve lading van de celmembranen) waardoor lysis van de celmembranen, weefselschade en ontstekingen optreden (NETs and COVID: A new frontiers for therapeutic modality, International Immunopharmacology 104 (2022)).

NETs stimuleren epitheelcellen in de bronchiën om de ontstekingsfactoren (cytokinen) IL-8, TNF-a, IL-1α en IL-1β af te geven. Met name de expressie van het type IL-1 en IL-36 wordt door NETs gestimuleerd om een ontsteking van de luchtwegen te bevorderen (Neutrophil Extracellular Traps activate IL-8 and IL-1 expression in human bronchial epithelia, American Journal of Lung Cellular and Molecular Physiology 2020 Jul 1). Er ontstaan feedbackloops van IL-1β met NETs. Daaraan wordt bijgedragen door activering van NLRP3 in longmacrofagen door NETs. Tijdens de acute fase van SARS/COVID stimuleren NETs de aanmaak van METs, gevormd door pro-ontstekingsmacrofagen (M1).

De bloedplaatjesgebonden-TLR4 kan bovendien worden geactiveerd om neutrofielen te stimuleren in de vorming van NETs. In reactie op dit proces activeren NETs P-selectin, om daarmee nog meer bloedplaatjes te aggregeren en zo trombose-activiteit te veroorzaken. Het complementsysteem gaat via de C3-cascade interactie aan met Tissue Factor op het celmembraan van neutrofielen, om bloedplaatjes te activeren en NET-vorming verder te stimuleren (NETs and COVID: A new frontiers for therapeutic modality, International Immunopharmacology 104 (2022)).

Een opvallende bevinding is dat anti-NET-IgG en anti-NET-IgM (antilichamen) werden gevonden bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor COVID. Deze anti-NET-antilichamen worden via een Lupus-achtige perifere route van de B-immuuncellen gevormd bij mensen met een "hyperimmune" reactie in de vroegste fase van de infectie met SARS-CoV-2. Serum-DNase wordt beperkt door de anti-NET-antilichamen. Het gevolg is dat NETs niet normaal worden afgebroken, wat bijdraagt aan trombose (Autoantibodies stabilize neutrophil extracellular traps in COVID, JCI Insight 2021;6(15)).

De afbraakproducten van NETs die blijven circuleren (cir-mtDNA, neutrophil elastase, myeloperoxidase) vormen DAMPs (Damage Associated Patterns), die de ontstekingsreactie blijven activeren. Er ontstaat zo een feedbackloop van ontstekingsfactoren en NETs (Persistence of NETs and Anticardiolipin Auto-Antibodies in Post-Acute Phase COVID Patients, Journal of Medical Virology 2022;1-9).

2.6.1. NETs en ANCA in auto-immuunziekten, vasculitis en endotheliumschade
In 2017 is een review gepubliceerd waarin werd gesteld dat aanhoudende NETosis (de vorming van Neutrophil Extracellular Traps) en een daaropvolgende verstoorde afbraak van NETs wordt geassocieerd met de ontwikkeling van auto-immuunziekten (Neutrophil Extracellular Traps (NETs) in Autoimmune Diseases: A comprehensive Review, Autoimmunity Reviews Vol. 16, Issue 11, November 2017). Neutrofielen, IL-8, Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) activeren de NET-formatie. ANCA, een antilichaam betrokken in de immuunreactie, activeert neutrofielen en monocyten via PR3 en MPO. Het nadeel is dat bij overactivering van monocyten en neutrofielen, degranulering van het vaatweefsel en schade aan endotheelcellen optreden (Vasculitides, Nephrology Secrets 2019).

NETs bevatten een grote hoeveelheid aan auto-antigenen; onder meer Annexin A1, dsDNA, citrullines, cathelicidin, Apolipoproteïne A1, MPO, PR3, Properdin, TF, MMP-8, MMP-9, LAMP-2 en HMGB-1. Dit maakt NETs het middelpunt van autoimmuunziekten, omdat NETs een "loop" in stand houden met auto-immuunontstekingen. Bovendien zorgt stimulering van NETs met TNF-α ervoor, dat complementfactoren C3a, C5a en C5b-9 (MAC) worden gegenereerd. Complementfactoren zijn grotendeels verantwoordelijk voor het in stand houden van trombose-activiteit.

NETs activeren inflammasomen, die nauw zijn betrokken bij ontstekingsreacties. PMA-NETs activeren caspase-1, vervolgens NLRP3, waardoor IL-18 en IL-1β worden vrijgelaten. Deze interleukinen/cytokinen stimuleren weer de aanmaak van NETs.
Door B-cel geactiveerde immuuncomplexen activeren neutrofielen door aan de Fc-gammareceptor
(FcRIIIb) te binden en NETs te stimuleren. Ook in dit proces ontstaat een feedbackloop die wordt versterkt doordat NETs in staat zijn om CD4+ T-cellen te bewerken.

Door activering van de TLR4 (in reactie op een virus, ontsteking of een aandoening zoals Antifosfolipidesyndroom, APS) worden bloedplaatjes overactief. Bloedplaatjes stimuleren op hun beurt neutrofielen door HMGB1 vrij te laten (Neutrophil Extracellular Traps (NETs) Take the Central Stage in Driving Autoimmune Responses, Cells 2020;9, 915).

2.6.2. De wisselwerking van NETs met IL-8
Een onderzoek uit 2019 naar de invloed van IL-8 en NETosis op de ontwikkeling van atherosclerose is wat mij betreft zeer relevant voor zowel SARS/COVID in de acute fase, als Long COVID.

IL-8 stimuleert ontstekingen via de Src, ERK, p38 en MAPK-route
IL-8 (CXCL8) stimuleert de ontstekingsreactie door te binden aan de receptoren CXCR1 en CXCR2. Opvallend is dat inhibitie van Src, ERK en p38 de IL-8-gestimuleerde NETosis via CXCR2 remt. Dit houdt in dat de activering van de IL-8/CXCR2-NETs-as via de Src- en MAPK-routes verloopt.
IL-8 versterkt de adhesie van monocyten aan endotheelcellen, een proces dat schade aan het vaatweefsel versterkt. Dit proces wordt waargenomen in atherosclerose. De TLR9-agonist stimuleert de aanmaak van NETs en NF-kB- p65 fosforylering. Een behandelmogelijkheid is het toedienen van een TLR9-antagonist of NF-kB-inhibitor, of een Scr-, ERK- of p38-inhibitor (NETs induced by IL-8 aggravate atherosclerosis via activation of NF-kB signaling in macrophages, Cell Cycle 2019 Vol. 18, no. 21).

NETs bevorderen de aanmaak van IL-8 in macrofagen via TLR-9/NF-kB p65
Stimulatie met Lipopolysacchariden (LPS) en PMA van NETs bevordert de aanmaak van IL-8 mRNA, IL-6 en IL-1β in macrofagen via de route van TLR-9/NF-kB p65 fosforylering.

COVID-neutrofielen: IL-8-gedreven degranulering stimuleert trombose
De neutrofielen van COVID-patiënten reageren door stimulering met IL-8 met MPO-, lysozyme, CAMP-, cathepsin S-, en TREM1-depletie. Dit duidt op een proces van degranulering. In rijpende neutrofielen van COVID-patiënten wordt wel een (normaal) verhoogd gehalte van Cathepsin G en ELANE gemeten; dit bekent dat de expressie niet verandert, maar dat een versterkt proces van degranulering verantwoordelijk is voor een tekort aan granulocyten, die verantwoordelijk zijn voor het op gang brengen van de immuunreactie op (virus)infecties.

Fibrinogenen (FGA, FGG en FGB) en de coagulatie-factoren FV, FX en FIX zijn verhoogd in reactie op COVID-neutrofielen. Dit duidt op een vicieuze cirkel van IL-8 en trombotische factoren, veroorzaakt door COVID (Self-sustaining IL-8 loops drive a prothrombotic neutrophil type in severe COVID, JCI Insight 2021;6(18)).

Wat zijn er voor behandelmogelijkheden om NETosis te remmen?
Uitschakeling van CXCR2 houdt NETosis tegen en zorgt voor verbetering van de toestand bij atherosclerose. Dit kan door een anti-CXCR2-antilichaam toe te dienen. De stimulering van ontstekingscytokinen door NETs kan worden behandeld met een TLR-9 antagonist, of NF-kB-inhibitie. De TLR-9-antagonist IRS869 onderdrukt de aanmaak van onstekingscytokinen IL-6, IL-8 en IL-1β. Inhibitie van NF-kB met BAY11-7082 heeft een sterker effect dan de TLR-9-antagonist (Neutrophil Extracellular Traps induced by IL-8 aggravate atherosclerosis via activation of NF-kB signaling in macrophages, Cell Cycle Vol. 18, Issue 21, 2019).

2.6.3 De prominentie van IL-8 in acute SARS: een opmaat naar IL-depletie in Long COVID?
Het profiel van COVID in de kritieke fase toont depletie en uitputting van CD4 en CD8 T-cellen, dominantie van overactieve neutrofielen, monocyten en macrofagen (markers: CD64, CD16, HLA-DR, CD11b en CD69) en overactivering van cytokinen (IL-8, IP-10 en MCP-1). Twee cytokinen worden excessief geproduceerd bij de ontstekingsreactie door COVID: IL-8 en CXCL1/GROa; het niveau van IL-8 en GROa in het longvocht van COVID-patiënten in de acute fase van SARS, is 200 keer zo hoog als dat van de ontstekingsfactoren IL-6 en TNF-a. 

IL-8 wordt geassocieerd met longfalen; de PaO2/FiO2 is meetbaar gereduceerd, wat duidt op een falende longfunctie.

Er zijn twee IL-8-remmers. Dit zijn het antilichaam HuMaxIL-8 en de inhibitor Reparixin (The Role of Interleukin-8 in Lung Inflammation and Injury: Implications for Management of COVID and ARDS, Frontiers in Pharmacology Vol. 12, Januari 2022).

3. Is er meer kennis over Long COVID ten opzichte van 2003 ( = SARS-1)?
Er is niet veel veranderd op het gebied van de kennis over de langetermijngevolgen van SARS. Zoals bekend is sinds die eerste epidemie van 2003, hebben COVID-patiënten multi-orgaanschade (MOF) als gevolg van trombose en fibrose, veroorzaakt door COVID.

Long COVID is het gevolg van (micro)trombose en schade aan het endotheel weefsel in de vaten en organen. Ook in "milde" gevallen (dat zijn COVID-gevallen waarbij de infectie mild lijkt te verlopen) worden microtrombose en fibrose aangetroffen en blijft het endothelium overactief, wat weer trombose-activiteit stimuleert. Zoals sinds 2003 bekend is, zijn beroertes, schade aan het hartweefsel, neurologische problemen, een verhoogde kans op Alzheimer en schade aan het DNA algemene gevolgen van SARS/COVID.

4. Zijn medische predisposities (overgewicht, hoge bloeddruk en diabetes) van invloed op Long COVID?
Nee. Grote cohortstudies vinden geen verband tussen een hoog BMI, Diabetes Type 2 en een hoge bloeddruk en het risico op Long COVID ("Risk of Clinical Sequelae after the acute phase of SARS-CoV-2 infection: retrospective cohort study", BMJ 2021;373).

5. Wat zijn de verschillen tussen man en vrouw?
Mannen hebben een hoog risico op een ernstig verloop van de acute fase van COVID, doordat de basale niveaus van IL-6, CRP, complementfactoren, coagulatie- en andere trombotische factoren verhoogd zijn bij het mannelijk geslacht.

Bij vrouwen wordt in de Long COVID-fase een lagere diffusiecapaciteit in de longen waargenomen, een objectief meetbaar symptoom. Spierzwakte en uitputting in de Long COVID-fase correleren bij vrouwen met een verhoging van IL-6.

Het gen voor de TLR-7 (Toll-like receptor-7) bevindt zich op het X-chromosoom. TLR-7 activeert de antivirale IFN-I-respons. 

6. Zijn er markers om Long COVID (objectief) te beoordelen?
Omdat COVID een bloedstollingsziekte is en beschadiging van het endothelium en verandering van het vaatweefsel tot gevolg heeft, is het belangrijk om niet alleen naar ontstekingsmarkers te kijken, maar ook naar biomarkers voor verandering van het vaatweefsel. Ten tijde van dit schrijven was de studie naar markers voor verstoring van het vaatweefsel als onderliggende stoornis in de Long COVID-groep nog in de pers (zie: Elevated vascular transformation blood biomarkers in Long COVID indicate angiogenesis as a key pathophysiological mechanism, Molecular Medicine (2022) 28:122).

Recentelijk is een ranglijst opgesteld voor de meest relevante biomarkers die duiden op verstoring van het vaatweefsel door COVID. Dit zijn als volgt:
1. ANG-1 (Angiopoietin-1);
2. P-sel (= P-Selectin);
3. MMP-1;
4. VE-Cad;
5. Syn-1;
6. Endoglin;
7. PECAM-1;
8. VEGF-A;
9. ICAM-1;
10. VLA-4;
11. E-SEL;
12. Trombomoduline;
13. VEGF-R2;
14. VEGF-R3

De prominente marker in deze ranglijst, Angiopoietin-1 (Angpt-1), is betrokken bij de regulering van de bloeddruk. Angpt-1 beschermt het vaatweefsel tegen ontstekingen en "lekkages van de vaten" en zorgt voor behoud van het endothelium van de vaten en organen.

Angiopoietin-2 (Angpt-2) zorgt daarentegen voor beschadiging van het vaatweefsel door de barrièrefunctie van het weefsel te doorbreken. Zoals ik in mijn bericht van 25 december 2020 aangaf, is Angiopoietin-2 (Angpt-2) een indicator voor de ernst van COVID (zie: The quest for solutions to COVID's thrombosis pandemic: endothelial glycocalyx dysfunction and mitochondrial dysfunction are starting points, 25 december 2020, paragraaf 1.1).

Hoewel Angpt-1 een beschermende functie heeft, is de verhoging ervan een indicator voor Long COVID. Dit houdt in dat het vaatweefsel op lange termijn te maken heeft met schade door COVID, waarvoor voortdurend een beroep moet worden gedaan op het herstellende mechanisme van Angpt-1. Dat de marker Angpt-1 in Long COVID verhoogd blijft, betekent dat de schade aan het endothelium door COVID onvoldoende wordt opgelost. 

De tweede belangrijke marker in deze ranglijst is. P-Selectin. P-Sel faciliteert het transport en de aanhechting van bloedplaatjes, is betrokken bij de vroege ontstekingsreactie. P-Selectin faciliteert de vorming van NETs (Neutrophil Extracellular Traps), formaties van neutrofielen (zie: Pathways to deterioration in SARS-CoV-2: coagulation disorders driving thromboinflammation and pulmonary fibrosis in COVID, 6 mei 2020).

Opvallend is dat het niveau van P-Sel in Long COVID lijkt te duiden op een voortdurende verhoging van het niveau lymfocyten (witte bloedcellen) en niet op een aanhoudende aggregatie van bloedplaatjes.  

7. Is er een overeenkomst met ME?
In 2020 zijn Long COVID-patiënten zelf naar voren gekomen met de gedachte dat ME (Myalgische Encefalo-myelitis). De symptomen van Post-COVID-Syndroom/Long COVID en ME kunnen gelijkenis vertonen, maar de biologische markers zijn verschillend. Dit maakt dat de behandeling anders is.

In het onderzoek naar biologische markers voor Long COVID zijn 14 markers in een ranglijst geplaatst, zie de ranglijst onder paragraaf 6. Alle 14 markers zijn verhoogd in het geval van Long COVID. Bij ME is er daarentegen géén verhoging in de serumniveaus van P-Sel en onder meer de adhesiemoleculen (ICAM) en de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).