In juli 2003 werd voor het eerst gemeld dat SARS-CoV-1 trombose veroorzaakte (The clinical pathology of SARS: A report from China, The Journal of Pathology Vol. 200, Issue 3, Juli 2003). Met recht kan worden gezegd dat de medische wereld en de wereld van de (moleculaire) wetenschap al 20 jaar uitgebreid bekend zijn met het gegeven dat SARS tot trombose leidt.
Waarom komen sommige onderzoekers en medici nu pas tot de conclusie dat COVID een ernstige bloedstollingziekte is? Óf medici en wetenschappers hebben 20 jaar lang onder een steen gelegen (wat niet waarschijnlijk lijkt), óf er is een financiële prikkel gemoeid met het opnieuw tot de ontdekking komen dat men al 20 jaar weet dat trombose de grote boosdoener is in het ernstige verloop van SARS/COVID.
Tijdige erkenning van het klinische ziektebeeld van COVID is relatief: zelfs al zou de internationale medische wereld in december 2019 hebben erkend dat SARS-CoV-2 net als SARS-CoV-1 een bloedstollingsziekte is, dan was er nog altijd geen panklare remedie geweest om het probleem COVID-trombose op te lossen.
 |
 |
| In april 2020 maakte ik dit overzicht van de belangrijkste (trombose)mechanismen in COVID & SARS-CoV-1 (2003) |
Wat melden autopsierapporten over ernstige COVID?
Een analyse van 28 complete autopsierapporten (geselecteerd uit 341 COVID-autopsierapporten) uit 2020-2021 onthult dat diffuse alveolaire schade (DAD: schade aan de longblaasjes), vergezeld van hyalinemembranen en microtrombose, trombose aan de diepe vaten en longembolieën de belangrijkste bevindingen zijn bij een ernstig verloop van COVID (Autopsy findings in COVID-19-related deaths: a literature review, Forensic Science Medicine and Pathology 2021; 17(2): 279-296). Diepe veneuze trombose komt voor bij 58% van de geanalyseerde autopsies. Het longweefsel vertoont ernstig oedeem en het de spiercellen van hart (myocyten) zijn genecrotiseerd. De overige organen vertonen shockschade.
Waaruit blijkt dat COVID ernstiger is dan andere virusziekten en syndromen?
Het is al bijna 20 jaar duidelijk dat SARS een ernstig verloop kent, doordat coronavirussen van het kaliber-SARS een sterke neiging hebben om (micro)trombose, fibrose en embolisme te veroorzaken in de organen. Enkele factoren maken dat COVID ernstiger is dan de meeste virussen:
1. SARS-CoV-2 overactiveert de bloedplaatjes via FcyRIIA en via complementfactor C5a. Overactivering van bloedplaatjes stimuleert de vorming van NETs en daarmee trombose;
2. Via ACE2, de receptor van SARS-CoV-2, raakt de bloeddruk ontregeld;
3. Overexpressie van Tissue Factor (TF) door COVID stimuleert de vorming van trombose;
4. COVID-ARDS (acute ademnood) geeft een 40% hogere kans op een ernstige uitkomst dan ARDS veroorzaakt door andere pathogenen (ARDS-COVID: 70-80% vs. non-COVID-ARDS: 40%);
5. Zelfs niet-ernstige (of zogenaamde "milde") COVID zorgt voor schade aan het endothelium, het weefsel waarmee de organen is bekleed;
6. COVID kan blijvende verhoging van troponine veroorzaken (= indiceert schade en ontstekingen aan het hartweefsel). Van de COVID-patiënten met acute schade aan het hartweefsel heeft 55% aanhoudend verhoogde niveaus van troponine;
7. Microtrombose in de longblaasjes komt 9x zo vaak voor bij ernstige COVID als bij andere virussen. Concreet betekent dit dat het risico op verstikking bij patiënten die ernstige COVID ontwikkelen, 9x zo groot is als bij andere (infectie)ziekten.
Welke types COVID-longtrombose zijn er (ofwel: welke klinische subtypes van COVID-trombose worden onderscheiden)?
Het belangrijkste kenmerk van COVID is microtrombose. COVID-trombose in het longweefsel wordt veroorzaakt door:
1. Embolisering van veneuze trombose (DVT);
2. Ontsteking van het longweefsel;
3. Systemische ontsteking, ook wel onzuiver aangeduid als een "cytokinestorm".
Trombo-embolisme komt voor bij 30% van de patiënten die worden opgenomen voor COVID en bij 40-70% van de patiënten met ernstige COVID wordt trombo-embolisme vastgesteld (What we know (and do not know) Regarding the Pathogenesis of Pulmonary Thrombosis in COVID-19, Seminars in Thrombosis and Haemostasis (prepublicatie).
Waarom zijn mensen in een "perfecte conditie" net zo goed risicogroep voor COVID als mensen met een "zwakker immuunsysteem"?
COVID veroorzaakt trombose in mensen zonder enige vorm van onderliggend lijden. Een "perfect immuunsysteem" is niet relevant voor een virus van het kaliber SARS-CoV-2. De pathogeniteit van het virus zelf is verantwoordelijk voor de ernst van het verloop van COVID. Ook in asymptomatische patiënten zonder comorbiditeiten kan diepe veneuze trombose (DVT) door infectie met SARS-CoV-2 optreden. In één geval van DVT met trombo-embolisme in de longen van een patiënte zonder medische voorgeschiedenis, moest minimaal 6 maanden lang anticoagulatie worden toegediend om de persistente COVID-trombose te bestrijden (Extensive deep vein thrombosis and pulmonary embolism as a unique clinical manifestation of COVID-19 in a young healthy patient, Vascular).
Ondanks tromboprofylaxe is de incidentie van hypercoagulatie met trombose ook in milde tot gemiddelde gevallen van COVID hoog. Bij een gemiddelde ernst van COVID is sprake van schade aan het endothelium (het weefsel waarmee de organen is bekleed) en een verhoging van trombine in het plasma (Non-severe COVID-19 is associated with endothelial damage and hypercoagulability despite pharmacological thromboprophylaxis, Journal of Thrombosis and Haemostasis).
Hoe gebruikelijk is trombose aan het hartweefsel, veroorzaakt door COVID?
Typisch voor COVID is dat trombose in het hart soms het enige symptoom is van infectie. Uit een recente analyse van 38 studies (te publiceren in 2022) blijkt dat 82,14 procent van de patiënten trombose op meerdere locaties in de aorta ontwikkelde, in patiënten zonder voorgeschiedenis van medische problemen met de aorta (Aortic Thrombosis following COVID-19: A Systematic Review, Thoracic Cardiovascular Surgery).
Een 39-jarige patiënt zonder onderliggend medisch lijden, een niet-roker zonder diabetes, zonder hoog bloedcholesterol, kreeg een hartinfarct ten gevolge van COVID (ST-elevation myocardial infarction in a 39-year-old patient with normal coronal arteries as a thrombotic complication of COVID, Journal of Cardiology Cases). Geheel in lijn met het beeld van SARS-CoV-1 sinds 2003, was sprake van een manifestatie van trombose na hyperactivering van de bloedplaatjes, ontregeling van de bloeddruk (RAAS) en beschadiging van het endothelium door COVID.
Krijgen kinderen ook te maken met COVID-trombose en embolisme door COVID?
Weken tot maanden na infectie met het SARS-coronavirus kunnen kinderen de systemische ontstekingsziekte MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome) ontwikkelen. Trombo-embolisme is een complicatie van MIS-C bij kinderen die COVID hebben gehad. In 11 van de 33 gevallen van trombo-embolisme bij kinderen met MIS-C, veroorzaakt door COVID, zijn herseninfarcten opgetreden; de overige gevallen kregen trombose in het hartweefsel, longembolieën, diepe veneuze trombose in de ledematen en infarcten in de hersenbalk (Tromboembolism in children with MIS-C: a literature review, Pediatric Research).
Een cohortstudie onder 814 kinderen en jongeren onder de 21 jaar levert het volgende beeld op: bij asymptomatische SARS-CoV-2-infectie ontwikkelt 0,7% trombo-embolisme, in het geval van acute en symptomatische SARS-CoV-2-infectie ontwikkelt 2,1% van de jeugdige patiënten trombo-embolisme en bij symptomatische COVID mét MIS-C ontwikkelt 6,5% trombo-embolisme als gevolg van COVID (Thrombosis with COVID-19: kids get it too, Thrombosis and Haemostasis Blood (2021) 138 (2)).
