vrijdag 13 december 2019
'Helft kankerpatiënten staat niet stil bij keuze ziekenhuis'.
Op 10 december 2019 plaatste het Algemeen Dagblad dit artikel, waarin
het onderzoek van de Nederlandse Federatie Kankerpatiënten (NFK) werd
geciteerd. De NFK wijst erop dat het belangrijk is dat de patiënt het
ziekenhuis selecteert dat zoveel mogelijk expertise heeft op het gebied
van de ziekte van de patiënt. Hoewel belangenbehartiger Irene Dingemans
duidelijk aangeeft dat patiënten in 37% van de gevallen waarbij de
patiënt om een second opinion heeft verzocht, géén informatie van de
eigen arts krijgt of zelfs wordt tegengewerkt door de eigen arts, was tijdens de conferentie van de Patiëntenfederatie onvoldoende aandacht voor de medische realiteit. Sterker nog: de vraag, hoe de patiënt moet handelen als deze om de meest adequate behandeling of om een second opinion verzoekt maar geen gehoor krijgt van zowel het Zorginstituut, de patiëntenbelangenorganisaties als de zorgverleners, werd compleet genegeerd tijdens de conferentie.
Vragen als 'Hoe weet ik waar ik de beste zorg krijg?' en opmerkingen als 'Het is belangrijk dat u naar een ziekenhuis gaat dat zoveel mogelijk ervaring heeft met de behandeling van uw ziekte', suggereren dat de patiënt de mogelijkheid heeft om een specialistisch ziekenhuis te selecteren. De realiteit is anders en dat heb ik ook aangegeven tijdens een seminar van de NFK. Het is mij een grote ergernis dat niet wordt vermeld hoe het werkelijk in elkaar zit. Het Algemeen Dagblad is niet van plan om nog eens kritisch op deze kwestie in te gaan, omdat de krant het liever over de laatste aflevering van Kopspijkers of over het stemgedrag voor de Top2000 heeft.
Als bewuste, bovengemiddeld geïnformeerde patiënten om verwijzing naar een specialistisch, academisch ziekenhuis verzoeken en deze verwijzing ook van de eigen (huis)arts krijgen, dan krijgen patiënten er in de praktijk mee te maken dat het gespecialiseerde ziekenhuis de behandeling zonder redelijke motivering afwijst. Weken later moeten patiënten via de doktersassistente vernemen dat de behandeling is afgewezen door de specialist. Het komt zelfs voor dat de patiënt drie tot vier weken na de verwijzing binnen het zorgdomein nog geen reactie van het ziekenhuis heeft gekregen en er na het opnemen van contact met de interne afdeling achter komt dat het academische ziekenhuis de aanvraag van de behandeling heeft laten liggen.
Ziekenhuis wijst naar de huisarts
Het specialistische ziekenhuis wijst als reden voor afwijzing op de rol van de huisarts. De zorgverzekeraar geeft de huisarts de schuld van de afwijzing van de behandeling door het academische ziekenhuis. De patiënt is hier de dupe van: deze wordt niet alleen een adequate behandeling ontnomen door beleidsstrategieën van de gespecialiseerde/academische ziekenhuizen, maar lijdt ook onder tegenwerking doordat alle bij de medische behandeling betrokken partijen naar elkaar wijzen.
Dat blijkt wel uit een afwijzingsbericht van een academisch ziekenhuis:
'Wij zijn een academisch ziekenhuis en moeten van de zorgverlener specialiseren in hoogcomplexe, derdelijnszorg. Uw aanvraag valt hier niet onder'.
Uit dit bericht volgt ten eerste dat academische ziekenhuizen behandelingen af moeten wijzen vanuit financiële beleidsoverwegingen. Ten tweede wordt niet de ziekte of de hulpvraag van de patiënt centraal gesteld, maar de wijze waarop de huisarts de aanvraag voor behandeling door de specialist heeft geformuleerd.
Het gevaar is dat een verwijzende arts niet expliciet is in het formuleren van de aanvraag en dat de in de aanvraag geformuleerde vraagstelling de medische klachten niet accuraat beschrijft. De zorgvraag "Graag uw behandeling voor patiënt, die zich meldt met algehele malaise en vermoeidheid" is te algemeen en wordt ten onrechte vaak toegepast, terwijl deze formulering niet overeenkomst met de medische klachten van de patiënt die om een verwijzing naar een specialistisch ziekenhuis verzoekt. Daarbij wordt de patiënt niet geïnformeerd over de inhoud van het verwijsbericht, zodat de patiënt niet kan controleren of de over hem verstrekte informatie en de zorgvraag juist zijn. Een mogelijkheid voor de patiënt is om inzage in het patiëntendossier te krijgen, maar dat vergt tijd die in een spoedige behandeling moet worden gestoken.
Er is nog een heikel punt: het academische ziekenhuis draagt de huisarts op om te verwijzen naar een streekziekenhuis, ondanks dat de patiënt uitdrukkelijk en herhaaldelijk om behandeling door een gespecialiseerd ziekenhuis verzoekt. De patiënt wordt vervolgens voor korte tijd behandeld in het streekziekenhuis. Na enige tijd heeft de patiënt een verwijzing nodig voor een andere medische klacht en wordt wederom verzocht om behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis. In dit geval zal het academische ziekenhuis de aanvraag afwijzen onder de vermelding 'dat de patiënt al bekend is in het streekziekenhuis'. De patiënt wordt dus geconfronteerd met afwijzing van behandeling op de grond dat de patiënt eenmaal is behandeld door een streekziekenhuis ten aanzien van een andere medische klacht.
Punten voor verbetering in de verwijzing van patiënten naar een specialistisch ziekenhuis
Vanuit de medische praktijk is geconstateerd dat een onjuiste informatie-uitwisseling tussen zorgverleners en tussen de arts en de patiënt een belangrijke oorzaak is van de afwijzing van de behandeling van een patiënt die verwezen wordt naar een specialistisch/academisch ziekenhuis. Ik heb de documentatie, Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist HASP en de Gedragscode HASP beoordeeld en zie mogelijkheden om verwijzingen door de huisarts en de onderlinge informatievoorziening te verbeteren. De Richtlijn HASP onderkent het belang van een verbetering van de informatie-uitwisseling tussen de huisarts en specialist voor de continuïteit van de zorg. De verwijzer als verzendende zorgverlener, dient een duidelijk procedurevoorstel te richten aan de ontvanger, de specialist.
1. Hoe de kern van het verwijsbericht wordt ingekleed, is belangrijk voor de kans van slagen van het behandeltraject en bepalend voor het besluit van het specialistisch ziekenhuis om tot behandeling over te gaan. De reden en context voor de verwijzing naar het specialistische ziekenhuis moeten door de huisarts voldoende worden onderbouwd (Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist (Richtlijn HASP, herziene versie december 2017), Hoofdstuk 4: Verwijsbericht en updates door huisarts, p. 22). De huisarts dient bij verwijzing de vanuit het Huisartsinformatiesysteem (HIS) automatisch gevulde rubrieken op juistheid te controleren (Richtlijn HASP, p. 19);
2. De verdeling van de verantwoordelijkheid, die eenvoudig te vinden is op de HASP-kaart van december 2017 via de hoofdpagina van de NHG, dient duidelijker te worden gemaakt jegens de patiënt. De patiënt is er niet bij gebaat om van verschillende actoren in het zorgproces te horen dat een andere zorgverlener verantwoordelijk is. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische klacht tot aan het eerste medische consult van de specialist en de verantwoordelijkheid voor de overige zorg blijft bij de huisarts (Richtlijn HASP, herziene versie december 2017, p. 72). De specialist neemt niet alleen kennis van de inhoud van de verwijzing door de huisarts, maar dient ook gebruik te maken van eigen bronnen ter beoordeling van de zorgvraag door de patiënt (Gedragscode HASP);
3. De tabel diagnostische bepalingen, versie 31 (11 juli 2019) maakt het gemakkelijk om in één klik over de juiste gestandaardiseerde documentatie te beschikken;
4. De huisarts overweegt een update als er zaken zijn die het beleid van de geconsulteerde kunnen doorkruisen (Richtlijn HASP, p. 71).
Voorstel
1. Maximeer de tijdsduur voor informatie-uitwisseling over een afwijzing.
Ten aanzien van de tijdigheid van de berichtgeving stel ik voor om een maximale tijdsduur te stellen aan de informatie-uitwisseling over de afwijzing van de behandeling door de medisch specialist. In de Richtlijn is hierover niets te vinden ('Model van informatie-uitwisseling', Richtlijn HASP december 2017, p. 14);
2. Vaar niet op standaardinvullingen om de context voor een verwijzing te geven.
Ten aanzien van de informatie-uitwisseling van de huisarts ten opzichte van de specialist is het begrijpelijk dat een standaard is opgenomen, maar deze standaard moet per geval kritisch worden beschouwd. Mijn voorstel is om niet standaard 'ter geruststelling van de patiënt' als invulling van de context op te geven. De praktijk heeft ook te maken met bewuste patiënten die niet op zoek zijn naar geruststelling, maar voor een specifieke ziekte verwezen dienen te worden naar een specialistisch ziekenhuis;
3. Motiveer de reden van afwijzing, zodat deze transparant is jegens de patiënt.
Ook de reden van de afwijzing van een behandeling door het gespecialiseerde ziekenhuis moet beter worden onderbouwd jegens de patiënt. Een vermelding onder het kopje 'beleid', bestaande uit de zin "huisarts gebeld, patiënt wordt doorverwezen naar de tweedelijnsziekenhuis" (letterlijk citaat, M.B.), zonder nadere motivering, maakt het voor de patiënt niet inzichtelijk waarom het specialistische/academische ziekenhuis een afwijzing geeft.
Vragen als 'Hoe weet ik waar ik de beste zorg krijg?' en opmerkingen als 'Het is belangrijk dat u naar een ziekenhuis gaat dat zoveel mogelijk ervaring heeft met de behandeling van uw ziekte', suggereren dat de patiënt de mogelijkheid heeft om een specialistisch ziekenhuis te selecteren. De realiteit is anders en dat heb ik ook aangegeven tijdens een seminar van de NFK. Het is mij een grote ergernis dat niet wordt vermeld hoe het werkelijk in elkaar zit. Het Algemeen Dagblad is niet van plan om nog eens kritisch op deze kwestie in te gaan, omdat de krant het liever over de laatste aflevering van Kopspijkers of over het stemgedrag voor de Top2000 heeft.
Als bewuste, bovengemiddeld geïnformeerde patiënten om verwijzing naar een specialistisch, academisch ziekenhuis verzoeken en deze verwijzing ook van de eigen (huis)arts krijgen, dan krijgen patiënten er in de praktijk mee te maken dat het gespecialiseerde ziekenhuis de behandeling zonder redelijke motivering afwijst. Weken later moeten patiënten via de doktersassistente vernemen dat de behandeling is afgewezen door de specialist. Het komt zelfs voor dat de patiënt drie tot vier weken na de verwijzing binnen het zorgdomein nog geen reactie van het ziekenhuis heeft gekregen en er na het opnemen van contact met de interne afdeling achter komt dat het academische ziekenhuis de aanvraag van de behandeling heeft laten liggen.
Ziekenhuis wijst naar de huisarts
Het specialistische ziekenhuis wijst als reden voor afwijzing op de rol van de huisarts. De zorgverzekeraar geeft de huisarts de schuld van de afwijzing van de behandeling door het academische ziekenhuis. De patiënt is hier de dupe van: deze wordt niet alleen een adequate behandeling ontnomen door beleidsstrategieën van de gespecialiseerde/academische ziekenhuizen, maar lijdt ook onder tegenwerking doordat alle bij de medische behandeling betrokken partijen naar elkaar wijzen.
Dat blijkt wel uit een afwijzingsbericht van een academisch ziekenhuis:
'Wij zijn een academisch ziekenhuis en moeten van de zorgverlener specialiseren in hoogcomplexe, derdelijnszorg. Uw aanvraag valt hier niet onder'.
Uit dit bericht volgt ten eerste dat academische ziekenhuizen behandelingen af moeten wijzen vanuit financiële beleidsoverwegingen. Ten tweede wordt niet de ziekte of de hulpvraag van de patiënt centraal gesteld, maar de wijze waarop de huisarts de aanvraag voor behandeling door de specialist heeft geformuleerd.
Het gevaar is dat een verwijzende arts niet expliciet is in het formuleren van de aanvraag en dat de in de aanvraag geformuleerde vraagstelling de medische klachten niet accuraat beschrijft. De zorgvraag "Graag uw behandeling voor patiënt, die zich meldt met algehele malaise en vermoeidheid" is te algemeen en wordt ten onrechte vaak toegepast, terwijl deze formulering niet overeenkomst met de medische klachten van de patiënt die om een verwijzing naar een specialistisch ziekenhuis verzoekt. Daarbij wordt de patiënt niet geïnformeerd over de inhoud van het verwijsbericht, zodat de patiënt niet kan controleren of de over hem verstrekte informatie en de zorgvraag juist zijn. Een mogelijkheid voor de patiënt is om inzage in het patiëntendossier te krijgen, maar dat vergt tijd die in een spoedige behandeling moet worden gestoken.
Er is nog een heikel punt: het academische ziekenhuis draagt de huisarts op om te verwijzen naar een streekziekenhuis, ondanks dat de patiënt uitdrukkelijk en herhaaldelijk om behandeling door een gespecialiseerd ziekenhuis verzoekt. De patiënt wordt vervolgens voor korte tijd behandeld in het streekziekenhuis. Na enige tijd heeft de patiënt een verwijzing nodig voor een andere medische klacht en wordt wederom verzocht om behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis. In dit geval zal het academische ziekenhuis de aanvraag afwijzen onder de vermelding 'dat de patiënt al bekend is in het streekziekenhuis'. De patiënt wordt dus geconfronteerd met afwijzing van behandeling op de grond dat de patiënt eenmaal is behandeld door een streekziekenhuis ten aanzien van een andere medische klacht.
Punten voor verbetering in de verwijzing van patiënten naar een specialistisch ziekenhuis
Vanuit de medische praktijk is geconstateerd dat een onjuiste informatie-uitwisseling tussen zorgverleners en tussen de arts en de patiënt een belangrijke oorzaak is van de afwijzing van de behandeling van een patiënt die verwezen wordt naar een specialistisch/academisch ziekenhuis. Ik heb de documentatie, Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist HASP en de Gedragscode HASP beoordeeld en zie mogelijkheden om verwijzingen door de huisarts en de onderlinge informatievoorziening te verbeteren. De Richtlijn HASP onderkent het belang van een verbetering van de informatie-uitwisseling tussen de huisarts en specialist voor de continuïteit van de zorg. De verwijzer als verzendende zorgverlener, dient een duidelijk procedurevoorstel te richten aan de ontvanger, de specialist.
1. Hoe de kern van het verwijsbericht wordt ingekleed, is belangrijk voor de kans van slagen van het behandeltraject en bepalend voor het besluit van het specialistisch ziekenhuis om tot behandeling over te gaan. De reden en context voor de verwijzing naar het specialistische ziekenhuis moeten door de huisarts voldoende worden onderbouwd (Richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist (Richtlijn HASP, herziene versie december 2017), Hoofdstuk 4: Verwijsbericht en updates door huisarts, p. 22). De huisarts dient bij verwijzing de vanuit het Huisartsinformatiesysteem (HIS) automatisch gevulde rubrieken op juistheid te controleren (Richtlijn HASP, p. 19);
2. De verdeling van de verantwoordelijkheid, die eenvoudig te vinden is op de HASP-kaart van december 2017 via de hoofdpagina van de NHG, dient duidelijker te worden gemaakt jegens de patiënt. De patiënt is er niet bij gebaat om van verschillende actoren in het zorgproces te horen dat een andere zorgverlener verantwoordelijk is. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische klacht tot aan het eerste medische consult van de specialist en de verantwoordelijkheid voor de overige zorg blijft bij de huisarts (Richtlijn HASP, herziene versie december 2017, p. 72). De specialist neemt niet alleen kennis van de inhoud van de verwijzing door de huisarts, maar dient ook gebruik te maken van eigen bronnen ter beoordeling van de zorgvraag door de patiënt (Gedragscode HASP);
3. De tabel diagnostische bepalingen, versie 31 (11 juli 2019) maakt het gemakkelijk om in één klik over de juiste gestandaardiseerde documentatie te beschikken;
4. De huisarts overweegt een update als er zaken zijn die het beleid van de geconsulteerde kunnen doorkruisen (Richtlijn HASP, p. 71).
Voorstel
1. Maximeer de tijdsduur voor informatie-uitwisseling over een afwijzing.
Ten aanzien van de tijdigheid van de berichtgeving stel ik voor om een maximale tijdsduur te stellen aan de informatie-uitwisseling over de afwijzing van de behandeling door de medisch specialist. In de Richtlijn is hierover niets te vinden ('Model van informatie-uitwisseling', Richtlijn HASP december 2017, p. 14);
2. Vaar niet op standaardinvullingen om de context voor een verwijzing te geven.
Ten aanzien van de informatie-uitwisseling van de huisarts ten opzichte van de specialist is het begrijpelijk dat een standaard is opgenomen, maar deze standaard moet per geval kritisch worden beschouwd. Mijn voorstel is om niet standaard 'ter geruststelling van de patiënt' als invulling van de context op te geven. De praktijk heeft ook te maken met bewuste patiënten die niet op zoek zijn naar geruststelling, maar voor een specifieke ziekte verwezen dienen te worden naar een specialistisch ziekenhuis;
3. Motiveer de reden van afwijzing, zodat deze transparant is jegens de patiënt.
Ook de reden van de afwijzing van een behandeling door het gespecialiseerde ziekenhuis moet beter worden onderbouwd jegens de patiënt. Een vermelding onder het kopje 'beleid', bestaande uit de zin "huisarts gebeld, patiënt wordt doorverwezen naar de tweedelijnsziekenhuis" (letterlijk citaat, M.B.), zonder nadere motivering, maakt het voor de patiënt niet inzichtelijk waarom het specialistische/academische ziekenhuis een afwijzing geeft.
