De zinloze strijd over de transmissieroutes van het coronavirus

Een nutteloze exercitie om ego's op te kloppen
De recente tweestrijd tussen de kampen "aërogene transmissie" versus "transmissie via fomieten (oppervlaktecontaminatie)" is een uitsluitend denkbeeldige strijd. Transmissie van SARS-CoV-2 vindt plaats via meerdere transmissieroutes. Het uitsluiten van één of meer routes is een zinloze aangelegenheid. Het debat over de adequate aanpak van de transmissie van het coronavirus is gekaapt en verworden tot een marginale discussie die geen wetenschappelijke basis heeft.

De kapers van het debat zijn géén wetenschappers of visionairs, maar pseudowetenschapsbeoefenaars en obsessanten die ook wel 'goeroes' worden genoemd. Deze mensen hebben onderzoeken naar aërogene transmissie van het virus geknipt en geplakt, de resultaten van dit knip- en plakwerk gepresenteerd als eigen hypotheses, om vervolgens beïnvloedbare mensen met behulp van gefabriceerde statistieken met een bevestiging van het "eigen gelijk" te imponeren. Wat hier kwalijk aan is, is dat kunstmatige feiten en cirkelredeneringen als wetenschap worden voorgewend en worden ingezet voor politiek-activistische en persoonlijke doeleinden. Het veelvuldig gehoorde "ik heb gelijk" maakt duidelijk dat het niet gaat om wetenschap, maar om opgeklopte ego's. Het is interessant noch relevant om te weten "wie de eerste was om aërogene transmissie van SARS-CoV-2 aan te kaarten in Nederland" (werkelijk geïnteresseerd in de wetenschappers die aërogene transmissie van SARS-CoV-1 en SARS-CoV-2 onderzocht hebben? Kijk naar het werk van Van Doremalen, ir. L. Marr, Morawska en Bourouiba, zoek op naam via NCBI (PubMed)).

Het enige onderwerp van relevantie: het treffen van adequate maatregelen om de transmissie van SARS-CoV-2 te stoppen
Ik heb het sinds maart 2020 herhaaldelijk onder de aandacht gebracht: om de transmissie van het virus te beperken, moet worden onderkend dat maatregelen moeten worden getroffen tegen aërogene transmissie. Aërogene transmissie vraagt om aanvullende maatregelen ten opzichte van transmissie via fomieten of directe druppels. Directe druppelinfectie vindt plaats doordat grote druppels zich over een afstand tot ongeveer 3 meter verplaatsen. Plexiglazen afzettingen in publieke ruimten en plastic gezichtsmaskers in de medische zorg helpen directe druppels af te wenden. Transmissie via fomieten vindt plaats door in aanraking te komen met vaste deeltjes, bijvoorbeeld poep en slijm, op oppervlakken.

Aërosolen zijn door ademen/praten/zingen uitgestoten druppels. De scheidslijn tussen directe druppels en fomieten is niet altijd te trekken, omdat óók poep en slijm aërogeen kunnen worden, bijvoorbeeld door een airco of stofzuiger die kleine deeltjes de lucht in slingert ('slingerpoep'). Aërosolen worden verplaatst via gas en zijn vanwege hun microscopische omvang in staat om 8 meter door de lucht te worden vervoerd. Een cruciaal punt is dat aërosolen zich opstapelen in gesloten ruimten. Geen enkele afstandsregel helpt tegen de opeenstapeling van virale aërosolen in een afgesloten ruimte. Daarom moet aërogene transmissie worden beperkt met mondkapjes en goede ventilatie. Het voordeel van goede ventilatie en mondkapjes is dat deze maatregelen ook kunnen helpen om directe druppeltransmissie te beperken.

Wat is het belang van beperking van aërogene transmissie van SARS-CoV-2?
1. SARS-CoV-2 kan tot wel 3 uur lang stabiel blijven in de lucht (Van Doremalen, 2020; zie ook Morawska, 2020). Accumulatie en duur van de aanwezigheid van virale aërosolen vergroten de kans op succesvolle infectie van personen;
2. Juist SARS-CoV-2 is, van alle geteste virussen, het meest stabiel in aërogene vorm. SARS-CoV-2-aërosolen kunnen tot wel 16 uur infectief zijn (Persistence of SARS-CoV-2 in Aerosol Suspensions, Emerging Infectious Diseases, Vol. 26, Number 9, September 2020);
3. De aërogene besmettingsroute is van invloed op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door  SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013), zie ook "COVID-19 vulnerability: the impact of genetic susceptibility and airborne transmission", Human Genomics, 2020; 14: 17).

Het belang van duidelijk beleid en goede communicatie
Helaas blinkt het beleid van het RIVM, ingegeven door beraad van het Outbreak Management Team (OMT), niet uit in eenduidigheid en helderheid. De aërogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt in alle toonaarden ontkend, op onbegrijpelijke wijze. Het is bizar dat een volstrekt normaal natuurkundig verschijnsel wordt ontkend, terwijl aërogene transmissie van pathogenen onder ingenieurs nooit omstreden is geweest. De cirkelredenering die wordt toegepast, getuige de documenten van het RIVM, is bovendien onwetenschappelijk:

1. De niet-gevalideerde preprint over de Diamond Princess wijst uit dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was. In de onderbouwing van de wetenschappelijke relevantie van de studie is vermeld dat goede ventilatie moet worden onderkend. De 'outdoor fresh air supply' op de Diamond Princess beliep in gemeenschappelijke ruimten tussen de 50 tot 100%. Dat aërogene transmissie niet de hoofdzakelijke transmissieroute was, kan worden verklaard door adequate ventilatietechnieken. Het is des te opmerkelijker dat Nederland het aanpassen van het ventilatiebeleid van de hand wijst onder vermelding van de studie over de Diamond Princess;
2. Het is volgens het OMT en RIVM aannemelijker dat transmissie via fomieten plaatsvond. Besmetting met SARS-CoV-2 via fomieten is nog nooit aangetoond. Besmetting via andere routes ook niet. Waarom wordt aangenomen dat besmetting via fomieten de hoofdroute is, wordt nergens onderbouwd;
3. De virale lading aërosolen is volgens het RIVM "waarschijnlijk" niet infectieus, ook al is deze aanname niet bewezen;
4. Mondkapjes worden niet aangeraden, omdat deze de 1,5 meter-afstandsregel niet moeten vervangen.

Diamond Princess preprint, zoals die geciteerd wordt door het RIVM, meldt dat gemeenschappelijke ruimten tussen 50 en 100% van "outdoor air" werden voorzien. In tegenstelling tot de conclusie van het RIVM, wordt het belang van ventilatie juist onderstreept in deze studie

RIVM: aërogene transmissie speelde waarschijnlijk geen rol bij de besmettingen op de Diamond Princess, dus wordt het ventilatiebeleid niet afgestemd op de reductie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2

1,5 meter en de truc van het verdwenen causaal verband
Het wetenschappelijke causaal verband tussen oorzaak en gevolg is voor het gemak uitgeschakeld om te "bewijzen" dat de 1,5 meter afstandsregel zin heeft gehad: "Juist omdat we ons aan de 1,5 meter houden, zijn er zo weinig besmettingen" (zie archief NOS.nl, maandag 22 juni 2020, 11:14). Dat 1,5 meter tegen geen enkele vorm van transmissie effectief is, mag niet ter discussie worden gesteld. De beredeneringen van het OMT miskennen bovendien dat maatregelen cumulatief (naast elkaar) moeten worden gehandhaafd.

De wisselvallige beleidsoverwegingen hebben bij sommige burgers de indruk gewekt dat "vrijheidsrechten" bewust worden geschonden. Ik heb ook gesproken met welwillende mensen die door de vele contradicties niet weten waar ze goed aan doen. Daarom is het van belang om duidelijkheid te scheppen over welke maatregelen wél moeten worden getroffen.

Welke maatregelen moeten wél worden getroffen?
Wat duidelijk moet worden gecommuniceerd, is:
1. De 1,5 meter-afstandsregel is niet voldoende. Een veilige afstand om directe druppeltransmissie van SARS-CoV-2 te minimaliseren, is 3 meter afstand tussen personen;
2. Niet-medische mondkapjes helpen daadwerkelijk om directe druppeltransmissies en aërogene transmissies tegen te gaan. FFP2/FFP3/KN95-gecertificeerde mondmaskers beschermen zowel de drager als anderen tegen transmissie;
3. Plexiglazen schermen helpen tegen directe druppeltransmissie, maar ze moeten niet zo worden opgesteld dat aërosolen tussen de platen blijven hangen. Ventilatie om de lucht tussen de schermen te verversen is vereist;
4. Pijlen en afzetlinten hebben geen nut als mensen zonder mondmasker al kletsend in elkaars ademspoor lopen;
5. Het opstellen van mensen in een rij heeft geen nut, omdat mensen direct in elkaars ademspoor staan;
6. Voor het desinfecteren van oppervlakken, zoals winkelwagens, is het noodzakelijk dat een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol wordt gebruikt. De emulsie moet níet worden uitgeveegd;
7. Handhygiëne is belangrijk om fecale virusdeeltjes te verwijderen. Handzeep of een andere ontvettende zeep helpt om SARS-CoV-2 te destabiliseren;
8. Ventilatie is de meest effectieve methode om verspreiding van SARS-CoV-2 via meerdere transmissieroutes te beperken. Kanttekeningen zijn dat mensen en voorwerpen niet direct in een luchtstroom moeten worden geplaatst en dat hercirculatie van vervuilde lucht via mechanische ventilatiesystemen en lekkages in HVAC-systemen moeten worden vermeden.

Verantwoordelijkheid in een tijd waarin het coronavirus over de wereld heerst- met een onethische triage in het vooruitzicht

De mensen kwamen in opstand tegen een lockdown die in hun verbeelding in alle volledigheid bestond. Ze hebben zichzelf wijsgemaakt dat ze de afgelopen drie maanden binnen moesten blijven en zijn dat al snel spuugzat geworden. Mensen verzetten zich tegen "sociale distantie"-regels, omdat ze vinden dat hun vrijheid wordt aangetast door afstand te moeten houden tot vreemden (..). Er is verzet tegen het dragen van een mondkapje, terwijl het mondkapje nergens, behalve in het openbaar vervoer, gedragen hoeft te worden: "Ik laat me niks opleggen! Ik laat me niet bang maken!"

In Nederland wordt iedere maatregel bij voorbaat gezien als een aantasting van de vrijheid. Onder een groot deel van de bevolking dringt het besef niet door dat SARS-CoV-2 een gevaarlijk virus is. Het zijn niet alleen mensen die de ernst van SARS bewust bagatelliseren, maar ook de mensen die domweg niet begrijpen dat dit virus wordt verspreid door mensen en dat de gevolgen ervan ernstig zijn. Ze snappen niet dat mensen in het virus stikken, dat het virus vele onnodige slachtoffers heeft gemaakt en dat de noodzaak om verspreiding te voorkomen dringend is. De mensen die het niet begrijpen, zien niet in dat maatregelen noodzakelijk zijn om de verspreiding van dit SARS-virus aan banden te leggen; zij zijn opgelucht dat hun 'vrijheid is teruggegeven'. Ze zijn blij dat de grenzen weer zijn opengesteld, zodat ze weer op vakantie kunnen. Maatregelen worden gezien als pesterijen. Als het allemaal wel is meegevallen, omdat er nu minder mensen op de ic liggen, dan zijn al die maatregelen toch ook niet nodig geweest?

Volgens gedragsonderzoek van het RIVM blijft 77% van de mensen niet thuis als zij klachten hebben die bij SARS-CoV-2 horen en 51% heeft voorafgaand aan het onderzoek nog bezoek ontvangen. Slechts 28% van de mensen met klachten is bereid een coronatest af te laten nemen. De mensen die het virus onder de leden hebben kunnen in Nederland ook nog eens vrij rondlopen zonder dat  minimaal vereiste adequate maatregelen zijn getroffen om het gevaar voor anderen te beperken.

Plateaufase en onbetrouwbare data
Sinds 1 juni 2020 is het beeld gegeven dat de samenleving weer volledig kan worden opengesteld. Vóór 1 juni was duidelijk dat er naar een 'plateaufase' toe beredeneerd zou worden, dat wil zeggen dat een daling van het aantal ic-opnamen per 1 juni 2020 werd beoogd en als argument is aangegrepen om de teugels te laten vieren.Een plateaufase houdt in dat het aantal infecties stagneert. Er komen dus nog steeds infecties bij, maar de toename is tijdelijk niet exponentieel. Door niet te testen (maart-april-mei), kan het aantal geregistreerde infecties worden gemanipuleerd om een wenselijker beeld te schetsen. De mensen die thuis zijn gestikt omdat ze niet door de huisarts verwezen konden worden en ook géén test hebben ontvangen, vallen niet onder de SARS-CoV-2-slachtoffers. De werkelijke absolute RF en werkelijke CFR zullen dus nooit bekend worden. Ook ontbreekt het werkelijke reproductiegetal R vanwege de onbetrouwbaarheid van de geregistreerde data.

Gemeenten en GGD's hebben géén SARS-CoV-2-plannen en de contactonderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd, zijn niet geanalyseerd. Een landelijke registratie van bronnen van SARS-CoV-2 ontbreekt. Er is géén onderzoek gedaan naar specifieke besmettingshaarden.

Het is een slechte strategie om tijdens een plateaufase de teugels te laten vieren. De haard is nog niet bestreden en binnen enkele weken zal het aantal infecties weer stijgen. Rekening houdend met de incubatietijd, zijn de gevolgen van het handelen van nu over twee weken waar te nemen. Als de ic weer wordt overspoeld, wordt ditmaal in expliciete bewoordingen een horrorscenario ingezet: de triage op economische gronden.

Horrorscenario: we laten u stikken onder het mom van 'fair innings' (expliciete leeftijdsdiscriminatie)
Als de IC-capaciteit wordt overschreden doordat de ziekenhuiszorg in de voorliggende jaren is afgebroken en omdat de overheid het laten vieren van de teugels te midden van de pandemie bepleit,  moet een triage op economische gronden worden uitgevoerd. De KNMG heeft gisteren het draaiboek "Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van fase 3 in de COVID-19 pandemie" gepubliceerd.

In fase 3 worden alle patiënten in generaties van 20 jaar ingedeeld. Mensen uit een jongere generatie hebben voorrang op mensen uit een 'oudere' generatie. Iemand van 19 gaat dus vóór iemand van 21, iemand van 39 heeft voorrang op iemand van 41 en mensen van 61 jaar moeten het afleggen tegen iemand van 59 jaar. Hoewel het draaiboek claimt niet te discrimineren, hebben jongere generaties meer morele aanspraak op ic-zorg dan degenen die meer levensjaren achter de rug hebben. Dit wordt gepresenteerd onder het mom van 'fair innings, alsof het medisch-ethisch te rechtvaardigen zou zijn. Dat is het niet. Met rechtvaardigheid heeft dit economische triage-argument niets te maken. Het is wat het is: leeftijdsdiscriminatie. Leeftijdsdiscriminatie gebeurt in de praktijk zonder dat het wordt benoemd. Het verschil is dat het draaiboek het nu wel in woorden vat, maar daarbij pretendeert het dat discriminatie ethisch verantwoord is.

'Intergenerationele solidariteit': iedereen ingedeeld in hokjes van 20 jaar.

Verderop wordt duidelijk gemaakt dat 'eigen schuld' geen rol mag spelen in het uitvoeren van deze economische triage. Concreet gaat iemand uit de jongere generatie die door bewuste roekeloosheid geïnfecteerd is geraakt, vóór op iemand uit de oudere generatie die wel alle voorzorgsmaatregelen heeft getroffen maar door toedoen van een ander slachtoffer is geworden. Ook daar is niets ethisch rechtvaardig aan.

How to assess the conducted SARS-CoV-2 policies (with literature references)

Policies on SARS-CoV-2 should not be judged solely with current knowledge. The body of Knowledge that was available in January 2020 should be included in the assessment framework, as well as the policy strategies presented since then. The question is, why measures for the effective containment of the virus have been rejected since March 2020 without further justification.

As of 16 June 2020, the National Institute for Public Health and the Environment still pretends to have chosen the approach of "Maximum control" of the virus. "Maximum control" is based on the assumption that there are risk groups that can be isolated, while so-called "non-risk groups" should gradually become infected with SARS-CoV-2 in order to protect the risk groups.

In order to assess the policy strategies pursued to date, I will provide the knowledge that has been available from January 2020 onwards.

1. Available knowledge since January 2020: scientific articles, media reports and warnings
- September 31, 2003: The Board on Global Health organized the international conference: Learning from SARS: Preparing for the next outbreak. Preventing and combating future SARS outbreaks is central to the sub-topics Containment strategies, Impact on Health Care Systems for Combating Future Outbreaks, Political Influences on the Response to SARS. SARS: Down but still a threat. The script can be downloaded from the page of The National Academies of Sciences Engineering Medicine;
- June 26, 2006: "SARS / Lung virus is much more dangerous than it looks", Trouw, June 26, 2006 (last access June 16, 2020);
- 2009: National Research Committee on Achieving Global Capacity for Surveillance and Response to Emerging Diseases of Zoonotic Origin publishes "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases";
- October 2007: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection, Clinical Microbiology Reviews, 2007 Oct; 20 (4): 660-694;
- June 2016: SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses, Nature Public Health Emergency Collection, Nature Reviews Microbiology, 2016; 14 (8): 523-534;
- January 2017: Understanding bat SARS-like coronaviruses for the preparation of future coronavirus outbreak- Implications for coronavirus vaccine development, Human Vaccines and Immunotherapeutics, 2017 Jan; 13 (1): 186-189.

- November 2017: After 15 years of research, the gene pool of SARS-CoVs from the Yunnan region has been fully mapped. The ORF8a and ORF8b proteins of bat SARSr-CoV are similar to those of human-transmitted SARS-CoVs. The researchers warn of the threat of a 'spillover' that will cause a disease such as SARS (2003). Therefore, it is emphasized that surveillance is necessary. Human behavior must also be adjusted to avoid the risk of infection with a subsequent SARS-CoV. See "Discovery of a rich gene pool of bat SARS-related coronaviruses provides new insights into the origin of SARS coronavirus", PLoS Pathogens, 2017 Nov; 13 (11): e1006698);
- March 2019: researchers warn that livestock markets, where various wild animals are slaughtered at the spot, increase the risk of an outbreak in hotspot China: "Bat Coronaviruses in China", MDPI Viruses, 2019 Mar; 11 (3): 210;
- 08 January 2020: 'New virus identified as likely cause of mystery illness in China: The legacy of SARS has haunted the race to understand a respiratory infection that has affected 60 people, Nature news;
- January 10, 2020: genome SARS-CoV-2 published in the database of GenBank (code: MN908947), on January 12, 2020 MN908947.1 was available via GenBank, accessible via NCBI;
- January 20, 2020: State Key Laboratory of Respiratory Diseases in Guangzhou reports successful human-to-human transmission of 2019-nCoV. The virus is closely related to SARS-CoV-1 (2003). The report was posted on January 21, 2020, “Stop the Wuhan Virus, Nature Edt., Online January 21, 2020;
- January 27, 2020: transmission rate estimated high and reproduction number R estimated between 1.4-2.5;
- January 28, 2020: Warning from D. Heymann (London School of Hygiene and Tropical Medicine) to heed aerogenic transmission of 2019-nCoV;
- January 30, 2020: WHO declares 2019 nCoV a 'global emergency';
- February 11, 2020: the ICTV officially declares 2019-nCoV to be SARS-CoV-2. The similarities with SARS-CoV-1 (2003) are officially confirmed, making clear that it is not a completely new virus;
- 2 March 2020: WHO stresses the need to pursue containment: testing, isolation and tracing are the measures to be taken. 

2. Policy strategies
- February & March 2020: no negative travel advice or restrictions imposed on travel to and from 'high-risk areas'. No quarantine or mandatory isolation of travelers from fires. No isolation of travelers from 'repatriation flights'. Carnival allowed without restrictions;
- Wearing face masks to minimize airborne transmission of SARS-CoV-2 discarded as 'a false sense of security'.

3. Scenario 'Group immunity'
- On March 16, 2020, less than 0.01% of the population (17,000,000) has been tested positive twice for SARS-CoV-2. In order to obtain at least 60% coverage, 10,200,000 people should be infected to counterbalance the approximately 0.01% cases of infection identified at the time;
- Containment is rejected without justification. The 'Maximum containment of the virus' scenario is presented as 'a lockdown where everything is shut down and everyone has to stay indoors. All activities should then actually have to be shut down for a year or even longer. In the period after the lockdown, when everyone goes out again, the virus will be transferred again and the closure will have been pointless.” (Still present on the RIVM page as of 16 June 2020);
- Scenario 'Maximum control', the chosen policy strategy, is based on the conscious spread of the disease over a longer period. The aim is to spread the virus to groups that would be least at risk. This scenario lists two scientifically unsubstantiated assumptions as 'benefits':
Benefit 1: Most people only get mild complaints from SARS-CoV-2 and recover from the virus themselves;
Benefit 3: People can become immune to protect high-risk groups.

Het beoordelen van het gevoerde SARS-CoV-2-beleid (met literatuurverwijzingen)

Hoe kan het sinds januari 2020 gevoerde en huidige nationale SARS-CoV-2-beleid worden beoordeeld? Niet slechts met de kennis van nu. De beschikbare kennis die in januari 2020 voorhanden was moet worden meegenomen in het beoordelingskader, evenals de beleidsstrategieën die sindsdien zijn gepresenteerd. Het is daarbij de vraag, waarom maatregelen voor het effectief indammen van het virus sinds maart 2020 van de hand zijn gewezen zonder nadere motivering.

De drie scenario's staan op dit moment (15 juni 2020) op de site van het RIVM, waar duidelijk wordt gemaakt dat het scenario 'volledige controle' nog altijd het actuele beleid is. 'Volledige controle' neemt tot uitgangspunt dat er ten aanzien van SARS-CoV-2 risicogroepen bestaan die kunnen worden afgezonderd, terwijl zogenaamde 'niet-risicogroepen' geleidelijk aan geïnfecteerd zouden moeten worden om de risicogroepen bescherming te bieden.

Om het tot op heden gevoerde beleid te beoordelen, geef ik in overweging welke kennis vanaf januari 2020 internationaal onbeperkt beschikbaar was. 

1. Beschikbare kennis sinds januari 2020: wetenschappelijke artikelen, mediaberichten en waarschuwingen
- 31 september 2003: The Board on Global Health organiseerde het internationale congres: Learning from SARS: Preparing for the next outbreak. Het voorkomen en bestrijden van toekomstige SARS-uitbraken staat centraal in de deelonderwerpen Containment strategies, Impact on Health Care Systems for Combating Future Outbreaks, Political Influences on the Response to SARS. SARS: Down but still a threat. Het draaiboek is te downloaden via de pagina van The National Academies of Sciences Engineering Medicine;
- 26 juni 2006: "SARS/ Longvirus is veel gevaarlijker dan het eruitziet", Trouw, 26 juni 2006 (laatstelijk geraadpleegd op 14 juni 2020);
- 2009: National Research Committee on Achieving Global Capacity for Surveillance and Response to Emerging Diseases of Zoonotic Origin publiceert het draaiboek "Sustaining Global Surveillance and Response to Emerging Zoonotic Diseases";
- Oktober 2007: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection, Clinical Microbiology Reviews, 2007 Oct; 20(4): 660-694;
- Juni 2016: SARS en MERS: recent insights into emerging coronaviruses, Nature Public Health Emergency Collection, Nature Reviews Microbiology, 2016; 14(8): 523-534;
- Januari 2017: Understanding bat SARS-like coronaviruses for the preparation of future coronavirus outbreak- Implications for coronavirus vaccine development, Human Vaccines and Immunotherapeutics, 2017 Jan; 13(1): 186-189.

- November 2017: Na 15 jaar onderzoek is de genenpoel van SARS-CoV's uit de regio-Yunnan compleet in kaart gebracht. De ORF8a- en ORF8b-proteinen van SARSr-CoV van de vleermuis is gelijk aan die van SARS-CoV's die op mensen overdraagbaar zijn. De onderzoekers waarschuwen voor de dreiging van een 'spillover' die een ziekte zoals SARS (2003) zal veroorzaken. Daarom wordt benadrukt dat surveillance noodzakelijk is. Ook moet het menselijk gedrag worden aangepast om het risico op infectie met een volgende SARS-CoV te voorkomen. Zie "Discovery of a rich gene pool of bat SARS-related coronaviruses provides new insights into the origin of SARS coronavirus", PLoS Pathogens, 2017 Nov; 13(11): e1006698);
- Maart 2019: onderzoekers waarschuwen dat livestock markets, waar diverse wilde dieren ter plekke worden geslacht, het risico op een uitbraak vergroten in hotspot China: "Bat Coronaviruses in China", MDPI Viruses, 2019 Mar; 11(3):210;
- 08 januari 2020: 'New virus identified als likely cause of mystery illness in China: The legacy of SARS has haunted the race to understand a respiratory infection that has affected 60 people, Nature news;
- 10 januari 2020: genoom SARS-CoV-2 gepubliceerd in de database van GenBank (code: MN908947), op 12 januari 2020 was MN908947.1 beschikbaar via GenBank, te bereiken via NCBI;
-  20 januari 2020: State Key Laboratory of Respiratory Diseases in Guangzhou meldt aan Nature mens-tot-mens-transmissie van 2019-nCoV. Het virus is nauw verwant aan SARS-CoV-1 (2003). De berichtgeving is gepubliceerd op 21 januari 2020, 'Stop the Wuhan Virus, Nature Edt., online 21 januari 2020;
- 27 januari 2020: transmissiegraad hoog geschat en reproductiegetal R tussen 1.4-2.5 geschat;
- 28 januari 2020: waarschuwing van D. Heymann (London School of Hygiene and Tropical Medicine) om acht te slaan op aërogene transmissie van 2019-nCoV;
- 30 januari 2020: WHO verklaart 2019-nCoV tot 'global emergency';
- 11 februari 2020: de ICTV verklaart 2019-nCoV officieel tot SARS-CoV-2. De overeenkomst met SARS-CoV-1 (2003) wordt officieel bevestigd, waarmee duidelijk is dat het niet om een geheel nieuw virus gaat;
- 2 maart 2020: de WHO benadrukt dat containment moet worden nagestreefd: testen, isoleren en traceren zijn de maatregelen die moeten worden getroffen om indamming mogelijk te maken.

2. Beleidsstrategieën
- Februari & maart 2020: géén negatief reisadvies of restricties opgelegd betreffende reizen van en naar 'hoog risico-gebieden'. Geen quarantaine of verplichte isolatie van reizigers afkomstig uit brandhaarden. Geen isolatie van reizigers afkomstig van 'repatriëringsvluchten'. Carnaval zonder beperkingen toegestaan;
- Advies om géén mondmaskers te dragen in openbare ruimten.

 

 3. Scenario 'Groepsimmuniteit'
- Op 16 maart 2020 is nog géén 0,01% van de populatie (17.000.000) dubbelpositief getest op SARS-CoV-2. Om minimaal 60% dekking te krijgen, dienen 10.200.000 mensen te worden geïnfecteerd om tegenwicht te bieden aan de op dat moment circa 0,01% geconstateerde infectiegevallen;
- Containment zonder nadere argumentatie terzijde geschoven. Het scenario 'virus maximaal tegenhouden' wordt voorgesteld als 'een lockdown waarbij alles op slot gaat en iedereen binnen moet blijven. Alle activiteiten moeten dan feitelijk een jaar of zelfs langer stilgelegd worden. In de periode na de lockdown, als iedereen weer naar buiten gaat, wordt het virus weer overgedragen en is de sluiting voor niets geweest.'(op 15 juni 2020 nog actueel op de pagina van het RIVM);
- Scenario 'Maximaal controleren', de gekozen beleidsstrategie, gaat uit van het bewust uitsmeren van de ziekte over een langere periode. Het is de bedoeling om het virus te verspreiden onder groepen die het minste risico zouden lopen. Dit scenario noemt twee wetenschappelijk niet-gefundeerde aannames als 'voordelen':
Voordeel 1: De meeste mensen krijgen alleen lichte klachten van SARS-CoV-2 en herstellen zelf van het virus;
Voordeel 3: Mensen kunnen immuun worden om risicogroepen te beschermen.

Het beoordelen van het SARS-CoV-2-beleid

Een landelijk beleid voor het dragen van mondkapjes is vereist om transmissie van SARS-CoV-2 tegen te gaan

Teleurstellend dat een internationaal gerenommeerd academisch ziekenhuis geen adequaat beleid voert
Bezoekers worden achter elkaar in de rij gezet om van een leerling te horen dat ze door mogen lopen naar de poliklinieken. Er geldt geen afstandsregel voor de rij patiënten en bezoekers. Op de overige afdelingen kunnen de liften worden gebruikt zonder dat er een leerling op de gang staat om de mensen in de rij te ordenen. Op de grond liggen pijlen die naar elkaar wijzen. Wie de pijlen volgt komt onderweg pijlen tegen die de bezoeker weer terugsturen. Hier en daar zijn er met ducttape banken en tafels omcirkeld. Het personeel loopt zonder mondmaskers kletsend door de krappe gangen, tegen de stroom bezoekers en patiënten in. Nergens op de gangen of in andere publieke ruimten is handdesinfectie aanwezig. De liftknopjes moeten worden ingedrukt, behalve dan bij één van de poli's, waar een leerling het knopje aan de buitenkant van de lift moet bewaken. Bezoekers en patiënten begrijpen deze verwarrende en soms bizarre maatregelen niet- en dat is logisch.

Ik vind het teleurstellend dat de medische faculteit en het daaraan verbonden academische ziekenhuis inadequate maatregelen heeft getroffen en dat de noodzaak van het dragen van mondmaskers niet wordt onderkend. De academie verschuilt zich achter de algemene beleidsregels van het RIVM en laat de belangrijkste maatregel in de aanpak van deze pandemie onbenut. Wat hebben pijlen en afzetlinten (die kennelijk een richting aan moeten geven) voor nut, als het personeel zonder mondkapjes druk babbelend in alle richtingen loopt, zonder afstand te houden tot bezoekers en patiënten? Hoe zou het opstellen van patiënten in een rij bij kunnen dragen aan de reductie van SARS-CoV-2 infecties, als de mensen in de rij op korte afstand en zonder mondmasker in elkaars ademspoor (trail) staan?

De maatregelen zijn niet alleen tegenstrijdig, maar ook ineffectief om zowel aërogene als directe druppeltransmissie en transmissie via fomieten tegen te gaan. Patiënten, bezoekers, studenten en personeel kunnen het academisch ziekenhuis en de faculteit inlopen zonder mondmaskers. Andere patiënten worden in gevaar gebracht, aangezien óók presymptomatische SARS-CoV-2 geïnfecteerden onbeschermd rond kunnen lopen.

Een landelijk mondmaskerbeleid dat inhoudt dat mensen in publieke (gesloten) ruimten minimaal FFP1 of een chirurgisch mondmasker moeten dragen, zorgt ervoor dat ziekenhuisbezoeken veilig kunnen worden afgelegd. Mondkapjes hadden vanaf het begin van de pandemie verplicht moeten worden, dan hadden noodzakelijke ziekenhuisbezoeken niet geannuleerd hoeven worden. Ook voor andere sectoren geldt: voer een mondmaskerbeleid. Geen enkele maatregel is immers effectief, wanneer transmissie niet bij de bron wordt aangepakt. Waar is het vanaf het begin misgegaan? Eenvoudige en effectieve maatregelen zijn als 'vijandige, vrijheidsberovende' maatregelen voorgesteld, in plaats van als maatregelen om de pandemie zo snel mogelijk aan te pakken en vrijheid te geven.

Het voeren van een landelijk mondmaskerbeleid kan verspreiding van het virus tegengaan
De Universiteit van Cambridge heeft op 10 juni 2020 een onderzoek gepubliceerd, waarin wordt geconstateerd dat het reproductiegetal van het virus onder R1 kan worden gebracht door iedereen in publieke ruimten mondmaskers te laten dragen. In de studie wordt bediscussieerd dat overheden en de WHO op grond van het gebrek aan experimentele studies ten onrechte de conclusie trekken, dat mondmaskers niet zouden werken in het tegengaan van verspreiding. Zelfs als tijdens een influenza-epidemie slechts 80% van de bevolking mondkapjes zou dragen, kan de epidemie worden geëlimineerd. De kans van slagen van het beleid is afhankelijk van de allocatie van middelen door de overheid en van educatie van de bevolking om de noodzaak van mondmaskers door te laten dringen.

In de studie wordt de aërogene transmissie van SARS-CoV-2 onderkend als één van de voornaamste transmissieroutes: SARS-CoV-2 is gelijk aan andere respiratoire virussen, omdat aërogene transmissie plaatsvindt door inhalatie van ademhalingsdeeltjes, die zich in slecht geventileerde ruimten opeenstapelen tot een mist (Mathematical models for assessing the role of airflow on the risk of airborne infection in hospital wards, Journal of the Royal Society Interface, 7 oktober 2009; zie ook COVID-19: Face masks and human-to-human transmission, ISIRV, 29 maart 2020.

Wat de studie van Cambridge onderstreept, is dat alle maatregelen als aanvullend moeten worden gezien: ventilatietechnieken voor het reduceren van virale deeltjes in publieke ruimten, mondmaskers, handdesinfectie én afstand dienen bij te dragen aan de reductie van de verspreiding = reproductiegetal R zo dicht mogelijk bij de 0 te brengen. Adequate ventilatie is géén vervanging van het mondmasker, 2-3 meter afstand is ook geen alternatief voor ventilatie en mondmaskers. Het dragen van een mondmasker heeft niet slechts tot doel om aërogene transmissie te reduceren, maar ook om transmissie via directe druppels en fomieten te beperken. Ademhalings- en hoestdruppels landen immers niet op oppervlakken waarmee iedereen in aanraking kan komen.

Een vroege lockdown in combinatie met een algemeen mondmaskerbeleid in publieke ruimten is het meest effectief in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie
De berekeningen in deze studie worden in een breder perspectief geplaatst: het scenario dat uitgaat van een lockdown mét een beleid dat mondkapjes in publieke ruimten verplicht stelt, is na heropening van het publieke leven het meest effectief in het beperken van een tweede of derde golf. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de tijd tot een volgende golf 120 dagen bedraagt. Om het virus effectief te kunnen bestrijden, moet reeds aan het begin een lockdown worden gevoerd en moet 100% van de bevolking mondmaskers dragen. Bevestigd wordt dat testen en contactonderzoek een essentiële rol hebben in de aanpak van de SARS-CoV-2-pandemie (A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with 'lock-down' in managing the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Royal Society A, Mathematical, Physical and Engineering Sciences, 10 juni 2020).

Ik zeg het nog één keer: onderken aërogene transmissie van SARS-CoV-2 en stem het beleid daarop af (+ adviezen)

Microscopisch kleine druppels die via luchtstromen worden vervoerd
Geen enkele transmissieroute van SARS-CoV-2 moet worden uitgesloten. Besmetting met het coronavirus kan plaatsvinden via fomieten (vaste deeltjes op oppervlakken), directe druppels en aërosolen. Een aërosol is een vast deeltje dat zich vermengt met gas en zich in een 'turbulente gaswolk' door de ruimte verplaatst. Luchtstromen kunnen zo uitgeademde deeltjes van het virus vervoeren. Aërosole transmissie verwijst naar een verspreiding van druppelkernen via ademhaling, spreken, zingen en het aërogenisering van vaste deeltjes (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, Volume 141, August 2020, 109781).

Snelheid/traagheid, druppelgrootte, zwaartekracht en evaporatie (de overgang van stoffen van een vloeibare fase naar gas) zijn bepalend voor de transmissieroute. Grote druppels verliezen het eerder van de zwaartekracht en dalen neer op oppervlakken, terwijl microscopisch kleine druppels evaporeren en met een gaswolk wel meer dan 8 meter afstand kunnen afleggen (Reducing transmission of SARS-CoV-2, AAAS Science, 27 mei 2020). Voor andere virussen dan het coronavirus, zoals Influenza A (griep), is de aërogene route verantwoordelijk voor 50% van de besmettingsgevallen (Aerosol transmission is an important mode of Influenza A virus spread, Nature communications 4, article number 1935 (2013); zie ook Aerosol transmission of Influenza Virus, NEJM, 13 juni 2012). De aërogene verspreiding van het griepvirus wordt door het RIVM wél erkend (High infectivity and pathogenicity of Influenza A Virus via aerosol and droplet transmission, PFM Teunis, N Brienen & MEE Kretzschmar, RIVM, 19 januari 2011).

Waarom is de erkenning van aërogene transmissie zo belangrijk? Dat heeft ermee te maken dat deze  besmettingsroute van invloed is op de ernst van de ziekte die wordt veroorzaakt door coronavirus SARS-CoV-2. Aërosolen zijn klein genoeg om direct de longblaasjes te bereiken (alveoli). De besmetting kan hierdoor ernstiger uitpakken, omdat het virus niet gedetecteerd wordt en het lichaam faalt om op tijd een immuunreactie op gang te brengen (Particle size and pathogenicity in the respiratory tract, Virulence, 4 (8) (2013)).

Het mondkapjesdebakel
In 2008 heeft het Ministerie van VWS een onderzoek laten uitvoeren waaruit blijkt dat zowel professionele mondmaskers als mondmaskers van eigen makelij effectief zijn in het tegengaan van infecties met respiratoire virussen (Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the population, Public Library of Science (PLOS One), 2008; 3(7): e2618). Op dit moment (updatedatum: 13 juni 2020) heeft Nederland nog géén beleid ten aanzien van het dragen van mondmaskers in gesloten publieke ruimten. Het RIVM wijst het verplichten van minimaal FFP1 of chirurgische mondkapjes van de hand met het argument dat mondmaskers niet beschermen, maar een vals gevoel van veiligheid bieden. Dat is niet alleen opmerkelijk omdat het onderzoek uit 2008 het tegendeel bewijst; het argument getuigt ook van een eenzijdige visie.

Het dragen van mondmaskers van de classificaties KN95, N95, FFP2 en FFP3 beoogt zowel de drager als anderen te beschermen. Het filter dient aërosolen en directe druppels te weren en beschermt anderen tegen expiratie van aërosolen door de drager. Chirurgische mondkapjes, dunne papieren maskers met een drielaagse structuur, dienen anderen te beschermen tegen expiratie, spraak- en hoestdruppels van de drager. Als iedereen minstens chirurgische mondmaskers draagt, dan wordt het transmissierisico daarmee gereduceerd. Dus: niet alle mondmaskers zijn geschikt om de drager te beschermen, maar bescherming voor iedereen wordt wél bereikt als ook iedereen minstens een chirurgisch maskers draagt.

De organisatie van openbaar vervoer in Nederland, Rover, heeft de verplichting van mondmaskers bepleit. Het is wederom opmerkelijk dat het RIVM heeft gesteld het verplichten van mondmaskers niet aan te bevelen, omdat mondkapjes géén vervanging zou moeten zijn van de 1,5 meter-afstandsregel. Deze voorstelling van zaken is ook te eenzijdig. Het is wetenschappelijk gezien namelijk niet een alternatieve kwestie ("Óf mondmaskers, óf afstand houden): iedere maatregel dient de overige maatregelen aan te vullen, met dien verstande dat afstand houden in géén geval veilig is om aërogene transmissie tegen te gaan. Het natuurkundig verantwoorde minimum is het dragen van mondmaskers én het toepassen van adequate ventilatietechnieken (HEPA-filters en géén recirculatie van verbruikte lucht); een minimale afstand die ligt tussen de 2-3 meter beschermt tegen druppeltransmissie.

Iedere besmettingsroute vraagt om gepaste maatregelen, daarom is 'discriminatie' van transmissieroutes zinloos
De meeste overheidsinstanties ontkennen de aërogene transmissieroute van het coronavirus. Het virus zou zich volgens overheden voornamelijk via directe, grote druppels en via het aanraken van druppels en poepdeeltjes op oppervlakken ('fomieten') verspreiden. Directe druppelinfectie is mogelijk, daarom zouden mensen minimaal 3 meter afstand moeten houden en zijn schermen nodig om bijvoorbeeld zorgverleners en supermarktmedewerkers tegen druppelinfectie te beschermen. Om te voorkomen dat mensen besmet raken via geïnfecteerde oppervlakken, is desinfectie (met meer dan 60% alcohol of water en zeep) nodig om de 'vettige envelop' van het virus te verwijderen.

Deze maatregelen zijn niet geschikt om aërogene transmissie te voorkomen en beperken. Ten eerste laten aërosolen zich niet tegenhouden door een '1,5 meter afstand'-regel, omdat luchtstromen de aërosolen verder vervoeren dan 1,5 meter (Recognition of aerosol transmission of infectious agents: A commentary, BMC Infectious Diseases, 19 (1) (2019)); ten tweede stapelen aërosolen zich op in gesloten ruimten, waardoor de lucht in een kamer verzadigd kan raken met virale deeltjes. Om deze besmettingsroutes een halt toe te roepen, is nodig dat mondmaskers worden gedragen om de uitstoot van aërosolen te voorkomen én dat de geschikte ventilatietechnieken worden gebruikt om de opeenstapeling van virusdeeltjes in een gesloten ruimte te bestrijden.

Presymptomatische verspreiding van het coronavirus
In de eerste dagen van de infectie met SARS-CoV-2 is de virale lading hoog in de nasopharynx, gelegen achterin de neusholte. Het virus kan worden verspreid via de pharynx vóórdat een besmette persoon symptomen heeft. Van hoesten en niezen is meestal (nog) geen sprake, tenzij een andere infectie of allergie aanwezig is. In een recente studie werden aërosolen met het virus en besmette oppervlakken aangetroffen in de kamer van een persoon bij wie op dag 5 de hoogste lading van het virus in de nasopharynx werd gemeten. Op dag 9 werd een lage lading van het virus in de nasopharynx gemeten; op dat moment werden géén virale aërosolen en besmette oppervlakken meer aangetroffen (Detection of air and surface contamination by SARS-CoV-2 in hospital rooms of infected patients, Nature communications, 29 mei 2020). De meting van virusbevattende aërosolen in de lucht kwam niet door aërosolengenererende medische procedures en de onderzochte persoon maakte géén gebruik van een neuscanule voor zuurstofvoorziening.

Eerder werden al gevallen gemeld van asymptomatische en presymptomatische verspreiding van het virus (Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection, Lancet Infectious Diseases, 20 (2020); Transmission of 2019-nCoV infection from an Asymptomatic Contact in Germany, NEJM 2019-20 (2020).

Simpelweg komt het bij de beperking van de aërogene verspreiding van SARS-CoV-2 aan op het volgende: de verzadiging van de lucht in binnenruimten moet worden aangepakt en het virus moet zoveel mogelijk uit de lucht worden verwijderd. Dat kan door dilutie en het opvoeren van de air flow rate. De air flow rate zorgt enerzijds voor verdunning van de concentratie aërosolen en anderzijds voor het verwijderen van gecontamineerde lucht. De Open Air Factor (OAF) houdt in dat natuurlijke luchtstromen en UV invloed hebben op het destabiliseren van virussen en andere microben. Natuurlijke luchtstromen verhogen de air flow rate. De concentratie kan door natuurlijke ventilatie worden verdund en de lucht wordt sneller afgevoerd. Als alleen mechanische ventilatie mogelijk is, moet de aanvoer van natuurlijke lucht worden ingesteld en/of moeten er filters worden aangebracht om virusdeeltjes uit de lucht te halen. Ik geef de volgende handleiding, waarbij alle transmissieroutes in overweging zijn genomen.

Advies: maatregelen die moeten worden getroffen om verspreiding op ieder transmissieniveau te beperken
- Om verspreiding via fomieten te voorkomen en beperken: desinfecteer oppervlakken met een emulsie met minimaal 60% alcohol/ethanol, minimaal 0,5% waterstofperoxide of 0,1% natriumhypochloriet. Veeg de desinfectiemiddelen niet direct weg, maar geef het middel tussen de 30 en 60 seconden de tijd om in te werken. Sommige desinfectiemiddelen vermelden de werktijd op het etiket, volg deze instructie op;
- Een thermodesinfector kan helpen om door medische behandelingen gegenereerde aërosolen te bestrijden. Onderdruk voorkomt de uitstoot van aërosolen;
- Natuurlijke ventilatie helpt om de hoeveelheid virale deeltjes te verdunnen en de "air flow rate" om het virus uit te lucht te verwijderen, is hoog bij natuurlijke ventilatie. Het openen van ramen en deuren voor kruisventilatie is daarom aanbevolen, maar: plaats geen personen of obstakels in de luchtstroom. Deze kunnen juist geïnfecteerd en gecontamineerd raken door virale deeltjes in de luchtstroom;
- Ventilatie moet altijd van schoon naar minder schoon worden ingesteld (ASHRAE, Filtration/Disinfection);
- Recirculatie wordt afgeraden. Sluit het filter voor recirculatie af. Als een systeem voor recirculatie de enige mogelijkheid is, zorg dan voor 100% aanvoer van outdoor air (COVID-19 Employer Information for Office Buildings, Centers for Disease Control and Prevention, 27 mei 2020);
- HVAC (Heating, Ventilation and Airconditioning Systems) worden in verband gebracht met besmetting met virussen, waaronder SARS-CoV, MERS-CoV en SARS-CoV-2 (Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 transmission, Medical Hypotheses, August 2020). Dat heeft te maken met het verkeerde gebruik van filters en met lekkages. Voorkomen moet worden dat afvoerlucht in de aanvoerlucht lekt;
- Installeer HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air), aangevuld met een portable HEPA;
- Mechanische luchtfilters moeten minimaal 14 MERV (Minimum Efficiency Reporting Value) zijn om aërosolen kleiner dan 0.3 μm te filteren. HEPA filters zijn nog beter dan Mechanische luchtfilters met een maximumfilterkwaliteit van 16 MERV);
- Overweeg desinfectie met UVGI/UVC (REHVA COVID-19 guidance document, 3 april 2020);
- De ventilatiesystemen moeten minimaal 2 uur op hoge snelheid draaien voordat de eerste werknemers een gebouw betreden;
- De beste manier om transmissie te beperken is het verplichten van mondmaskers. Chirurgische, papieren mondmaskers beperken de uitstoot van aërosolen door personen, N95-maskers beschermen zowel de drager van het maskers als anderen;
- De afstand tussen twee werknemers moet minimaal 2 tot 3 meter bedragen;
- Als een ruimte bezet is geweest door anderen, laat deze ruimte dan minimaal 15 minuten met open ramen of mechanische ventilatie luchten voordat anderen de ruimte betreden;
- Op de wc's moet de ventilatie ('exhaust ventilation') 24/7 draaien, waarbij onderdruk moet worden toegepast om besmetting via poepdeeltjes te voorkomen;
- Voorkom dat de aanvoer van lucht wordt verminderd, schakel de demand-control ventilatie (DCV) uit en ventileer ook op tijden waarop het gebouw niet bemand is.

Een nieuwe preprint met richtlijnen voor de preventie van aërogene transmissie van SARS-CoV-2 is gepubliceerd op MedRxiv. Let op: deze preprint moet nog een peerreview ondergaan. Evenwel bevat de preprint algemene kennis die conform de richtlijnen van REHVA, ASHRAE en CDC zijn (voor Nederland: TNO).

Tot slot: onderzoeksvragen
Om meer duidelijkheid over aërogene transmissie van en airborne infectie met SARS-CoV-2 te krijgen én om de rol van ventilatie in de verspreiding van dit coronavirus in beeld te brengen, moeten op dit moment nog enkele onderzoeksvragen beantwoord worden. Ten eerste moet worden onderzocht of humane orgaancellen (gemodificeerd in een testmodel) geïnfecteerd kunnen worden met SARS-CoV-2 via de aërogene transmissieroute. Daarbij moet worden vastgesteld wat de gemiddelde virale lading is in aërosolen die door een nagebootste 'geïnfecteerde persoon' worden uitgestoten door ademen, hoesten en niezen. Een drempelwaarde bepalen is complex, omdat de aanval van cellen door pathogenen willekeurig lijken te geschieden en direct na de initiële infecie replicatie plaatsvindt. In een onderzoeksopzet kan daarmee rekening worden gehouden door een 'threshold dose' en 'tolerance dose'-test toe te passen (Review and comparison between the Wells-Riley and dose-response approaches to risk assessment of infectious respiratory diseases, Indoor Air, Vol. 20 Issue 1, Februari 2020). Daarom ga ik in onderstaande vragenschema uit van een drempelwaarde.

Ten tweede moet via historisch-epidemiologisch onderzoek in beeld worden gebracht welke ventilatiesystemen of welke wijze van natuurlijke ventilatie van toepassing was/waren op het moment dat een spreading event plaatsvond (een gebeurtenis waarbij meerdere mensen besmet zijn geraakt). In kaart moet worden gebracht of een HVAC werd gebruikt, hoe deze is geïnstalleerd, welke activiteiten de aanwezige mensen hadden en hoe lang de bijeenkomst duurde, waar de personen waren gepositioneerd en of er eventueel HEPA-filters zijn geïnstalleerd.

Ideale testcases 
In de afgelopen week heb ik met TNO en WUR (de Technische Universiteit van Wageningen) gecorrespondeerd en het voorstel voorgelegd om levensmiddelen te testen op de aanwezigheid van 'viable' (best te vertalen als 'levensvatbaar', hoewel een virus niet letterlijk 'leeft') SARS-CoV-2-deeltjes. Ik heb uitgelegd dat het mij ook nuttig lijkt om een studie uit te voeren naar de aanwezigheid van SARS-CoV-2 binnen bedrijven, direct in het eerste uur nadat deze gesloten worden vanwege een uitbraak onder personeelsleden. Ik heb daar geen reactie op gekregen. Het antwoord tot nu toe luidt dat de kans klein is dat voedingsmiddelen besmet raken met SARS-CoV-2, maar dat alles afhangt van de hygiëne van de personen die het voedsel moeten behandelen. Dat was nu juist mijn punt.